Indledning

Forsøg inden for mekanisk cirkulation har resulteret i forbedringer i både overlevelse og livskvalitet for et stigende antal patienter med avanceret hjertesvigt.1 På trods af dette er kardiogent shock stadig en tilstand med høj dødelighed. Hurtig identifikation og genoplivning af patienterne har en markant indflydelse på forbedring af resultaterne.2,3 Veno-arteriel ekstrakorporal membranoxygenering (VA-ECMO) er en etableret strategi til kardiopulmonal støtte med stigende anvendelse hos patienter med kardiovaskulært kollaps. Denne modalitet kræver imidlertid et højere plejeniveau og er traditionelt set blevet underudnyttet. I denne ekspertanalyseartikel gennemgås indikationer, bivirkninger og håndteringsstrategier for VA-ECMO.

I modsætning til veno-venøs ECMO, hvor det primære fokus er gasudveksling, giver VA-ECMO mulighed for at dræne blod fra en central vene og returnere det til det arterielle system. Dette giver mulighed for både respiratorisk og cirkulatorisk støtte.3 Frem for alt giver hurtig erkendelse af klinisk forværring, patologi og iværksættelse af VA-ECMO hos egnede kandidater den største chance for overlevelse.4

Indsættelse af VA-ECMO er et højrisikoindgreb. På trods af de stigende indikationer og succes med hjerteunderstøttelse bør der altid tages nøje hensyn, før der iværksættes et ECMO-kredsløb. Der findes kontraindikationer for VA-ECMO ved hjertesvigt, og de omfatter følgende: uoprettelig hjertefunktion, patienter, der ikke er kandidater til transplantation eller varig mekanisk støtte, kronisk organdysfunktion (emfysem, cirrose, nyresvigt), langvarig kardiopulmonal genoplivning (CPR) uden tilstrækkelig vævsperfusion, og patienter med compliancebegrænsninger (økonomiske, kognitive, psykiatriske og sociale begrænsninger). Lægerne bør overveje patientens prognose, co-morbiditeter og afvænningsstrategier, inden de påtager sig at støtte en patient på VA-ECMO. Retningslinjer og anbefalinger for brug og vedligeholdelse er sparsomme. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) er imidlertid et internationalt konsortium, der fokuserer på alle former for ECMO, herunder offentliggjorte retningslinjer for VA-ECMO ved hjertesvigt5 .

Indikationer for VA-ECMO

Den klassiske indikation for VA-ECMO er kardiogent shock, defineret ved nedsat kardialt output og myokardisk kontraktilitet, hvilket resulterer i vævshypoperfusion.3 Dette kan enten skyldes en akut hændelse, såsom et stort myokardieinfarkt (MI), eller forværring af en kronisk iskæmisk eller kardiomyopatisk proces. Selv om der ikke findes randomiserede data, tyder ikke-randomiserede undersøgelser på, at brugen af VA-ECMO ved akut MI kompliceret af kardiogent shock forbedrer overlevelsen på hospitalet og reducerer 30-dages mortaliteten, når den anvendes i forbindelse med revaskularisering.6,7

Kardiogent shock kan også opstå som følge af en ikke-iskæmisk proces. De mest almindelige ikke-iskæmiske ætiologier omfatter fulminant myokarditis og sepsis-associeret kardiomyopati. Patienter med fulminant myokarditis, der overbrygges til bedring med VA-ECMO, kan have samme resultater som myokarditis-patienter uden chok.8 Data for VA-ECMO ved blandet kardiogent og septisk chok er mindre robuste, selv om der kan være en rolle at spille hos patienter, for hvem fordelene ved avanceret hjertestøtte opvejer risikoen for blødning og trombose.9 Endelig kan VA-ECMO også med succes anvendes i postkardiotomisk shock, når det med succes er blevet anvendt hos patienter, der ikke umiddelbart kan afvænnes fra kardiopulmonal bypass.

Med forbedrede resultater er indikationerne også blevet udvidet. For nylig er patienter med pulmonal hypertension og lungeemboli med højre hjertesvigt også dukket op som kandidater til VA-ECMO. Hos disse patienter kan VA-ECMO anvendes som en bro til mere definitiv behandling, f.eks. trombektomi, især når der opstår akut dekompensation.

Hjælp til HLR ved hjælp af VA-ECMO, kendt som ekstrakorporal HLR (E-CPR), er endnu en anden anvendelse af VA-ECMO til at hjælpe med at genoprette cirkulationen under hjertestop, når den anvendes sammen med algoritmiske livredningsstrategier. Data viser forbedret overlevelse på hospitalet og overlevelse uden større neurologisk svækkelse i op til to år, når VA-ECMO anvendes sammen med HLR hos højt udvalgte patienter.10,11

Ud over chok har VA-ECMO en voksende rolle ved hjertesvigt i klasse IV/stadie D. I lighed med anvendelsen ved chok efter kardiotomi er VA-ECMO også blevet anvendt med succes hos patienter efter hjertetransplantation med primær dysfunktion af transplantatet og myokardieafstødning med hæmodynamisk ustabilitet. I disse tilfælde har det vist sig, at tidlig iværksættelse af VA-ECMO giver et mere gunstigt patientresultat.12 Mens dødeligheden for patienter med primær transplantatdysfunktion er høj, kan patienter, der støttes tidligt af VA-ECMO, og som overlever efter den første hændelse, have sammenlignelige overlevelsesrater med transplantatmodtagere uden primær transplantatdysfunktion.13

Endelig er VA-ECMO også blevet anvendt med succes som en bro til implantation af venstre ventrikelassistenten (LVAD) eller hjertetransplantation hos patienter med terminal hjertesvigt. Det kan også anvendes som en bro til en beslutning hos en hurtigt dekompenserende patient, hvor prognosen kan være usikker.15,16 Brugen af VA-ECMO udvides til postoperativ behandling af LVAD-patienter, især hos patienter med kritisk højre hjertesvigt. Her kan brugen af VA-ECMO give mulighed for hjertestøtte, mens højre ventrikel tilpasser sig hæmodynamiske ændringer efter LVAD-implantation.17

Bivirkelige hændelser

Som diskuteret er den største forudsigelse af resultaterne for VA-ECMO hurtig anerkendelse og iværksættelse af denne teknologi. Udnyttelse af VA-ECMO skal dog nøje afvejes mod mulige komplikationer. De mest almindelige uønskede hændelser omfatter blødning og trombose. Antikoagulation er en hjørnesten i behandlingen af VA-ECMO for at forhindre kredsløbstrombose. Selv om der ikke findes nogen standardmål for antikoagulation, er en foreslået aktiveret delvis tromboplastintid (aPTT) på 60-80 sekunder sædvanlig for at forhindre kredsløbstrombose. Hos patienter, hvor risikoen for blødning kan være højere, kan der anvendes et aPTT-mål på 40-60 sekunder. For patienter med lavere antikoagulationsmål bør flowet gennem kredsløbet maksimeres for at reducere risikoen for trombose.

Bidragende til blødnings- og trombotiske risici er de hæmatologiske konsekvenser af at opretholde et ECMO-kredsløb, herunder hæmolyse, erhvervet von Willebrand-faktormangel og trombocytopeni. Disse, sammen med en øget risiko for dissemineret intravaskulær koagulation og heparininduceret trombocytopeni (med eller uden trombose), bidrager alle til byrden af hæmatologiske komplikationer for patienter, der vedligeholdes på ECMO. På grund af den høje tilbøjelighed til trombedannelse er viden om potentielle intra-atriale kommunikationssteder, såsom atriale septumdefekter eller en patent foramen ovale, vigtig for justering af antikoagulation for at mindske risikoen for slagtilfælde og minimere konsekvenserne af tromboembolisme.

Efter blødning og trombose er infektion fortsat den mest betydningsfulde komplikation i forbindelse med brugen af VA-ECMO. Sterile teknikker og kontrolleret implantation (operationsstue, hjertekateterisationssuite) lover større succes i forhold til emergent iværksættelse. Længerevarende brug af VA-ECMO fører også til en større risiko for infektion. Dette formodes at skyldes en længere varighed af katetre til indlæggelse; desuden har patienter, der kræver langvarig støtte med VA-ECMO, også en tendens til at lide af kritisk sygdom og multiorgan dysfunktion, hvilket giver dem en større risiko for infektion18 . Fortsat antibiotikaprofylakse efter påbegyndelse af VA-ECMO (med et intravenøst 1. generations cephalosporin) er fortsat en mulighed for at forebygge infektioner relateret til kateterstedet, men dets nytte med hensyn til forebyggelse af systemiske infektioner er fortsat kontroversiel.

Limb ischæmi er også en kendt komplikation ved VA-ECMO. Kanylestørrelse og placering i forhold til patientens vaskulatur spiller en stor rolle i denne forbindelse. Ud over lemiskæmi kan der også forekomme kompartmentsyndrom, der resulterer i muskelnekrose, acidose og amputation af underekstremiteter. Brugen af et reperfusionskateter til perfusion distalt i forhold til ECMO-kanalernes indgangssted øger sandsynligheden for bevarelse af lemmer.19 Dette kan ske enten via et kirurgisk end-to-side-transplantat fra ECMO-kredsløbet til den overfladiske arteria femoralis eller via en kateterbaseret indsættelse af en reperfusionskanal via retrograd indsættelse fra distale lemmekar.

Da tiden i et VA-ECMO-kredsløb øges, er der større sandsynlighed for, at der opstår en venstre ventrikeldispensation. VA-ECMO skaber en stor mængde afterload for venstre ventrikel (LV) at arbejde imod. Dette kan almindeligvis føre til LV-dispensation og efterfølgende til lungeødem. Der er blevet anvendt forskellige strategier til at hjælpe med LV-dekompression for patienter på ECMO. Disse kan omfatte intra-aortiske ballonpumper, kateterbaserede pumper, oprettelse af en atrial septostomi eller direkte dekompression af venstre ventrikel, hvoraf sidstnævnte kræver placering på operationsstuen og kan ses ved brug af VA-ECMO i postkardiotomisk chok. Hyppige ekkokardiogrammer, daglig røntgenfotografering af brystet og nøje overvågning af hæmodynamikken kan være med til at identificere LV-distention og forværring af lungeødem for at hjælpe med timingen af LV-dekompression.

Håndteringsstrategier

Der findes ingen randomiserede kontrollerede forsøg til rådighed for håndteringsstrategier vedrørende VA-ECMO. Der findes imidlertid håndteringsstrategier, som er accepteret i brugen af patienter, der har brug for denne behandling.2,5 Selv om initiering af VA-ECMO kan ske på ikke-tertiære behandlingssteder, anbefales det, at der, når det er muligt, finder drøftelser sted tidligt mellem kommunale udbydere og tertiære behandlingssteder, når patienter med truende kardiovaskulært kollaps identificeres. Hvis det er muligt, og baseret på hæmodynamisk stabilitet, foretrækkes tidlig overførsel af patienter til tertiære behandlingssteder, selv før der indledes VA-ECMO. Hvis det ikke er muligt, anbefales det stærkt at overføre til et højere behandlingssted tidligt efter implantationen med henblik på løbende håndtering og overgang til dekanalisering.

Den kontinuerlige tilstedeværelse ved sengen af en hjerteperfusionist til overvågning og håndtering af ECMO-kredsløbet anbefales stærkt, fordi lægeudøvere ikke konstant er ved sengen, og andre behandlere skal fokusere på opgaver i forbindelse med kritisk pleje. Således har tilstedeværelsen af en perfusionist til at fokusere på ECMO-baserede parametre, herunder antikoagulation, mål for gasudveksling, hjertets output og kredsløbstemperaturer, en dybtgående indvirkning på patientplejen med VA-ECMO.

Frigt efter påbegyndelse af VA-ECMO bør hjertets output målrettes mod at opretholde slutorganperfusionen. Ideelt set kan dette opnås udelukkende med VA-ECMO-kredsløbet ved at justere omdrejningerne pr. minut på kredsløbet for at maksimere perfusionen for at lette genopretningen fra kredsløbet. Undertiden kan det være nødvendigt at supplere med inotrope stoffer baseret på andre hæmodynamiske parametre (gennemsnitligt arterielt tryk, systemisk vaskulær modstand). Desuden vil størstedelen af patienterne på VA-ECMO blive intuberet og ventileret, især tidligt efter kanylering. Tilpasning af iltning og ventilation til ECMO kræver omhyggelig og hyppig analyse af hæmodynamik og arterielle blodgasser. Dette er hjørnestenen i den håndtering, som en bedside perfusionist kan føre tilsyn med i samarbejde med ECMO-lægen og ECMO-teamet.

Som tidligere nævnt er antikoagulation en hjørnesten og en potentiel faldgrube i ethvert ECMO-kredsløb. Selv om en aPTT i intervallet 60-80 er startmålet for antikoagulation, kan dette justeres, enten højere eller lavere, baseret på patienternes individualiserede behov og risikoprofil. Sammen med dette vil hæmolyse i forbindelse med ECMO-kredsløb med tiden forårsage anæmi, som kan berettige til transfusion af blodprodukter. Målene for transfusion, især af pakkede røde blodlegemer, skal afvejes i forhold til den samlede individualiserede behandlingsplan for den enkelte patient.

Hos en person, der eventuelt kan være transplantationskandidat, anbefales en fornuftig brug af transfusionsprodukter, således at allosensibilisering kan minimeres for at forbedre de posttransplantationsrelaterede resultater. Dette gælder især for blodpladetransfusioner. Rutinemæssige blodpladetransfusioner er fra pulje- eller multidonorkilder. Hver enhed af trombocytter fra flere donorer kan potentielt udsætte en patient på VA-ECMO for mange humane leukocytantigener, hvilket kan øge risikoen for allosensibilisering betydeligt. Hos patienter med stor sandsynlighed for at bevæge sig mod transplantation kan enkeltdonorblodplader overvejes for at minimere allosensibilisering, selv om muligheden for enkeltdonorblodplader er forbundet med en ekstra udgift og sjældenhed og bør forbeholdes specifikke tilfælde.

Som med enhver teknologi, der anvendes til kritisk syge patienter, er diskussioner i slutningen af livet vedrørende genoplivningsstatus, behandlingsmål og prognose af afgørende betydning. Daglige opdateringer og forudgående drøftelser med familiemedlemmer er afgørende, når man plejer en patient på VA-ECMO. En konsultation om palliativ pleje, hvis den er tilgængelig, bør iværksættes tidligt i processen, ideelt set endda før initiering af ECMO-kredsløbet.20

Konklusioner

VA-ECMO er en dokumenteret strategi til støtte for patienter med kardiovaskulært kollaps som en bro til genopretning eller mere definitive behandlinger. Indledning bør nøje overvejes hos udvalgte patienter. Tidlig overførsel og samstyring med tertiære behandlingssteder med erfaring i behandling af patienter med klasse IV/stadie D avanceret hjertesvigt er gavnlig. Styringsstrategier og mål skal overvåges nøje, når patienterne overgår til genopretning eller mere definitive behandlinger for at undgå komplikationer.

Tabel 1: Indikationer for venoarteriel ECMO

• Kardiogent shock: med eller uden MI
• Fulminant myokarditis
• Pulmonal hypertension og højre hjertesvigt
• Lungeemboli med hæmodynamisk kompromittering
• Hjertestop (assisteret CPR)
• Medicinering overdosis
• Non iskæmisk kardiomyopati, herunder sepsisinduceret kardiomyopati
• Bro til beslutning om transplantation eller VAD (LVAD/BiVAD)
• Support efter hjertekirurgi

Tabel 2: Almindelige komplikationer ved VA-ECMO (i procent)

• Trombose: 1-22%
• Blødning og koagulopati, herunder hæmolyse: 5-79%
• Lemmeriskæmi: 13-25%
• Infektion: 13-25%
• Infektion: 17-49%
• Infektion: 17-49%
• Neurologiske hændelser: 10-33%

TABEL 3: Mål for indledende behandling (tilpasset fra Lafc, et al)21

• Flow: 60-80 cc/kg/min
• FiO2: 100%
• SaO2: 100%
• SaO2: 100%
• MvO2: 100%
• MvO2: 60-75%
• SpO2: 60-75%
• SpO2: 95-100%
• pCO2: 95-100%
• pCO2: 35-45 mm Hg
• MAP: 35-45 mm Hg
• MAP: 60-90 mm Hg
• pH: 7,35-7,45
• Platelet count: større end 80.000
• Hematocrit: større end 28%

1. Gelijins AC, Moskowitz AJ, et al. Langtidsbrug af en venstre ventrikulær assist-enhed til hjertesvigt i slutstadiet. N Engl J Med 2001;345;345:1435-43.
2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus statement on the use of percutaneous mechanical circulatory support devices in cardiovascular care: endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J Am Coll Cardiol 2015;65:e1-20.
3. Abrams D, Combes A, Brodie D, et al. Ekstrakorporal membranoxygenering ved hjerte-lunge-sygdom hos voksne. J Am Coll Cardiol 2014;63:2769-78.
4. Takayama H, et al. Klinisk resultat af mekanisk cirkulationsstøtte til refraktært kardiogent shock i den nuværende æra. J Heart Lung Transplant 2013;32:106-11.
5. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Adult Cardiac Failure Supplement to the ELSO General Guideline (ELSO-websted). 2013. Tilgængelig på: https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/e76ef78eabcusersshyerdocumentselsoguidelinesforadultcardiacfailure1.3.pdf. Tilgået 6/2/2015.
6. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Tidlig revaskularisering ved akut myokardieinfarkt kompliceret af kardiogent shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.
7. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367;367:1287-96.
8. Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al. Gunstigt klinisk resultat hos patienter med kardiogent chok som følge af fulminant myokarditis, der understøttes af perkutan ekstrakorporal membranoxygenering. Eur Heart J 2005;26:2185-92.
9. Brechot N, et al. Venoarteriel ekstrakorporal membranoxygenering til støtte for refraktær kardiovaskulær dysfunktion under alvorligt bakterielt septisk chok. Crit Care Med 2013;41;41:1616-26.
10. Shin TG, et al. To års overlevelse og neurologisk udfald af patienter med hjertestop på hospitalet, der er blevet reddet med ekstrakorporal hjerte-lunge-genoplivning. Int J Cardiol 2013;168;168:3424-30.
11. Maekawa K, Tanno K, Hase M, Hase M, Mori K, Asai Y. Ekstrakorporal kardiopulmonal genoplivning til patienter med hjertestop uden for hospitalet af kardiologisk oprindelse: en propensity-matched undersøgelse og prædiktoranalyse. Crit Care Med 2013;41:1186-96.
12. D’Alessandro C, Golmard JL, Barreda E, et al. Prædiktive risikofaktorer for primær transplantationssvigt, der kræver midlertidig ekstrakorporal membranoxygeneringsstøtte efter hjerttransplantation hos voksne. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:962-9.
13. Marasco SF, Vale M, Vale M, Pellegrino V, et al. Ekstrakorporal membranoxygenering ved primær transplantationssvigt efter hjertetransplantation. Ann Thoracic Surg 2010;90:1541-6.
14. Kittleson MM, Patel JK, Moriguchi JD, et al. Hjertetransplanterede modtagere, der modtager ekstrakorporal membranoxygenering: resultater fra en enkeltcentreret erfaring. J Heart Lung Transplant 2011;30:1250-6.
15. Chung JC, Tsai PR, Chou NK, Chi NH, Wang SS, Ko WJ. Ekstrakorporal membranoxygenering som bro til hjertetransplantation af voksne. Clin Transplant 2010;24:375-80.
16. Barth E, Durand M, Heylbroeck C, et al. Ekstrakorporal livsunderstøttelse som en bro til hjerttransplantation med høj hastende behov. Clin Transplant 2012;26:484-8.
17. Takayama H, Naka Y, Kodali SK, et al. En ny tilgang til perkutan mekanisk støtte til højre ventrikel. Eur J Cardiothoracic Surg 2012;41:423-6.
18. Sun HY, Ko WJ, Tsai PR, et al. Infektioner, der opstår under brug af ekstrakorporal membranoxygenering hos voksne patienter. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1125-32.
19. Jackson KW, Timpa J, McIlwain RB, et al. Side-arm grafts til femoral ekstrakorporal membranoxygeneringskanulation. Ann Thorac Surg 2012;94:e111-2.
20. Meltzer EC, Ivascu NS, Acres CA, et al. Ekstrakorporal membranoxygenering hos voksne: en kort gennemgang og etiske overvejelser for ikke-specialiserede sundhedspersoner og hospitalister. J Hosp Med 2014;9;9:808-13.
21. Lafçı G, Budak AB, Yener AU, Yener AU, Cicek OF. Anvendelse af ekstrakorporal membranoxygenering hos voksne. Heart Lung Circ 2014;23:10-23.

Antikoagulationsbehandling, arytmier og klinisk EP, hjertekirurgi, medfødte hjertesygdomme og pædiatrisk kardiologi, diabetes og kardiometabolisk sygdom, hjertesvigt og kardiomyopatier, invasiv kardiovaskulær angiografi og intervention, pulmonal hypertension og venøs tromboemboli, implantabelt udstyr, SCD/ventrikulære arytmier, hjertekirurgi og arytmier, hjertekirurgi og hjertekirurgi og CHD og pædiatri, Karkirurgi og hjertesvigt, Medfødte hjertesygdomme, KOL og pædiatri og arytmier, KOL og pædiatri og interventioner, KOL og pædiatri og forebyggelse, KOL og pædiatri og kvalitetsforbedring, Akut hjertesvigt, hjertesvigt og kardiale biomarkører, hjertetransplantation, mekanisk kredsløbsunderstøttelse, pulmonal hypertension, interventioner og strukturel hjertesygdom, interventioner og vaskulær medicin

Søgord: Acidose, Amputation, Anæmi, Antibiotikaprofylakse, Arterielt tryk, Blodplader, Kardielkateterisation, Kardielydelse, Karkirurgiske indgreb, Kardiopulmonal bypass, Kardiopulmonal genoplivning, Kateterisation, Katetre, Indwelling, Cephalosporiner, Kognition, Kompartmentsyndromer, Kritisk pleje, Kritisk sygdom, Dissemineret intravaskulær koagulation, Embolisme, Emfysem, Erytrocytter, Ekstrakorporal membranoxygenering, Femoralarterie, Foramen Ovale, Patent, Gasser, Hjertestop, Hjertesvigt, Hjertesvigt, Hjertetransplantation, Hæmatokrit, Hæmolyse, Heparin, Hypertension, Pulmonal, Myocarditis, Palliativ pleje, Partiel tromboplastintid, Trombocytetal, Trombocyttal, Trombocyttransfusion, Primær transplantationsdysfunktion, Prognose, Lungeødem, Lungeemboli, Prognose, Nyreinsufficiens, Genoplivning, Chok, Kardiogent, Chok, Septisk, Slagtilfælde, Tertiær sundhedspleje, Trombektomi, Trombocytopeni, Tromboembolisme, Trombose, Transplantation, Vaskulær resistens, von Willebrand-faktor

< Tilbage til oversigter