DISCUSSION
Het degeneratieproces van leiomyomen begint gewoonlijk wanneer het leiomyoom zo groot wordt dat de nabijgelegen bloedvaten het niet langer van zuurstof en voedingsstoffen kunnen voorzien. Degeneratie van het leiomyoom resulteert in een variabel en vaak heterogeen uiterlijk, met minimale of onregelmatige ophoging. De degeneratie wordt gecategoriseerd als hyalien, cystisch, rood of calcificerend. Het meest voorkomende type degeneratie is hyalien; het maakt ongeveer 60% van alle degeneratie uit en geeft een lage SI op T2WI, zonder contrastversterking.9,10 Cystische degeneratie komt voor bij ongeveer 4% van de leiomyomen en treedt gewoonlijk op na hyalische degeneratie.10
Rode degeneratie is een hemorrhagisch infarct van het baarmoederleiomyoom, dat een bekende complicatie is, vooral tijdens de zwangerschap. Rode degeneratie komt voor bij 8% van de tumoren die een zwangerschap compliceren, hoewel de prevalentie ongeveer 3% is van alle uterus leiomyomen.11 Onze gegevens gaven aan dat ongeveer 42,9% van de patiënten zwanger was geweest in de voorgaande twee jaar. Het mechanisme van rode degeneratie wordt gesuggereerd te beginnen met veneuze obstructie aan de periferie van de laesie, die hemorragisch infarct en uitgebreide necrose induceert die de hele laesie omvat.
Als leiomyomen vergroten, kunnen ze hun bloedtoevoer ontgroeien, wat resulteert in degeneratie, zodat degeneratie voornamelijk optreedt in grote leiomyomen. Onze studie toonde echter aan dat de meerderheid van de patiënten bij wie degeneratie werd gevonden, leiomyomen van minder dan 8 cm groot hadden; het werd zelfs gedetecteerd in leiomyomen zo klein als 5,2 cm. Een mogelijke verklaring lijkt te liggen in het wijdverbreide gebruik van MRI, waarmee een vroege, nauwkeurige diagnose van gedegenereerde leiomyomen kan worden gesteld.
Pijn is het meest voorkomende teken van degeneratie van uterus leiomyoma. De pijn is vaak hevig en gelokaliseerd op de plaats van het leiomyoom. Ernstige pijn in verband met leiomyoma degeneratie duurt vaak twee tot vier weken. Naast bekkenpijn kan degeneratie ook lichte koorts en een tijdelijke verhoging van het aantal witte bloedcellen veroorzaken. In sommige gevallen kan een degenererend baarmoederliomyoom menorragie veroorzaken, wat ook kan resulteren in een daling van het hemoglobinegehalte. Symptomen van patiënten met gedegenereerde leiomyomen in onze gegevens waren buikpijn inclusief acuut begin van de pijn, menorragie, en bulk-gerelateerde symptomen. Deze symptomen zijn vergelijkbaar met die van niet gedegenereerde leiomyomen behalve acuut optredende buikpijn, wat ongebruikelijk is. Een degenererend baarmoederleiomyoom wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd, vaak wordt het verward met subacute salpingo-oophoritis. Een pedunculair subserosaal leiomyoom kan torsie-ischemische necrose ondergaan, die gepaard gaat met pijn vergelijkbaar met die van adnexale torsie.
Degenererende leiomyomen hebben verschillende niet-specifieke MRI-verschijningen, variërend van een gemiddeld tot hoog SI op T1WI tot een heterogeen, meestal hoog SI in het gebied van degeneratie op T2WI.9,12,13 Kawakami, et al.11 meldden dat rode degeneratie van uterus leiomyoma een hyperintense rand had op T1WI en een hypointense rand op T2WI. Microscopisch onderzoek onthulde talrijke verwijde trombosevaten gevuld met rode bloedcellen in de periferie en deze rode bloedcellen in de trombosevaten hebben overvloedige niveaus van intracellulaire methemoglobine, waarvan bekend is dat het verschijnt als een hyperintense signaal op T1WI en een hypointense signaal op T2WI.
De incidentie van degeneratie van leiomyoma bij patiënten die werden doorverwezen voor UFE in onze studie was 5,1%, waarbij de meerderheid van hen conservatieve behandeling had ondergaan. De meeste patiënten werd aanvankelijk een operatie aanbevolen na overleg met de gynaecoloog, maar deze patiënten wilden een minimaal invasieve operatie om hun uteri te behouden. Rust en sedatie worden in de meeste gevallen aanbevolen. De pijn van de rode degeneratie verdwijnt meestal binnen tien dagen en ondersteunende behandeling is alleen nodig voor deze periode. Follow-up echo’s of MRI’s in onze gegevens toonden spontane reducties in grootte van het leiomyoom met gelijktijdige verbetering van de symptomen. Intussen kan bij sommige patiënten met hardnekkige pijn een operatie nodig zijn. Eén patiënte in onze studie koos voor myomectomie vanwege ernstige pijn die niet onder controle was met medicatie en meer dan een week aanhield. Gedegenereerde leiomyomen staan bekend om hun contra-indicatie voor UFE vanwege de waarschijnlijke slechte respons, omdat ze al hemorragische necrose kunnen hebben doorgemaakt. Een patiënte in onze studie onderging echter een baarmoederslagader embolisatie voor een bloeding als gevolg van gelijktijdige adenomyose. De symptomen van de patiënt waren aanzienlijk verbeterd na embolisatie, maar het volume van het gedegenereerde leiomyoom vertoonde weinig verandering.
Een beperking van de huidige studie was het relatief kleine aantal patiënten; daarom en zijn verdere studies nodig met grotere studiepopulaties.
Samenvattend, de incidentie van degeneratie van leiomyoma bij patiënten die werden verwezen voor UFE was 5,1%. Patiënten presenteerden zich met wisselende klinische symptomen met of zonder een voorgeschiedenis van zwangerschap. MR-beeldvorming toonde een hoge SI op T1WI en verschillende SI’s op T2WI zonder contrastversterking. De meerderheid van de patiënten kan worden behandeld met conservatieve middelen, maar bij sommige patiënten kan chirurgie of embolisatie van de baarmoederslagader nodig zijn. Inzicht in de incidentie en beeldvormingskenmerken en klinische kenmerken van de degeneratie van leiomyomen is essentieel wanneer UFE wordt overwogen.