Abstract
Det finns mycket få rapporterade fall av regression av ett stort cervikalt diskbråck utan något ingrepp – den så kallade spontana regressionen, som demonstreras med hjälp av MRT. Vi rapporterar ett sällsynt och intressant fall där MRI visade nästan fullständig regression av en stor cervikal intervertebral diskbråckshärva, utan någon kirurgisk behandling.
1. Introduktion
Spontan regression av intervertebral diskbråck är vanligare i ländryggen och mycket sällsynt i bröstregionen, och även om det är relativt sällsynt i halsregionen, rapporteras det allt oftare i litteraturen . I de flesta fall är diskbråcket förknippat med radikulopati. Myelopati förekommer i vissa fall med stora cervikala diskbråck som komprimerar navelsträngen. Vi presenterar ett sällsynt fall av MRT-demonstration av signifikant regression av ett stort cervikalt diskbråck utan kirurgisk behandling som presenteras med nacksmärta och höger radikulopati.
2. Fallmaterial
En 29-årig man remitterades till radiologiavdelningen på vår institution för röntgenbilder och därefter MRT av halsryggen. Han klagade över svår nacksmärta i samband med stickningar och domningar i höger övre extremitet. Han uppgav ingen historia av trauma. Hans neurologiska bedömning var inom normala gränser. Röntgenbilderna av halsryggen visade inga betydande avvikelser. MRT visade dock en stor posteriort diskextrusion (herniation) på C5-C6 intervertebral nivå i höger paracentralt läge. Den utskjutande disken såg ut att äventyra den högra laterala fördjupningen och att den tryckte in i den cervikala ryggmärgen och den utgående högra C6- roten. De övriga diskutrymmena var normala (figurerna 1 a, 1 b, 1 c och 1 d). Den behandlande läkaren rekommenderade en främre diskektomi. Patienten var dock inte villig att genomgå en operation. Symtomatisk behandling gavs i form av antiinflammatoriska läkemedel, smärtstillande medel och ett muskelavslappnande medel i nästan en månad och rekommenderades att bära en cervikal krage. Patienten fick också flera sessioner av sjukgymnastik. Inom tre till fyra månader av symtomatisk behandling rapporterade patienten en betydande förbättring av sina symtom. Den uppföljande MRT som gjordes fem månader efter den första visade en betydande regression av C5-C6 diskextrusionen (figurerna 2 a, 2 b, 2 c och 2 d)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Sagittal T2-viktad (a), sagittal T1-viktad (b), axial T2* (c) och axial T2-viktad (d) MRI-bilder visar en stor kranialt och kaudalt migrerande bakre diskextrusion (herniation) på C5-C6-nivå (pilar), excentrisk till höger sida och som påverkar subarachnoidalrummet, halsmärgen och den högra C6-nerveroten.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Sagittal T2-viktad (a), sagittal T1-viktad (b), axial T2* (c) och axial T2-viktad (d) MRI-bilder visar att det stora diskutskottet på C5-C6-nivå har minskat. Endast en liten diskprotrusion och marginella vertebrala osteofyter ses nu på denna nivå (pilar).
3. Diskussion
Regression av lumbalt diskbråck utan någon kirurgisk behandling är välkänt och många fall finns rapporterade i litteraturen . Regression av cervikal diskbråck rapporteras ibland och regression av thorakal diskbråck rapporteras sällan i litteraturen . De flesta av de rapporterade fallen av regression av cervikal diskbråck diagnostiserades med hjälp av datortomografi och endast cirka 47 fall diagnostiserades med hjälp av MRT .
Nackens smärta i samband med radikulopati på grund av intryckning av de cervikala nervrötterna är en vanlig presentation i fall av cervikal diskbråck. Dessa fall kan också uppvisa myelopati på grund av kompression av den cervikala ryggmärgen. Kliniska bildundersökningar visar mycket väl förekomst, läge och svårighetsgrad av diskbråck. Kirurgiskt ingrepp är den bästa behandlingen vid större diskbråck på MRT och vid större diskbråck i samband med radikulopati, myelopati eller båda. Morbiditet och mortalitet är relativt sett mindre vid detta kirurgiska ingrepp och kirurgi kan leda till mer fullständiga och snabbare kliniska förbättringar. Att man funnit en spontan regression av cervikal diskbråck tyder dock på att många av dessa cervikala diskbråck kan hanteras utan något kirurgiskt ingrepp . Få författare har föreslagit att läge, nivå och typ av intervertebral diskbråck i cervikalregionen avgör sannolikheten för att det ska regrediera eller lösa sig spontant. Det är mer sannolikt att cervikala diskbråck som migrerar kraniokaudialt och är placerade lateralt (på axiella bilder) kommer att regrediera eller lösa sig, precis som i vårt fall . Det är också mer sannolikt att fall med posterocentral typ av herniation på axiella bilder och fall på mer rostrala intervertebrala nivåer regredierar eller löser sig efter konservativ behandling .
Ruptur av annulus fibrosus resulterar i diskbråck och hematom. Processen med diskdehydrering och resorption av hematom efter ringbrottet bidrar till att diskbråckets storlek minskar eller regredierar, vilket syns på MRT-bilder . Autolys och förlust av hydrofil kapacitet hos proteoglykankedjorna i fragmenten av diskbråck har visat sig orsaka regression av diskbråck hos kaniner . Vissa författare menar att immunförsvaret reagerar mot diskbråcksmaterialet och betraktar det som en främmande kropp, vilket leder till inflammatoriska förändringar, nybildning av blodkärl och fagocytos, vilket följaktligen leder till att diskbråcket går tillbaka.
4. Slutsats
Spontan regression av stora diskbråck är ett välkommet fenomen som troligen alla drabbade patienter drömmer om att få uppleva. Ur klinisk synvinkel bör dock den höga potentiella risken för neurologisk försämring vägas in innan man överväger alternativet konservativ behandling. Större studier kan bidra till att fastställa fasta MRT-baserade kriterier för att välja ut patienter för konservativ behandling av cervikala diskbråck. En avvaktande strategi kan övervägas. Patienter med cervikal diskbråck som inte kräver akut kirurgisk behandling kan få en första försöksperiod på cirka 8 veckor med symtomatisk behandling, och om en förbättring observeras kan behandlingen fortsätta. Om det inte sker någon förbättring av symtomen under denna period kan kirurgi genomföras.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter, ekonomiska eller andra.