Para algunos pacientes que toman anticoagulantes, las hemorragias gastrointestinales provocadas por esos medicamentos son un acontecimiento adverso que puede ser incapacitante o incluso mortal.
Una nueva investigación destaca dos estrategias para reducir potencialmente el riesgo.
Algunos pacientes simplemente están tomando demasiados medicamentos anticoagulantes que aumentan su riesgo de hemorragia, mientras que otros podrían empezar a tomar otra medicación para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal, dicen los investigadores de Michigan Medicine.
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Y esas conclusiones se basan en investigaciones anteriores que muestran que el uso de solo un anticoagulante de dosis baja ya casi duplica el riesgo de sangrado gastrointestinal superior.
«La estrategia de anticoagulación tiene que ver con el equilibrio entre la prevención de los coágulos sanguíneos y la reducción del riesgo de complicaciones hemorrágicas», dice el autor principal, Geoffrey Barnes, M.D., M.Sc., cardiólogo vascular del Centro Cardiovascular Frankel de la Universidad de Michigan y profesor adjunto de medicina interna en la Facultad de Medicina de la UM.
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Barnes y otros investigadores estudiaron a 6.907 pacientes que comenzaron a usar el popular anticoagulante warfarina (también conocido como Coumadin o Jantoven), entre 2011 y 2018, y acudieron a una clínica como parte de la Iniciativa de Mejora de la Calidad de la Anticoagulación de Michigan, una colaboración multicéntrica de mejora de la calidad de las clínicas de anticoagulación en todo el estado patrocinada por Blue Cross Blue Shield of Michigan.
Casi la mitad se enfrentó a un peligro evitable: El 45% de los pacientes que tomaban warfarina utilizaban también un tratamiento antiplaquetario, como la aspirina, que aumenta el riesgo de hemorragia.
«En general, el 36 por ciento de los pacientes de nuestro estudio podría beneficiarse de una o ambas estrategias que presentamos para reducir el riesgo de hemorragia digestiva», afirma Barnes.
La investigación se publicó en Vascular Medicine.
Doblar los anticoagulantes
Los pacientes de este estudio eran más propensos a tomar anticoagulantes por tromboembolismo venoso, que es un coágulo de sangre en una vena, o para prevenir un accidente cerebrovascular debido a la fibrilación auricular existente.
Pero el uso de dos antitrombóticos sanguíneos podría estar aumentando los riesgos de hemorragia gastrointestinal de algunos pacientes sin reducir aún más su riesgo de sufrir un ictus, afirman los investigadores.
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«Es posible que muchos pacientes no necesiten tomar un medicamento como la aspirina si ya están tomando warfarina», afirma Barnes. «No pudimos encontrar una razón para el segundo anticoagulante para alrededor del 30 por ciento de los pacientes de alto riesgo que estaban en múltiples anticoagulantes. Estos pacientes podrían reducir su riesgo de hemorragia digestiva simplemente dejando de tomar uno de sus anticoagulantes.»
Algunas indicaciones apropiadas para añadir un tratamiento antiplaquetario para prevenir los coágulos sanguíneos en pacientes que ya toman warfarina, dicen los investigadores, incluyen un historial reciente de enfermedad arterial coronaria o ataque cardíaco, enfermedad arterial periférica, stents en la arteria coronaria, cirugía de bypass, accidente cerebrovascular o mini accidente cerebrovascular (AIT), o un trastorno autoinmune llamado síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Añadir gastroprotección
¿Qué ocurre con los pacientes que realmente necesitan tomar múltiples anticoagulantes, como warfarina y clopidogrel?
Los investigadores citan un consenso de expertos de hace una década que recomienda algo que sólo una minoría de médicos está haciendo: añadir un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol (también conocido como Prilosec) para ayudar a suprimir la producción de ácido en el estómago.
«Para aquellos que siguen tomando warfarina más un fármaco antiplaquetario, un IBP es apropiado para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal», dice el primer autor Jacob Kurlander, M.D., gastroenterólogo de Michigan Medicine y profesor clínico de medicina interna en la Facultad de Medicina de la UM. «Sabemos que los IBP pueden reducir el riesgo de úlceras en alrededor de un 80 por ciento».
Sin embargo, en el estudio de Medicina Vascular, sólo uno de cada tres pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal fue tratado con Prilosec u otro IBP.
«Estamos desaprovechando un medicamento muy eficaz que puede prevenir un evento mórbido para las personas con factores de riesgo de úlcera», dice Kurlander, y añade que la aprensión a los IBP puede ser parcialmente culpable – y que no todo el mundo debería ser prescrito un IBP.
Múltiples efectos adversos
Los IBP se han relacionado con múltiples efectos adversos, entre ellos las fracturas óseas y la enfermedad renal, pero la investigación aún no ha demostrado si son culpables o simplemente están relacionados de forma no causal, dice.
«Los riesgos teóricos de los IBP deben sopesarse con el riesgo real de hemorragia», dice Kurlander, que también atiende a pacientes en el Sistema de Atención Médica VA Ann Arbor. «En los pacientes con alto riesgo de hemorragia, como los que toman warfarina y aspirina, los beneficios de los IBP para la prevención generalmente superan los riesgos». La hemorragia es una causa común de hospitalización gastrointestinal que a menudo es bastante predecible de antemano».
Cambio de hábitos
Los proveedores pueden no seguir el consenso de expertos de 2008 sobre los IBP porque no lo conocen, porque no era una declaración oficial de directrices o porque están esperando estudios más nuevos y de alta calidad, dice Barnes.
Algunos estudios recientes y en curso están tratando de abordar la cuestión específica de si la prescripción de un IBP reduce el riesgo de hemorragia en aquellos pacientes que toman múltiples anticoagulantes, añade.
Mientras tanto, Barnes y Kurlander dicen que las clínicas de anticoagulación, que proporcionaron los datos para este estudio, podrían ser el lugar adecuado para examinar la infrautilización de los IBP entre los pacientes que toman anticoagulantes.
«Identificar a estos pacientes puede ser un reto, lo que podría ser una gran oportunidad para que las clínicas de anticoagulación desempeñen un papel», dice Barnes. «Saben cuándo los pacientes están tomando uno o varios anticoagulantes.»
Las clínicas de anticoagulación
Las clínicas de anticoagulación, dice, podrían ser capaces de identificar a los pacientes que podrían ser candidatos a reducir el número de medicamentos anticoagulantes o prescribir IBP, y luego ponerse en contacto con los médicos prescriptores para ver si una de esas acciones es apropiada.
«Los estudios futuros deberían analizar la viabilidad de la clínica de anticoagulación para identificar a los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva y recomendarles cambios de medicación que podrían reducir el riesgo de hemorragia», afirma Barnes. Su equipo de investigación lo está probando actualmente en el marco de la Iniciativa de Mejora de la Calidad de la Anticoagulación de Michigan.
Otro nuevo estudio de Michigan Medicine descubrió un aumento significativo de los resultados adversos de las personas que tomaban tanto aspirina como warfarina, sin una diferencia en los resultados de los accidentes cerebrovasculares o los ataques cardíacos. Ese trabajo, dirigido por Barnes y Jordan Schaefer, M.D., hematólogo de Michigan Medicine y profesor adjunto de medicina interna, se publicó en JAMA Internal Medicine.
Barnes y Kurlander son miembros del Instituto de Innovación en Políticas Sanitarias de la UM.
Divulgación: Barnes ha recibido subvenciones de Pfizer/Bristol-Myers Squibb, NHLBI y Blue Cross Blue Shield of Michigan. También ha recibido honorarios de consultoría de Pfizer/Bristol-Myers Squibb, Janssen y Portola.