DISCUSSION
Degenerationsprocessen af leiomyom begynder normalt, når leiomyomet vokser så stort, at de nærliggende blodkar ikke længere kan forsyne det med ilt og næringsstoffer. Degeneration af leiomyomet resulterer i et varierende og ofte heterogent udseende med minimal eller uregelmæssig forstærkning. Degeneration kategoriseres som hyalin, cystisk, rød eller kalkagtig. Den mest almindelige type degeneration er hyalin; den udgør ca. 60 % af alle degenerationer og giver et lavt SI på T2WI uden kontrastforstærkning.9,10 Cystisk degeneration forekommer hos ca. 4 % af leiomyomerne og opstår typisk efter hyalin degeneration.10
Rød degeneration er et hæmoragisk infarkt af det uterine leiomyom, hvilket er en velkendt komplikation, især under graviditet. Rød degeneration forekommer i 8 % af tumorer, der komplicerer graviditet, selv om prævalensen er ca. 3 % af alle uterin leiomyomerne.11 Vores data viste, at ca. 42,9 % af patienterne havde været gravide i de foregående to år. Mekanismen for rød degeneration foreslås at begynde med venøs obstruktion i læsionens periferi, hvilket inducerer hæmorrhagisk infarkt og omfattende nekrose, der involverer hele læsionen.
Når leiomyomerne vokser, kan de vokse ud af deres blodforsyning, hvilket resulterer i degeneration, og degeneration forekommer således primært i store leiomyomer. Vores undersøgelse viste imidlertid, at størstedelen af de patienter, hos hvem der blev fundet degeneration, havde leiomyomer på mindre end 8 cm; den blev endda påvist i leiomyomer så små som 5,2 cm. En mulig forklaring synes at komme fra den udbredte brug af MRI, som giver mulighed for en tidlig og præcis diagnose af degenererede leiomyomer.
Smerter er det hyppigste tegn på degeneration af uterin leiomyom. Smerten er ofte alvorlig og lokaliseret til leiomyomets sted. Alvorlige smerter i forbindelse med leiomyomdegeneration varer ofte i to til fire uger. Ud over bækkensmerter kan degeneration forårsage lav feber og en midlertidig forhøjelse af antallet af hvide blodlegemer. I nogle tilfælde kan et degenererende leiomyom i livmoderen forårsage menorrhagi, hvilket også kan resultere i et fald i hæmoglobinniveauet. Symptomer hos patienter med degenererede leiomyomer i vores data var abdominale smerter, herunder akut indsættende smerter, menorrhagi og bulkrelaterede symptomer. Disse symptomer svarer til symptomerne på ikke-degenererede leiomyomer bortset fra akut indsættende abdominalsmerter, hvilket er usædvanligt. Et degenererende uterin leiomyom er ofte fejldiagnosticeret og bliver ofte forvekslet med subakut salpingo-oophoritis. Et pedunculeret subserosalt leiomyom kan undergå torsionsisk iskæmisk nekrose, som er forbundet med smerter, der ligner dem ved adnexal torsion.
Degenererende leiomyom har forskellige uspecifikke MRI-udtryk, der spænder fra medium til høj SI på T1WI til en heterogen, for det meste høj SI i degenerationsområdet på T2WI.9,12,13 Kawakami, et al.11 rapporterede, at rød degeneration af uterin leiomyom havde en hyperintensiv rand på T1WI og en hypointensiv rand på T2WI. Mikroskopisk undersøgelse afslørede talrige dilaterede tromboserede kar fyldt med røde blodlegemer i periferien, og disse røde blodlegemer i de tromboserede kar har rigelige niveauer af intracellulært methæmoglobin, som er kendt for at fremstå som et hyperintenst signal på T1WI og et hypointenst signal på T2WI.
Incidensen af degeneration af leiomyom hos patienter henvist til UFE i vores undersøgelse var 5,1 %, og størstedelen af dem havde gennemgået konservativ behandling. De fleste patienter blev oprindeligt anbefalet at gennemgå en operation efter konsultation med gynækologer, men disse patienter ønskede en minimalt invasiv operation for at bevare deres uteri. Hvile og sedation anbefales i de fleste tilfælde. Smerterne ved rød degeneration forsvinder normalt inden for ti dage, og der er kun behov for understøttende behandling i denne periode. Opfølgende ultralyd eller MRT’er i vores data viste spontane reduktioner i leiomyomets størrelse med samtidig forbedring af symptomerne. I mellemtiden kan det være nødvendigt med kirurgi hos nogle patienter med vedvarende smerter. En patient i vores undersøgelse valgte at gennemgå myomektomi på grund af alvorlige smerter, der ikke kunne kontrolleres med medicin, og som varede mere end en uge. Degenererede leiomyomer er kendt for deres kontraindikation for UFE på grund af den sandsynlige dårlige respons, da de allerede kan have gennemgået hæmoragisk nekrose. En patient i vores undersøgelse gennemgik imidlertid uterinarterieembolisering for blødning på grund af samtidig adenomyose. Patientens symptomer blev signifikant forbedret efter embolisering, men volumenet af det degenererede leiomyom viste lille ændring.
En begrænsning af den foreliggende undersøgelse var det relativt lille antal patienter; derfor og yderligere undersøgelser er nødvendige med større undersøgelsespopulationer.
Sammenfattende var incidensen af degeneration af leiomyom hos patienter henvist til UFE 5,1%. Patienterne præsenterede sig med variable kliniske symptomer med eller uden en graviditetshistorie. MR-billeddannelse viste en høj SI på T1WI og forskellige SI på T2WI uden kontrastforstærkning. Størstedelen af patienterne kan håndteres ved hjælp af konservative behandlinger; kirurgi eller livmoderarterieembolisering kan dog være påkrævet hos nogle patienter. En forståelse af incidensen og de billeddannende træk og kliniske karakteristika ved degeneration af leiomyom er afgørende, når man overvejer UFE.