Diskussion

Die chirurgische Behandlung von verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen ermöglicht eine anatomische Reposition und stellt Form, Höhe und Ausrichtung wieder her. Sie zielt auch darauf ab, die subtalaren und kalkanokubischen Gelenke zu reponieren, um eine reduzierte Seitenwand und Peronealsehnen sowie eine Verringerung des talaren Deklinationswinkels zu erreichen. Die Patienten sollten in der Lage sein, normale Schuhe zu tragen, einen normalen Gang zu haben und über einen längeren Zeitraum schmerzfrei zu bleiben.9-12 Vor mehr als sechs Jahrzehnten hatten Palmer und Essex-Lopresti die Notwendigkeit einer Reposition dieser Frakturen betont, da über schlechte Ergebnisse bei unvollständiger Reposition berichtet wurde.13,14 Die Wiederherstellung des Subtalargelenks ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung, da nachgewiesen wurde, dass das Verhältnis des Bohler-Winkels zwischen der verletzten und der normalen Seite bei Patienten mit unbefriedigenden Ergebnissen geringer ist.15

Bei Patienten mit ausgedehnten Schäden an der hinteren Facette, bei denen aufgrund einer symptomatischen Arthrose möglicherweise eine subtalare Fusion erforderlich ist, kann durch eine primäre offene Reposition und interne Fixierung die Form und Biomechanik des Fersenbeins wiederhergestellt werden. Radnay et al. zeigten bessere funktionelle Ergebnisse und weniger Wundkomplikationen nach einer subtalaren Fusion nach offener Reposition und interner Fixierung im Vergleich zu einer Fusion bei Malunion nach nicht-operativer Behandlung.16 Die operative Behandlung stellt daher die Anatomie im Hinblick auf die Korrektur der Varusdeformität der Ferse, der seitlichen Wandausdehnung und der Kongruenz des subtalaren Gelenks wieder her. Selbst wenn bei einer kleinen Untergruppe von Patienten eine subtalare Fusion erforderlich wird, sind die Ergebnisse für diese Patienten besser als für diejenigen, bei denen eine größere Fersenbreite oder eine Varusdeformität der Ferse vorliegt. Wir sind der Meinung, dass dies allein schon ein starkes Argument für eine operative Behandlung in geeigneten Fällen ist.

In diesem Zusammenhang ist es erwähnenswert, dass nicht jeder, der diese intraartikulären Frakturen erleidet, zwangsläufig eine Arthrose entwickelt. Das Ausmaß der mechanischen Schädigung, die zu einer posttraumatischen Arthrose führt, hängt von der Intensität des Aufpralls ab.17 Ein Aufprall mit höherer Energie führt zu einer größeren lokalen Gewebeschädigung.18,19 Ebenso besteht bei Frakturen mit geringer Energie ein geringes oder gar kein Risiko, innerhalb von zwei Jahren eine Arthrose zu entwickeln.17 Posttraumatische Arthrose ist auch die Folge der Freisetzung von freien Radikalen aus Chondrozyten sowie von proinflammatorischen Zytokinen.18,20 Tierstudien haben gezeigt, dass diese durch genetische Faktoren gesteuert werden, die darüber entscheiden, welche Patienten Arthrose entwickeln und welche nicht.17,21

Das Auftreten von Weichteilkomplikationen, Wundinfektionen und anschließenden Revisionseingriffen wird als ein Grund dafür genannt, dass die operative Behandlung in Vergessenheit geraten ist.12,22-24 Obwohl die konservative Behandlung die mit der Operation verbundenen Risiken ausschließt, führt der Höhen- und Ausrichtungsverlust zu einer symptomatischen Malunion.25 Die seitliche Wandausdehnung verursacht eine Verbreiterung der Ferse und ein subfibuläres Impingement der Peronealsehnen. Weitere pathologische Befunde sind der Höhenverlust, der zu einer verminderten Dorsalflexion des Sprunggelenks führt, und die Verschiebung des Fersenbeinhöckers, die eine Varusfehlstellung des Rückfußes zur Folge hat.25-29

Wir halten uns seit über einem Jahrzehnt an das oben genannte Standardprotokoll. Unsere präoperative Planung beinhaltet die Festlegung eines klaren Ziels für die operative Fixierung, in der Regel die Wiederherstellung des hinteren Subtalargelenks, die Korrektur des Fersenvarus oder die Verringerung der lateralen Wandausweitung oder eine Kombination daraus.

In unserer Studienpopulation gab es nur eine Infektion und eine Reoperation wegen hervorstehender Metallarbeiten. Diese Zahlen sind im Vergleich zu den in der Literatur berichteten Ergebnissen recht niedrig.6 Die erhöhte Inzidenz von Weichteilkomplikationen bei Rauchern, Diabetikern und Patienten mit Neuropathie wurde in verschiedenen Studien eindeutig nachgewiesen.30-34 Unsere strengen Auswahlkriterien zum Ausschluss von Rauchern und Patienten mit Neuropathie oder Vaskulopathie spielten eine wichtige Rolle bei der Verringerung des Risikos solcher Komplikationen. Bei Bedenken hinsichtlich der Haut oder der Weichteile wurde der Patient unter strikter Anordnung von Hochlagerung und Eispackungen im Krankenhaus behalten.

Unsere niedrige Weichteilkomplikationsrate ist von besonderer Bedeutung, wenn man bedenkt, dass die britische Fersenfrakturstudie im Jahr 2014 eine Infektionsrate von 19 % und eine sekundäre Operation von 11 % meldete.6 Bei dieser Studie handelte es sich um eine pragmatische multizentrische randomisierte kontrollierte Studie. Sie kam zu dem Schluss, dass eine operative Behandlung bei diesen Verletzungen keinen Vorteil gegenüber einer nichtoperativen Behandlung bietet. Außerdem war das Risiko von Weichteilkomplikationen und Reoperationen zu hoch.

Der Hauptkritikpunkt an der Studie war die erhebliche Selektionsverzerrung.7 Von den 502 Patienten, die für eine Teilnahme in Frage kamen, gaben nur 30 % ihre Zustimmung zur Teilnahme. Mehr als die Hälfte (58 %) der Patienten bevorzugten je nach Art der Verletzung die eine oder die andere Behandlungsform. Insgesamt wurden nur 7,5 % der 2.006 Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Studie in den rekrutierenden Zentren vorstellten, in die Studie aufgenommen. Außerdem hatte die Studie nur eine Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren.6 Bei einer längeren Nachbeobachtung könnten sich Unterschiede zwischen der operativen und der nichtoperativen Gruppe ergeben. Es gibt Hinweise darauf, dass es bis zu zwei Jahre oder sogar noch länger dauern kann, bis die Symptome dieser Frakturen abklingen.23

Alle Fersenbeinfrakturen in unserer Serie wurden operiert und prä- und postoperativ in der Fuß- und Sprunggelenkstation und nicht von allgemeinen Unfallchirurgen versorgt. Der Erstautor betonte die Bedeutung der anatomischen Reposition des Subtalargelenks und der seitlichen Wandausdehnung sowie der Fixierung mit Niedrigprofilplatten. Der postoperative Verlauf wurde ebenfalls engmaschig überwacht und nach einer Woche auf frühe Anzeichen von Weichteilproblemen überprüft.

Da es sich um eine retrospektive Kohortenstudie handelte, fällt sie in Bezug auf den Evidenzgrad zurück. Unsere Weichteilkomplikationsrate von 1,3 % (1/80) und die frühe Reoperationsrate von 1,3 % (1/80) sind jedoch nicht zu vernachlässigen. Wir führen diese niedrigen Zahlen auf das strenge Protokoll zurück, das für die Gesamtversorgung von Patienten mit diesen Verletzungen befolgt wurde. Es ist zu beachten, dass die Patienten, die sich mit diesen Frakturen vorstellen, im Allgemeinen aus der jungen Arbeiterklasse stammen und die Ernährer ihrer Familien sind. Daher ist eine optimale Gesamtversorgung zur Gewährleistung einer frühzeitigen Rückkehr an den Arbeitsplatz unerlässlich.