Definition
Verfahren mit Trokaren
Beschreibung der Trokarverwendung
Beschreibung der Trokardesigns
Risiken
Morbiditäts- und Mortalitätsraten

Definition

Ein Trokar ist ein chirurgisches Instrument. Es handelt sich um einen Hohlzylinder, in den ein anderes Teil, der sogenannte Obturator, mit einem spitzen oder stumpfen Ende passt. Er wird verwendet, um verschiedene chirurgische Instrumente in ein Blutgefäß oder eine Körperhöhle einzuführen. Trokare waren ursprünglich dreiseitige, spitze Instrumente, werden aber heute in verschiedenen Ausführungen mit unterschiedlichen Schärfegraden hergestellt. Manchmal wird nur der obturatorische Teil als Trokar bezeichnet und das gesamte Gerät als Trokar und Kanüle.

Verfahren mit Trokaren

Trokare können zum Einführen chirurgischer Instrumente während einer Laparoskopie verwendet werden, einem Verfahren, das die Untersuchung der Bauchhöhle mit minimalen Schnitten an der Körperwand ermöglicht. Zu den laparoskopischen Verfahren, bei denen Trokare verwendet werden, gehören die Hysterektomie, die Endometrioseablation und die Salpingektomie. Trokare können helfen, eine intravenöse Kanüle (flexibler Schlauch) in ein Blutgefäß einzuführen, um die Verabreichung von Flüssigkeiten oder Medikamenten zu ermöglichen. Trokare können auch bei menschlichen Leichen während des Einbalsamierungsverfahrens verwendet werden, um bei der Ableitung von Körperflüssigkeiten in einem Prozess zu helfen, der als Aspiration bekannt ist.

Beschreibung der Trokarverwendung

Laparoskopie

Der erste Trokar, der bei einem laparoskopischen Eingriff verwendet wird, wird als Primärtrokar bezeichnet. Ein Primärtrokar wird in die Peritonealhöhle eingeführt, und der Obturatorteil wird herausgezogen. Das Einführen des Primärtrokars in die Peritonealhöhle erfordert genügend Kraft, um die Körperwand mit dem Obturator zu durchdringen und gleichzeitig eine Beschädigung der darunter liegenden Strukturen zu vermeiden. Um den Primärtrokar mit geführter Kraft, dem so genannten „kontrollierten Einstich“, ordnungsgemäß einzuführen, sind eine entsprechende Ausbildung und Erfahrung erforderlich. Die Kanüle verbleibt an der Einstichstelle und dient als Zugangsöffnung, durch die andere Instrumente eingeführt werden können. Durch die Kanüle kann ein Laparoskop (Kamera) oder ein anderes chirurgisches Instrument in die Körperhöhle eingeführt werden. Sobald das Laparoskop eingeführt ist, kann der Chirurg die inneren Strukturen des Körpers sehen. Das Einführen des Primärtrokars erfolgt jedoch in der Regel ohne Sicht auf die direkt darunter liegenden Strukturen. Daher wird das Einführen des Primärtrokars manchmal als „Blindstich“ bezeichnet. Die Gefahr einer Verletzung innerer Organe wird dadurch verringert, dass die Bauchhöhle vor dem Einführen des Trokars mit Kohlendioxidgas aufgeblasen wird, um die Körperwand von den Organen fernzuhalten. Für jeden Eingriff können mehrere Trokare verwendet werden. Für Laparoskopien sind in der Regel zwei bis fünf Trokare erforderlich. Das Einführen jedes Trokars birgt das Risiko einer lebensbedrohlichen Verletzung.

Einbalsamierung

Trokare werden bei der Einbalsamierung menschlicher Leichen verwendet, um Schläuche zur Ableitung von Körperflüssigkeiten einzuführen. Nachdem das Blut durch Einbalsamierungschemikalien ersetzt wurde, wird der Trokar eingeführt und an einen Saugschlauch angeschlossen, um die Flüssigkeit abzusaugen. Der Einstich erfolgt in der Nähe des Nabels, um die wichtigsten Körperhöhlen abzusaugen. Sobald die Flüssigkeit abgelassen ist, wird der Trokar vom Absaugschlauch getrennt und an einer Flasche mit Balsamierungsflüssigkeit befestigt. Der Trokar wird dann verwendet, um die Körperhöhlen mit der Flüssigkeit zu füllen. Die Trokarpunktion wird mit einem Kunststoffstopfen, dem Trokarknopf, verschlossen.

Beschreibung der Trokardesigns

Trokare haben sich von ein bis zwei Grunddesigns zu vielen entwickelt. Nach der letzten Überprüfung der Trokare durch die FDA gab es 2003 mehr als 100 verschiedene Markennamen, die von mehr als 20 verschiedenen Herstellern produziert wurden. Trokare können spitz mit einer Schneideklinge an der Spitze sein, stumpf und ohne Klinge, mit einem Schutzschild versehen sein oder eine winzige Kamera für das geführte, optische Eindringen in den Körper enthalten.

Schneidetrokare

Schneidetrokare wurden mit scharfen Spitzen entworfen, um einen Einschnitt in der Körperwand zu erzeugen und das Einführen der Kanüle in die Bauchhöhle zu erleichtern. Scharfe Trokarenden können dreiseitig und pyramidenförmig oder konisch sein. Es gibt mehrere Arten von Schneidetrokaren, von denen die meisten einen blinden Eintritt in die Peritonealhöhle erfordern. Schneidetrokare erfordern den geringsten Kraftaufwand, um in die Körperhöhle eingeführt zu werden. Sie verursachen jedoch die meisten Schmerzen an der Einstichstelle, Narbenbildung und manchmal Hernienbildung. Bei schneidenden Trokaren ist das Risiko am größten, dass ein großes Blutgefäß verletzt oder ein inneres Organ wie der Darm durchstochen wird. Schneidende Trokare werden mit den meisten lebensbedrohlichen Verletzungen in Verbindung gebracht, insbesondere bei Patienten, bei denen das Einführen des Trokars schwierig ist.

Schneidetrokare mit Schutzschild

Trokare wurden mit einem einziehbaren Schutzschild versehen, der die spitze Spitze vor und nach dem Einführen in die Peritonealhöhle abdeckt. Der Schutzschild wurde 1984 in die Trokarkonstruktionen aufgenommen, um die Blutgefäße und Organe des Abdomens und des Beckens vor einer versehentlichen Punktion mit der Trokarspitze zu schützen. Aus diesem Grund wurden abgeschirmte Spitzen ursprünglich als „Sicherheitstrokare“ bezeichnet. Es ist jedoch umstritten, ob die abgeschirmte Spitze tatsächlich die Bezeichnung „Sicherheitstrokar“ rechtfertigt oder nicht. Sowohl schwerwiegende Verletzungen als auch Todesfälle wurden mit abgeschirmten Trokaren in Verbindung gebracht. Den von der FDA durchgeführten Überprüfungen der Trokarsicherheit zufolge können abgeschirmte Trokare bei ordnungsgemäßer Verwendung ein etwas besseres Sicherheitsprofil aufweisen. Ein allgemeines Problem bei der Verwendung von geschützten Trokaren ist jedoch ein falsches Sicherheitsgefühl des Chirurgen, das zu unbeabsichtigten Verletzungen trotz des Schutzes führt. Es hat sich gezeigt, dass die Abschirmung selbst Blutgefäße beschädigen kann, und abgeschirmte Trokare können immer noch lebensbedrohliche Verletzungen verursachen. Aufgrund fehlender Daten, die belegen, dass Trokare mit Schutzschild „sicher“ sind, und aufgrund der zuvor beschriebenen Probleme forderte die FDA 1996 die Hersteller auf, den Begriff „Sicherheitstrokare“ nicht mehr zu verwenden, wenn sie einen Trokar mit Schutzschild beschreiben.

Klingenlose Trokare

Trokare wurden auch in unterschiedlichem Maße stumpf gestaltet, um eine versehentliche Beschädigung von Blutgefäßen oder inneren Organen zu verhindern, wenn sie in die Peritonealhöhle eingeführt werden. Ein Hasson-Trokar ist sehr stumpf und stößt durch die Schichten der Bauchdecke, anstatt sie zu durchtrennen. Die Gewebefasern werden lediglich durchtrennt und können sich nach dem Entfernen des Trokars auf natürliche Weise neu positionieren. Im Vergleich zu schneidenden Trokaren erfordern die stumpfen Trokare mehr Kraft, um in die Bauchhöhle eingeführt zu werden. Sie verursachen jedoch kleinere Gewebedefekte beim Einführen des Trokars, die weniger Zeit zum Abheilen benötigen, die Häufigkeit der Hernienbildung verringern, weniger Narbenbildung verursachen und weniger Schmerzen an der Einführungsstelle des Trokars nach der Operation verursachen. Klingenlose Trokare wurden in dem Bestreben entwickelt, trokarbedingte Verletzungen oder die Punktion innerer Strukturen zu minimieren.

Ein Hasson-Trokar wird mit der Hasson-„Cut-down“- oder „offenen“ Technik eingeführt. Hasson-Trokare sind so stumpf, dass sie nur in die Bauchhöhle eingeführt werden können, nachdem der Chirurg einen kleinen 2 bis 3 cm langen Einschnitt gemacht hat, durch den er den Trokar schiebt (daher der Begriff „Cut-Down“-Technik). Der Chirurg kann den Bereich sehen, durch den der Trokar eindringt, so dass der Eingriff nicht blind durchgeführt werden muss (daher die Bezeichnung „offene“ Technik). Der Hasson-Trokar kann dann zusammen mit Retraktoren verwendet werden, um andere Instrumente wie z. B. ein Laparoskop in die Körperhöhle einzuführen. Die Hasson-Technik bietet gegenüber den herkömmlichen Schneidtrokaren den Vorteil, dass es sich um eine offene Technik handelt (im Gegensatz zu einer blinden Technik), wodurch das Risiko für Blutgefäße und innere Organe weiter minimiert werden kann. Ob sich die Hasson-Technik als solche bewährt hat, ist umstritten, wobei sich die Studien vor allem in der Frage unterscheiden, ob es einen wirklichen Vorteil in Bezug auf Organverletzungen gibt oder nicht. Einige Arten von stumpfen Trokaren dehnen sich beim Eintritt in die Bauchhöhle radial aus, um die Bauchdecke nach oben und von den inneren Strukturen weg zu heben. Ob dieses Trokardesign größere Sicherheitsreserven bietet und das Verletzungsrisiko verringert, ist ebenfalls umstritten.

Optische Trokare

Jeder der bisher diskutierten Trokare bietet nur einen blinden Zugang in die Bauchhöhle, was zu unbeabsichtigten, lebensbedrohlichen Verletzungen führen kann. 1994 wurden Trokare entwickelt, die an ihrer Spitze ein winziges „Sichtfenster“ für ein Laparoskop aufweisen. Dieses Trokardesign ermöglicht es dem Chirurgen, das primäre Einführen des Trokars durch das Laparoskop zu beobachten, und macht eine blinde Erstpunktion überflüssig. Der Chirurg kann jede Gewebeschicht, die von dem Trokar durchdrungen wird, sowie die darunter liegende Bauchhöhle und die inneren Strukturen sehen. Obwohl dieses Design eine Verbesserung gegenüber Trokaren mit blinder Einstichstelle darstellt, wird auch bei optischen Trokaren über Verletzungen berichtet.

Risiken

Die Verwendung von Trokaren ist mit dem Risiko von lebensbedrohlichen Verletzungen verbunden. Verletzungen treten am häufigsten während des ersten Einführens des Primärtrokars auf, oft ein blindes Einführen des Trokars, bevor das Laparoskop eingeführt werden kann. Die Gefahr besteht darin, dass der Trokar durch die Kraft, mit der die Bauchdecke durchstoßen wird, versehentlich in ein Blutgefäß geschleudert wird oder ein inneres Organ wie den Dickdarm durchsticht. Dies kann zu Blutungen in den Blutgefäßen oder lebensbedrohlichen bakteriellen Infektionen führen. Jeder Patient und jede Situation erfordert einen anderen Kraftaufwand für das Einführen des Trokars. Es erfordert Geschick und Erfahrung des Chirurgen, den Trokar mit ausreichender Kraft einzuführen, um die Bauchhöhle zu durchdringen, und gleichzeitig genügend Kontrolle zu behalten, um die Bewegung des Trokars zu stoppen, sobald die Bauchdecke durchquert wurde. Die Sicherheitsmarge zwischen der für das Einführen der Trokare erforderlichen Kraft und der Verletzung des Trokars ist sehr gering, insbesondere bei Kindern und kleinen, dünnen Erwachsenen. Stumpfe Trokare erfordern mehr Kraft zum Einführen als schneidende Trokare. Trotz der stumpfen Kanten dieser Trokare trägt die zusätzliche Kraft, die für das Eindringen erforderlich ist, zum Risiko bei, dass der Trokar in den Darm geschleudert wird und diesen verletzt. Je größer ein Trokar ist, desto größer ist auch das Verletzungsrisiko für den Patienten. Chirurgen verwenden für jeden Patienten den kleinstmöglichen Trokar.

Patienten, die bereits eine abdominale Operation hinter sich haben, haben ein höheres Risiko einer Trokarverletzung. Nach einer Bauchoperation entwickeln die inneren Organe und andere Strukturen der Bauchhöhle manchmal Narbengewebe, das sie an der Bauchwand festkleben lässt. Wenn innere Strukturen an der Stelle des Trokareintrags anhaften, reicht selbst das Füllen des Abdomens mit Kohlendioxidgas nicht aus, um sie beim primären Einführen des Trokars aus der Verletzungsbahn zu halten. Aus diesem Grund sollten Trokare zur blinden Einführung nicht bei Patienten mit einer Vorgeschichte von abdominalen Operationen verwendet werden. Wenn ein chirurgischer Eingriff am Unterbauch in der Anamnese des Patienten enthalten ist, gibt es eine Stelle, die sicher für das Einführen des Trokars verwendet werden kann, den so genannten Palmer’s Point. Palmer’s Point liegt im oberen linken Quadranten des Abdomens und enthält normalerweise keine inneren Strukturen, die beim Einführen des Trokars verletzt werden könnten.

Morbiditäts- und Mortalitätsraten

Die häufigsten Arten von Trokarverletzungen sind Blutgefäßverletzungen, die zu Blutungen führen, und Darmverletzungen, die zu einer Peritonealinfektion führen. Die Morbidität und Mortalität von Trokarverletzungen steigt, wenn sie nicht frühzeitig erkannt werden. Eine Verzögerung bei der Erkennung oder Behandlung von Trokarverletzungen kann für den Patienten tödlich sein. Verletzungen treten am häufigsten beim Einführen des Primärtrokars auf, dem möglicherweise risikoreichsten Schritt der Laparoskopie.

Die Verwendung des Trokars erfordert eine umfassende Ausbildung, Erfahrung, manuelles Geschick, Muskelkraft, Kontrolle und Kenntnis der damit verbundenen Risiken für jeden Patiententyp. Morbidität und Mortalität sind auf eine Kombination aus den Fähigkeiten des Chirurgen, der Art des Trokars und patientenbezogenen Risikofaktoren zurückzuführen. Ob auf Seiten des Patienten oder des Arztes, die nicht rechtzeitige Erkennung von Verletzungssymptomen trägt wesentlich zur Morbidität und Mortalität bei der Verwendung von Trokaren bei.

Patientenbezogene Risikofaktoren für Verletzungen beim Einsetzen eines Blindtrokars

• Vorangegangene abdominale Operationen
• Kinder
• Kleiner, dünner Körpertyp
• Veränderungen der Bauchhaut durch Mehrlingsschwangerschaften
• Atrophierte Bauchmuskulatur

Alternativen zu Eingriffen mit blinder Trokareinführung

• Laparotomie
• Hasson offene Technik
• Radial-expandierende und optisch zugängliche Trokare

SCHLÜSSELBEZEICHNUNGEN

Atrophie- Schwund von Körpergewebe.

Kadaver- Ein toter Körper.

Kanüle- Ein in eine Körperhöhle eingeführtes Rohr.

Endometrioseablation- Verfahren zur Entfernung von Endometriumgewebe, das sich auf Strukturen in der Bauchhöhle ablagert.

Embalmierung- Verfahren zur Behandlung eines toten Körpers mit Chemikalien, um ihn vor der Verwesung zu bewahren.

Hämorrhagie- Übermäßiger Blutverlust durch die Wände der Blutgefäße.

Hernie- Vorwölbung einer Struktur durch das Gewebe, das sie normalerweise enthält.

Hysterektomie- Entfernung der Gebärmutter.

Laparoskop- Winzige Kamera, die in den Körper eingeführt wird und bei chirurgischen Eingriffen, den so genannten Laparoskopien, verwendet wird.

Laparoskopie- Eine Art minimal-invasive Operation, die in der Bauchhöhle durchgeführt wird.

Laparotomie- Einschnitt in die Lende.

Morbidität- Ein Krankheitszustand oder eine Krankheit.

Obturator- Eine Struktur, die eine Öffnung verschließt. Ein Trokar-Obturator hat eine Spitze, die dazu dient, die Körperwand zu durchdringen, während sie in der Kanüle des Trokargeräts gehalten wird.

Peritonealhöhle- Teil der Bauchhöhle, in dem sich viele Organe befinden.

Retractor- Chirurgisches Werkzeug, das verwendet wird, um Strukturen vom Operationsfeld fernzuhalten.

Salpingektomie- Entfernung der Gebärmutterröhre.

• Verwendung des Palmer-Punkts zum Einführen des Trokars (bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Bauchoperationen)

Potenzielle Anzeichen und Symptome einer inneren Blutung in die Bauchhöhle

• Anämie, Müdigkeit, und Blässe
• Niedrig-Fieber
• Erhöhte Herzfrequenz
• Niedriger Blutdruck
• Schulterschmerzen
• Schwindel
• Schwäche
• Brechreiz
• Appetitlosigkeit

Potenzielle Anzeichen und Symptome einer unbehandelten Darmverletzung

• Spannender Bauch
• Schmerzen
• Fieber und Schüttelfrost
• Appetitlosigkeit
• Brechreiz und Erbrechen
• Erhöhte Atemfrequenz
• Erhöhte Herzfrequenz
• Niedriger Blutdruck
• Reduzierte Urinproduktion
• Unfähigkeit, Blähungen oder Stuhlgang abzusetzen