DISCUSSION

I denne undersøgelse, der fokuserede på flere variationer af den anatomiske snusdåse i håndleddet, fandt vi overtallige seneafsnøringer i APL, fra 3 til 14 afsnøringer, i de ti eksemplarer af de øverste led, der blev dissekeret. Flere variationer af APL er almindelige;(1) der er tidligere rapporteret om fem,(3) seks(5) og ni(1) APL-seneafsnøringer. Mansur et al har foreslået, at disse overtallige sener er klinisk vigtige i forbindelse med rekonstruktiv kirurgi(1).(1) Mehta et al foreslog, at når der var overtallige sener til stede, ville en skade på en enkelt sene ikke forstyrre tommelfingerens normale funktion, da de ekstra sener ville supplere APL-senernes funktionsevne(2).(6) Ifølge Mansur et al. kan tilstedeværelsen af flere APL-sener have funktionel betydning for udviklingen af de Quervains stenoserende tenosynovitis.(1) De foreslog også, at flere sener i APL kan ændre kraftkomponenten og dermed ændre tommelfingerens mekanik.(1)

I denne aktuelle undersøgelse var indsættelsen af APL-senen slips i alle de øvre lemmer ved basen af den første metacarpal knogle, trapezium og fascia af opponens pollicis-musklen. Ud over de førnævnte indsætninger blev det konstateret, at seneskederne hos syv eksemplarer også var knyttet til APB’s kødfulde mave. Lignende fund er blevet rapporteret af Kocabiyik et al.(7) Ligeledes havde Mansur et al. også rapporteret APL-seneindsætninger på de laterale og anterolaterale sider af basen af den første metacarpal knogle, trapezium, opponens pollicis, APB og thenar fascia.(1)

I den tidlige udviklingsperiode er APL-senen opdelt i tre strimler, hvor den midterste strimmel er indsat i trapezium og den dorsale strimmel er fastgjort til den første metacarpal knogle. Den palmarstrimmel, som er forbundet med opponens pollicis, afbrydes, når der etableres nye forbindelser med APB. 8) Det er muligt, at sådanne vedvarende senemønstre kan føre til, at der senere i livet observeres flere sener. 6)

Vi fandt dobbelte sener af EPL i det tredje ekstensor-kompartment hos to eksemplarer. Nishijo et al. havde også rapporteret om dobbelte EPL-sener, der gik medial til APL og var indsat i det interphalangeale led.(9) Selv om en normal sene normalt er stærk, kan EPL rive op på grund af ekstra friktion, der pålægges den, f.eks. ved Colles-fraktur(10), som normalt behandles ved senetransferoperation.(11) Det er dog muligt, at hos personer, der har en ekstra sene, kan en revet sene faktisk kompenseres af den anden sene, hvorved tommelfingerens korrekte funktion opretholdes.

Det første extensor compartment indeholder normalt EPB- og APL-senerne i et enkelt kompartment. I to af eksemplarerne i vores undersøgelse var det første extensorkompartment opdelt af et septum i to separate tunneler i stedet for et enkelt kompartment. I en undersøgelse af Nayak et al. blev det ligeledes konstateret, at i 34,6 % af de øvre lemmer (n = 54) var EPB-senerne adskilt fra APL-senerne af et benfibret septum i det første ekstensor-kompartment.(12) Kulthanan og Chareonwat har foreslået, at tilstedeværelsen af flere kompartmenter i det første extensorkompartment kan have klinisk betydning, da det kan prædisponere for de Quervains syndrom.(2) Forfatterne rapporterede, at tilstedeværelsen af underkompartmenter var mere almindeligt forekommende hos patienter med de Quervains syndrom end i den normale befolkning (58 % vs. 37 %).(2) Septation i det første extensorkompartment kan også påvirke den ikkeoperative behandling af håndleddet, da septumet kan begrænse afgivelsen af et eventuelt injiceret steroid i disse kompartmenter.(13)

Sammenfattende kan det konkluderes, at der blev set flere variationer, herunder overtallige seneslip af APL, indsættelse af APL i APB, dobbelte EPL-sener og tilstedeværelsen af fibrøst septum i det første extensorkompartment, i det anatomiske snusekasseområde af de øvre lemmer, der blev dissekeret i vores undersøgelse. Eksistensen af flere sener og tilstedeværelsen af septum i kompartmentet kan være af klinisk betydning for behandlingen af de Quervains syndrom. Detaljeret viden om disse variationer vil ikke kun hjælpe interventionel radiologi (f.eks. hjælpe radiologer med at diagnosticere seneruptur), men også ortopædkirurgi (f.eks. under rekonstruktiv senekirurgi).