Tabel 1
| Methanol | Elektrolytter og blod Gas | Osmolalitet | Syrer |
|---|---|---|---|
| Serum > 10 mg/dL | (Metabolisk acidose, kompenserende respiratorisk alkalose) pH < 7.35 Bicarbonat < 8 mmol/L | Høj > 300 mOsm/kg | Lactat normalt < 3 mmol/L |
| Urin > 20 mg/dL | pCO2 nedsat Forhøjet aniongab > 20 mmol/L, især senere | Osmolal Gap > 20 mOsm/kg, især tidligt | Format > 5 mmol/L |
Er der nogen faktorer, der kan påvirke laboratorieresultaterne? Tager din patient især nogen medicin – håndkøbsmedicin eller urtemedicin – der kan påvirke laboratorieresultaterne?
Methanol er almindeligt tilgængeligt og har mange legitime anvendelser som opløsningsmiddel, rengøringsmiddel og frostvæske, og der kan være forvirring om, hvorvidt methanol, ethylenglycol eller en anden glycol er til stede i produktet. Da køb af methanol er afgiftsfrit, bruges det af alkoholikere som ethanolsubstitut og kan være til stede i høje koncentrationer i ulovligt destilleret spiritus. Methanol tilsættes til ethanol, der ikke er til drikkevarer, for at gøre det uegnet til at drikke. Når der er tale om social ethanolbrug, kan man forvente flere ofre.
Osmolalitet bør måles ved frysepunktsdepression (metoder til dampdugpunktstryk er ikke pålidelige med flygtige osmolytter). Enhver lille osmolyt som f.eks. ethanol, isopropanol, acetone, ethylen- eller propylenglycol vil bidrage til en forhøjet osmolalforskel. Af disse er det dog kun methanol og ethylenglycol, der giver et forhøjet aniongab. Til beregning af den osmolale kløft kræves en samtidig måling af serumnatrium, glukose og blodurinstofnitrogen (BUN).
Der er to grunde til, at samtidig indtagelse af ethanol er vigtig for diagnosen og udviklingen af methanolforgiftning. For det første, da det forhindrer dannelsen af toksiske metabolitter ved hæmning af alkoholdehydrogenase, mindskes symptomdebut (og muligheden for at påvise aniongab eller formiat). For det andet forvirrer ethanols bidrag til den osmolale kløft diagnosen og forsinker muligvis behandlingen. Når patienten har en betydelig ethanolbelastning sammen med en markant metabolisk acidose, bør sandsynligheden for methanolforgiftning alvorligt genovervejes; overvej propylenglycol, da dets metabolisme til laktat skrider frem i tilstedeværelse af ethanol.
På grund af toksicitetens art hænger serummethanol ikke sammen med tilstandens alvorlighed. Det er ikke toksisk på næsten alle niveauer, så længe dets metabolisme er blokeret.
Methanol påvirker ikke i nævneværdig grad hurtige point of care- eller enzymatiske analyser for ethanol eller åndedrætsethanoltests.
Hvilke laboratorieresultater er absolut bekræftende?
Methanol er relativt stabilt i blod, men der bør anvendes fluoridoxalatkonserveringsmiddel, hvis ethanolbestemmelse også er påkrævet.
Methanolanalyse ved gaskromatografi er guldstandarden til fastlæggelse af diagnosen methanolforgiftning. Desuden kan denne test normalt påvise og kvantificere ethanol, acetone og isopropanol. Der kan tilbydes en række hjemmebryggede opløsningsmiddel-screeninger, og det er vigtigt at sikre sig præcis, hvilke forbindelser der indgår, da diagnosen ellers kan blive overset.
Blodets methanolkoncentration korrelerer ikke med forgiftningens sværhedsgrad, selv om tidspunktet for indtagelsen er kendt, da graden af acidose er den vigtigste faktor for udfaldet. Når diagnosen er stillet og behandlingen iværksat, er det ikke nyttigt at gentage serummethanolbestemmelserne, medmindre forgiftningen ikke forsvinder inden for den forventede tid. Hvis patienten kommer sent, er det måske ikke muligt at påvise tilstedeværelsen af methanol. I denne situation, eller hvis methanolprøver ikke er tilgængelige, betragtes påvisning af formiat i serum som diagnostisk. Der findes enzymatiske test ved hjælp af formatdehydrogenase, men disse er ikke ofte tilgængelige (koncentrationerne varierer fra 5 til 35 mmol/L).
I mangel af methanol- eller formatanalyser er diagnosen og behandlingen overvejende baseret på anamnese, syre-base-status og udelukkelse af andre metaboliske årsager.
Hvilke test skal jeg anmode om for at bekræfte min kliniske Dx? Hvilke opfølgende tests kan desuden være nyttige?
Urin graviditetstest bør udføres hos kvinder i passende alder.
Der bør anmodes om en urinscreening for narkotika, hvis der er mistanke om, at andre stoffer er involveret. Dette kan være et sæt enkle immunoassays for rekreative stoffer, som kan udføres som en Point of Care-test eller en laboratoriebaseret test. Laboratorieprøver omfatter ofte acetaminophen og salicylat. Dette afgør, om det kliniske billede skyldes methanol alene eller er forvirret af samindtagelse af beroligende hypnotiske midler, såsom benzodiazepiner, barbiturater eller opioider, og kan give en indikation af andre toksiner, der kan bidrage til den metaboliske acidose.
Urinalyse
Men selv om fravær af calciumoxalatkrystaller favoriserer diagnosen forgiftning med methanol snarere end med ethylenglycol, bør det ikke bruges som bekræftelse. Undertiden er der af producenten tilsat en fluorescerende markør til et produkt, og denne kan påvises i urinen ved hjælp af en ultraviolet (UV) lampe. Denne test er udsat for falske positive resultater, og fraværet af fluorescens udelukker ikke et betydeligt indtag.
Kalcium og kreatinin
Selv om disse kan bestilles til rutinemæssig behandling, leder fravær af hypokalcæmi og fravær af nyresvigt diagnosen i retning af methanol og væk fra ethylenglycolforgiftning.
Osmolal gap
Til beregning af osmolal gap er en samtidig måling af serumnatrium, glukose og blodurinstofnitrogen (BUN) påkrævet. Når tilstedeværelsen af ethanol er blevet udelukket, kan disse oplysninger anvendes til forsigtigt at beregne den omtrentlige mængde methanol, der er til stede ved det observerede gap, på følgende måde:
Beregnet osmolalitet mOsm/kg = 2 = +
Osmolal gap = Målt osmolalitet – Beregnet osmolalitet, som normalt er <10 mosm/kg
Serummethanol (mg/dL) = (10 – osmolal gap ) x 3.2
Husk at måle og indregne eventuel indtaget ethanol. Når ethanolkoncentrationen er kendt, kan den del af osmolgabet, der tilskrives methanol, anvendes til at beregne methanolkoncentrationen:
Serummethanol mg/dL = 3,2
Lagrede prøver kan miste methanol ved fordampning, og methanol kan komme ind i prøverne under opbevaring i køleskabe, der indeholder methanolholdige standardopløsninger. Prøver til screening med opløsningsmidler anmodes ofte om at komme i specifikke beholdere med særlige håndteringsbetingelser, men bør altid udtages med minimalt luftrum for at undgå tab under transport.
Metabolisme
Methanol i sig selv er relativt godartet. Mindre end 10 % af dosis udskilles i uændret form. Levermetabolismen øger dets toksicitet betydeligt, men dette kan effektivt blokeres enten med ethanol (ca. 100 mg/dL i serum) eller fortrinsvis med 4-methylpyrazol (Fomepizol), da dette ikke kompromitterer patientens mentale status. Det første metaboliske trin er den enzymatiske omdannelse af alkoholdehydrogenase (ADH) til formaldehyd med efterfølgende omdannelse til formiat af aldehyddehydrogenase (ALDH). Begge disse reaktioner genererer syre (H+), udtømmer nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD) og forskyder cellen i retning af anerob respiration, hvilket begunstiger hypoglykæmi og en mælkesyreacidose.
Myresyre hæmmer mitokondriecytochrom a3 og kompromitterer oxidativ fosforylering og mitokondriernes levedygtighed. Da der ikke findes nogen effektiv mekanisme til transport af formiat ud af øjet, opstår der synsforringelse. Med stigende acidose bliver formiat også tilbageholdt i hjernen med lignende metaboliske konsekvenser. På samme måde nedsættes den renale udskillelse af folat ved acidose på grund af konkurrence i den tubulære transport. Fuldstændig genoprettelse af pH-balancen med bicarbonatinfusion er den vigtigste forudsætning for metabolisk genopretning. Afgiftning af format til CO2 og vand er afhængig af kroppens folatpulje, som er hastighedsbegrænsende. Formiat udtømmer også glutathion, hvilket resulterer i yderligere oxidativ skade. Folinsyre (leucovorin) eller folinsyre indgives for at katalysere dette sidste trin.
Forventet kinetik
Peak methanolkoncentrationer i blodet forekommer ca. 30-90 minutter efter indtagelse. Eliminationen er af nul-orden med ca. halvdelen af kapaciteten for ethanol (~8 mg/dL/time). Halveringstiden for formaldehyd er hurtig (1-2 min), men halveringstiden for formiat er meget længere. Efter 4-methylpyrazol nærmer methanolmetabolismen sig første orden med en halveringstid på 20-80 timer.
Er der nogen faktorer, der kan påvirke laboratorieresultaterne? Tager din patient især nogen medicin – håndkøbsmedicin eller urter – der kan påvirke laboratorieresultaterne?
Hvis diagnosen er baseret på den osmolale kløft, kan tilstedeværelsen af andre osmolytter forvirre diagnosen. En række intravenøse lægemidler er opløst i propylenglycol, som kan ophobes i plasmaet med tiden. Bidraget til det osmolale gap kan forudsiges ud fra propylenglykolens molekylvægt (mOsm/kg = propylenglykol mg/dL/7,6). Hæmodialyse anvendes undertiden ved alvorlig methanolforgiftning, ikke kun for at fjerne methanol, men også for at akkumulere metaboliske syrer og erstatte nyrefunktionen. Hvis patienten får ethanolinfusion, fjernes dette også under dialysen, og enten skal dosis fordobles, eller der skal tilsættes ethanol til dialysevæsken for at forhindre methanolmetabolisme. Der er behov for omhyggelig ethanolovervågning.
Kritisk syge patienter kan have forhøjede osmolale huller. Kategorisk udelukkelse af methanolforgiftning på grundlag af et osmolgab på mindre end 10 mOsm’kg er uberettiget, ligesom det er uberettiget at antage, at en lille forhøjelse af osmolgabet hos en patient med lav sandsynlighed for prætest skyldes methanol. Osmolalgab på over 25 mOsm/kg skyldes kun få andre stoffer, og et stort, uforklarligt gab er et formodet bevis på nyligt indtag af giftig alkohol i de relevante kliniske omgivelser. Efterfølgende prøver er nødvendige for at foretage den specifikke identifikation eller indsnævre mulighederne.
Laktatprøver påvirkes ikke af tilstedeværelsen af format.
Store mængder hippurinsyre i urinen kan producere krystaller, som kan forveksles med calciumoxalat og dermed vildlede diagnosen væk fra methanolforgiftning og hen imod ethylenglycol.