Voor sommige patiënten die bloedverdunners gebruiken, zijn maag-darmbloedingen als gevolg van deze medicijnen een ongewenste gebeurtenis die invaliderend of zelfs dodelijk kan zijn.

Nieuw onderzoek belicht twee strategieën om het risico mogelijk te verminderen.

Sommige patiënten nemen gewoon te veel bloedverdunnende medicijnen die hun bloedingsrisico verhogen, terwijl anderen zouden kunnen beginnen met een andere medicatie om het risico op gastro-intestinale bloedingen te verminderen, zeggen onderzoekers van Michigan Medicine.

LISTEN UP: Voeg de nieuwe Michigan Medicine News Break toe aan uw apparaat met Alexa, of abonneer u op onze dagelijkse audio-updates op iTunes, Google Play en Stitcher.

En deze takeaways bouwen voort op eerder onderzoek dat aantoont dat het gebruik van slechts één laaggedoseerd antistollingsmiddel het risico op bovenste gastro-intestinale bloedingen al bijna verdubbelt.

“Antistollingsstrategie draait allemaal om het evenwicht tussen het voorkomen van bloedstolsels en het verminderen van het risico op bloedingscomplicaties,” zegt senior auteur Geoffrey Barnes, M.D., M.Sc., een vasculair cardioloog aan de Universiteit van Michigan Frankel Cardiovascular Center en een assistent-professor interne geneeskunde aan de U-M Medical School.

ZIE OOK: Meer dan een derde van de patiënten riskeert grote bloedingen door verdubbeling van bloedverdunners

Barnes en andere onderzoekers bestudeerden 6.907 patiënten die het populaire antistollingsmiddel warfarine (ook bekend als Coumadin of Jantoven) gingen gebruiken, tussen 2011 en 2018, en naar een kliniek gingen als onderdeel van het Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative – een multicenter samenwerkingsverband voor kwaliteitsverbetering van antistollingsklinieken in de hele staat, gesponsord door Blue Cross Blue Shield of Michigan.

Bijna de helft werd geconfronteerd met een vermijdbaar gevaar: Vijfenveertig procent van de patiënten die warfarine gebruikten, gebruikten ook een anti-plaatjestherapie zoals aspirine, wat het risico op bloedingen verhoogt.

“In totaal zou 36 procent van de patiënten in onze studie baat kunnen hebben bij een of beide van de strategieën die we presenteren om het risico op maagbloedingen te verminderen,” zegt Barnes.

Het onderzoek werd gepubliceerd in Vascular Medicine.

Doubling up on blood thinners

Patiënten in deze studie hadden de meeste kans om bloedverdunners te nemen voor veneuze trombo-embolie, dat is een bloedstolsel in een ader, of om een beroerte te voorkomen als gevolg van bestaande atriale fibrillatie.

Maar het gebruik van twee bloedantithrombotica kan het risico van sommige patiënten op een gastro-intestinale bloeding verhogen zonder hun risico op een beroerte verder te verminderen, zeggen onderzoekers.

MORE FROM MICHIGAN: Sign up for our weekly newsletter

“Veel patiënten hoeven misschien geen medicatie zoals aspirine te nemen als ze al warfarine gebruiken,” zegt Barnes. “We konden geen reden vinden voor het tweede antistollingsmiddel voor ongeveer 30 procent van de hoog-risico patiënten die meerdere bloedverdunners gebruikten. Deze patiënten kunnen in staat zijn om hun risico op GI-bloedingen te verminderen door eenvoudigweg te stoppen met een van hun bloedverdunners.”

Sommige geschikte indicaties voor het toevoegen van anti-plaatjestherapie om bloedstolsels te voorkomen bij patiënten die al warfarine gebruiken, zeggen onderzoekers, omvatten een recente geschiedenis van coronaire hartziekte of hartaanval, perifere arteriële ziekte, coronaire arteriële stents, bypassoperatie, beroerte of mini-beroerte (TIA), of een auto-immuunaandoening genaamd anti-fosfolipide antilichaam syndroom.

Het toevoegen van gastroprotectie

Hoe zit het met patiënten die eigenlijk meerdere bloedverdunners moeten nemen, zoals warfarine en clopidogrel?

Onderzoekers citeren een tien jaar oude consensus van deskundigen die iets aanbeveelt wat slechts een minderheid van de artsen doet: het toevoegen van een protonpompremmer zoals omeprazol (ook bekend als Prilosec) om de zuurproductie in de maag te helpen onderdrukken.

“Voor degenen die warfarine plus een antiplaatjesmedicijn blijven gebruiken, is een PPI geschikt om het risico van gastro-intestinale bloedingen te verminderen,” zegt eerste auteur Jacob Kurlander, M.D., M.Sc., een gastro-enteroloog bij Michigan Medicine en klinisch docent interne geneeskunde aan de U-M Medical School. “We weten dat PPI’s het risico op maagzweren met ongeveer 80 procent kunnen verminderen.”

Toch werd in de Vascular Medicine-studie slechts ongeveer een op de drie patiënten met een hoog risico op maag-darmbloedingen behandeld met Prilosec of een andere PPI.

“We verzuimen te profiteren van een zeer effectief medicijn dat een morbide gebeurtenis kan voorkomen voor mensen met maagzweerrisicofactoren,” zegt Kurlander, eraan toevoegend dat bezorgdheid over PPI’s gedeeltelijk de schuld kan zijn – en dat niet iedereen een PPI zou moeten krijgen voorgeschreven.

Meervoudige bijwerkingen

PPI’s zijn in verband gebracht met meerdere bijwerkingen, waaronder botbreuken en nieraandoeningen, maar onderzoek heeft nog niet aangetoond of ze schuldig zijn of gewoon op een niet-oorzakelijke manier met elkaar in verband staan, zegt hij.

“De theoretische risico’s van PPI’s moeten worden afgewogen tegen het werkelijke risico op bloedingen,” zegt Kurlander, die ook patiënten verzorgt bij het VA Ann Arbor Health Care System. “Bij patiënten met een hoog risico op bloedingen, zoals patiënten die warfarine en aspirine gebruiken, wegen de voordelen van PPI’s voor preventie over het algemeen op tegen de risico’s. Bloedingen zijn een veel voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname in de gastro-intestinale zorg die vaak van tevoren goed voorspelbaar is.”

Gewoonten veranderen

Providers volgen de consensus van deskundigen uit 2008 over PPI’s misschien niet omdat ze er niet van op de hoogte zijn, omdat het geen officiële richtlijnverklaring was of omdat ze wachten op nieuwere studies van hoge kwaliteit, zegt Barnes.

Enkele recente en lopende studies proberen momenteel de specifieke vraag te beantwoorden of het voorschrijven van een PPI het risico op bloedingen vermindert bij die patiënten die meerdere bloedverdunners gebruiken, voegt hij eraan toe.

In de tussentijd zeggen Barnes en Kurlander dat trombosediensten, die de gegevens voor deze studie leverden, de juiste plaats zouden kunnen zijn om de onderbenutting van PPI’s te onderzoeken bij patiënten die bloedverdunners gebruiken.

“Het identificeren van deze patiënten kan een uitdaging zijn, wat een geweldige kans zou kunnen zijn voor trombosediensten om een rol te spelen,” zegt Barnes. “Zij weten wanneer patiënten een of meerdere bloedverdunners gebruiken.”

Antistollingsklinieken

De antistollingsklinieken, zegt hij, zouden in staat kunnen zijn om patiënten te identificeren die kandidaten zouden kunnen zijn om het aantal bloedverdunners te verminderen of PPI’s voor te schrijven, en vervolgens de voorschrijvende artsen te bereiken om te zien of een van deze acties geschikt is.

“Toekomstige studies moeten kijken naar de haalbaarheid van de antistollingskliniek om patiënten met een hoog risico op GI-bloedingen te identificeren en medicatiewijzigingen aan te bevelen die het risico op bloedingen kunnen verminderen,” zegt Barnes. Zijn onderzoeksteam test dit momenteel binnen het Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative.

Een andere nieuwe studie uit Michigan Medicine vond een significante toename van nadelige uitkomsten voor mensen die zowel aspirine als warfarine namen, zonder een verschil in de uitkomsten voor beroertes of hartaanvallen. Dat document, geleid door Barnes en Jordan Schaefer, M.D., een hematoloog bij Michigan Medicine en assistent-professor interne geneeskunde, werd gepubliceerd in JAMA Internal Medicine.

Barnes en Kurlander zijn beide lid van U-M’s Institute for Healthcare Policy & Innovation.

Disclosure: Barnes heeft subsidiesteun ontvangen van Pfizer/Bristol-Myers Squibb, NHLBI, en Blue Cross Blue Shield of Michigan. Hij heeft ook adviesvergoedingen ontvangen van Pfizer/Bristol-Myers Squibb, Janssen, en Portola.