Abstract
Existem muito poucos casos relatados de regressão de uma hérnia de disco cervical grande sem qualquer intervenção – a chamada regressão espontânea, demonstrada por RM. Relatamos um caso raro e interessante de RM que demonstrou regressão quase completa de uma grande hérnia de disco intervertebral cervical, sem qualquer tratamento cirúrgico.
1. Introdução
Regressão espontânea da hérnia discal intervertebral é mais comum na região lombar e muito rara na região torácica, e embora relativamente rara na região cervical, está sendo cada vez mais relatada na literatura. Na maioria dos casos, a hérnia discal está associada à radiculopatia. A mielopatia está presente em alguns dos casos com grande hérnia discal cervical comprimindo o cordão. Apresentamos um caso raro de RM demonstrando regressão significativa de uma grande hérnia discal cervical sem nenhum tratamento cirúrgico apresentando dor cervical e radiculopatia direita.
2. Material do Caso
Um homem de 29 anos de idade foi encaminhado ao departamento de radiologia de nossa instituição para radiografias e, em seguida, para a RM da coluna cervical. Queixou-se de dor cervical grave associada a formigamento e dormência na extremidade superior direita. Ele não apresentava histórico de trauma. A sua avaliação neurológica estava dentro dos limites da normalidade. As radiografias simples da coluna cervical não revelaram nenhuma anormalidade significativa. No entanto, a RM revelou uma grande extrusão de disco posterior (hérnia) ao nível intervertebral C5-C6, no local paracentral direito. O disco extrudido foi visto como comprometendo o recesso lateral direito e recuando a medula cervical e a raiz C6 direita de saída. Os outros espaços do disco intervertebral em vista, eram normais (Figuras 1(a), 1(b), 1(c), e 1(d)). Ele foi recomendado para uma discectomia anterior pelo médico responsável pelo tratamento. O paciente, entretanto, não estava disposto a se submeter à cirurgia. O tratamento sintomático foi dado na forma de anti-inflamatórios, analgésicos e um relaxante muscular por quase um mês e foi aconselhado a usar um colar cervical. O paciente também recebeu várias sessões de fisioterapia. Dentro de três a quatro meses de tratamento sintomático, o paciente relatou melhora significativa nos seus sintomas. A RM de acompanhamento feita cinco meses após a primeira revelou regressão significativa da extrusão do disco C5-C6 (Figuras 2(a), 2(b), 2(c), e 2(d)).
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Sagital T2-ponderada (a), sagital T1 (b), axial T2* (c) e axial T2 (d) As imagens de RM mostram uma grande extrusão de disco posterior migratório craniano e caudal (hérnia) no nível C5-C6 (setas), excêntrico para o lado direito e impingindo sobre o espaço subaracnoideo, o cordão cervical e a raiz nervosa C6 direita.
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>Sagittal T2-ponderada (a), sagital em T1 (b), axial T2* (c) e axial T2 (d) As imagens de RM mostram regressão da extrusão do disco grande ao nível de C5-C6. Apenas uma protrusão de disco pequeno e osteófitos vertebrais marginais são agora vistos neste nível (setas).
3. Discussão
Regressão da hérnia de disco lombar sem qualquer tratamento cirúrgico é bem conhecida e muitos casos são relatados na literatura . A regressão da hérnia discal cervical é ocasionalmente relatada e a regressão da hérnia discal torácica raramente é relatada na literatura . A maioria dos casos relatados de regressão da hérnia discal cervical foi diagnosticada por tomografia computadorizada e aproximadamente 47 casos foram diagnosticados apenas por RM .
Dor cervical associada à radiculopatia devido à indentação das raízes do nervo cervical é uma apresentação comum em casos de hérnia discal cervical. Estes casos também podem se apresentar com mielopatia devido à compressão da medula cervical. Estudos de imagem clínica retratam muito bem a presença, localização e gravidade da hérnia discal intervertebral. A intervenção cirúrgica é o tratamento de escolha nos casos de hérnias discais cervicais maiores descritas na RM e naqueles associados com radiculopatia ou mielopatia ou ambos. A morbidade e mortalidade são relativamente menores neste procedimento cirúrgico e a cirurgia poderia resultar em melhorias clínicas mais completas e rápidas. O achado de regressão espontânea da hérnia discal cervical, entretanto, sugere que muitos desses discos cervicais hérnia podem ser tratados sem qualquer intervenção cirúrgica . Poucos autores sugeriram que a localização, nível e tipo de hérnia de disco intervertebral na região cervical determinam sua probabilidade de regredir ou resolver espontaneamente. As hérnias discais cervicais migratórias craniocaudais e colocadas lateralmente (em vistas axiais) são mais propensas a regredir ou resolver, como no nosso caso . Também, casos com hérnia tipo póstero-central em vistas axiais e aqueles em níveis intervertebrais mais rostrais têm maior probabilidade de regredir ou resolver após o tratamento conservador .
Ruptura do anel fibroso resulta em hérnia discal e hematoma. O processo de desidratação do disco e reabsorção do hematoma após a ruptura anular contribui para a redução do tamanho ou regressão da hérnia de disco, como visto nas imagens de RM. A autólise e a perda da capacidade hidrofílica das cadeias proteoglicanas dos fragmentos de discos hérnias causaram regressão dos discos hérnias em coelhos. Alguns autores sugerem que o sistema imunológico monta uma reação contra a hérnia discal considerando-a como um corpo estranho, causando alterações inflamatórias, formação de novos vasos e fagocitose, consequentemente levando à regressão da hérnia discal .
4. Conclusão
Regressão espontânea de grandes hérnias discais cervicais é um fenômeno bem-vindo que provavelmente todos os pacientes que sofrem sonharão em experimentar. Entretanto, do ponto de vista clínico, o alto risco potencial de deterioração neurológica deve ser ponderado antes de se considerar a opção de tratamento conservador. Estudos maiores podem ajudar a estabelecer critérios firmes baseados na RM na seleção de pacientes para o tratamento conservador da hérnia de disco cervical. Uma abordagem de espera e observação pode ser considerada. Um estudo de tratamento sintomático por um período inicial de cerca de 8 semanas pode ser dado a pacientes com hérnia discal cervical, que não requerem tratamento cirúrgico agudo, e se for observada melhora, pode ser continuado. Se não houver melhora dos sintomas durante esse período, a cirurgia pode ser realizada.
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses, financeiros ou não.