Yleiskatsaus

Termi välilevytyrä kuvaa tilaa, jossa välilevy on vahingoittunut ja sen sisältö pullistuu tai työntyy selkäydinkanavaan. Muun muassa termit välilevyn lipsahdus, välilevyn repeämä, välilevyn pullistuma, välilevyn ulkonema ja ekstrudoitunut välilevy tarkoittavat kaikki herniated nucleus pulposus (välilevytyrä), mikä on oikea lääketieteellinen termi. Vaikka välilevyvammoja ja degeneratiivisia muutoksia (ikääntymisprosessiin kuuluvia kulumamuutoksia) esiintyy lähes yhtä paljon sekä kaula- että lannerangassa, kaularangan vammat vaativat paljon harvemmin kirurgista hoitoa. Potilaat, joilla on vakava kohdunkaulan nikamavälilevytyrä, ovat kuitenkin vaarassa vahingoittaa selkäydintä, ja ne vaativat huolellista hoitoa.

Syyt

Yleisin syy kaularangan ytimen pulpoosityrän syntyyn on välilevyn asteittainen rappeutuminen, takimmaisen rengasrungon (annulus fibroosin) heikentyminen (attenaatio) ja sitä seuraava ytimen pulpoosin työntyminen selkäydinkanavaan aiheuttaen hermojuuren puristumista. Joskus välilevyvamma syntyy äkillisesti onnettomuuden tai trauman seurauksena. Useimmiten kaularangan välilevytyrä kuitenkin syntyy ajan kuluessa, ja potilaat huomaavat sen lopulta, kun niskakipuoireet ja/tai radikulopatia (säteilevä käsivarren kipu, tunnottomuus ja/tai heikkous) tulevat merkittäviksi. Vaikka niskakivun (ja välilevyongelmien) kehittymiselle on olemassa laaja luettelo riskitekijöitä, välilevyvamma voi tapahtua lähes kenellä tahansa. Kaularangan välilevyvammaa esiintyy useimmiten yli 40-vuotiailla, ja se koskee yhtä lailla miehiä ja naisia. Kaularangan välilevyvamman erityinen syy voidaan usein tunnistaa, jos henkilölle ilmaantuu voimakasta niskakipua ja radikulopatiaa välittömästi onnettomuuden tai vamman jälkeen. Useimmat välilevyvamman saaneet henkilöt eivät kuitenkaan muista kipua aiheuttanutta tiettyä tapahtumaa, ja varsinainen syy on epämääräinen. Ihmisillä, jotka tekevät raskasta työtä (ja käyttävät asianmukaisia nostotekniikoita) tai harrastavat urheilua, on lähes sama vammautumisprosentti kuin ihmisillä, jotka eivät harrasta urheilua.

Oireet

Potilaat voivat ilmaantua eristetyllä niskakivulla tai käsivarsikivulla, mutta yleensä kyse on molemmista, kun välilevyvamma on merkittävä. Radikulopatiaa (käsivarren kipu, puutuminen ja/tai heikkous) esiintyy tyypillisesti vain toisessa käsivarressa, mutta toisinaan molemmissa. Käsivarren oireet voivat ilmetä ampuvana sähköisenä kipuna olkapäässä, käsivarressa, kädessä ja sormissa. Radikulaariseen kipuun voi liittyä myös tunnottomuutta, pistelyä (parastesia) ja/tai heikkoutta. Potilailla voi olla vaikeuksia kääntää päätään ja taivuttaa niskaansa, koska se voi aiheuttaa radikulaarisia kipuoireita. Toisinaan potilailla on vain merkittävää käsivarren heikkoutta ja tunnottomuutta, mutta ei lainkaan niska- tai käsivarsikipua. Harvinaisissa tapauksissa hyvin suuri välilevytyrä voi aiheuttaa halvaantumisen ja/tai suolen/virtsarakon pidätyskyvyttömyyden, ja sitä pidetään kirurgisena hätätilanteena.

Fyysiset löydökset

Kohdunkaulan välilevytyräpotilaiden fyysisiin löydöksiin kuuluu usein niskan arkuus ja kouristukset sekä heikentynyt kaularangan liikelaajuus. Potilailla on yleensä enemmän kipua, jos kaulaa taivutetaan alaspäin ja välilevytyrän puolelle. Jos selkäydinhermon puristus on vakava, se voi aiheuttaa huomattavaa puutumista (tuntohäiriöitä) käsivarsissa ja kädessä ja joidenkin käsivarsien ja/tai käsien lihasten heikkoutta. Potilailla, joilla on pitkäaikainen hermopuristus ja lihasheikkous, voi esiintyä vaurioituneen lihaksen (tai vaurioituneiden lihasten) atrofiaa (pienentynyt koko), ja tämä voi olla hyvin havaittavissa, kun sitä verrataan vastakkaiseen käsivarteen. Syvät jännerefleksit voivat olla heikentyneet tai puuttua sen tietyn selkäydinhermon osalta, johon vaikutus kohdistuu.

Kuvantamistutkimukset

Selkärangan pelkissä röntgenkuvissa ei näy välilevytyrä, koska röntgenkuvassa näkyvät vain luustorakenteet, mutta eivät rustoinen välilevy tai selkäydinhermot. Kohdunkaulan selkärangan magneettikuvaus (MRI) on välttämätön, jotta välilevyvamma voidaan määritellä selvästi, ja se ei ole invasiivinen (ei neuloja tai väriainepistoksia). Ennen magneettikuvauksen keksimistä potilailta vaadittiin tietokonetomografia, myelogrammi tai tietokonetomografia-myelogrammi ytimen tyrän diagnoosin varmistamiseksi. Magneettikuvaus on nykyään paljon helpompi tehdä ja antaa yleensä paremman kuvan välilevyvammasta. Joillekin potilaille ei kuitenkaan voida tehdä magneettikuvausta, kuten potilaille, joilla on sydämentahdistin, ja heille on tehtävä jokin muista kuvatuista kuvantamistutkimuksista.

Laboratoriokokeet

Kohdunkaulan välilevytyrästä ei käytetä mitään laboratoriokokeita. Toisinaan tilataan erityisiä testejä infektion tai muiden syiden tai niskakivun ja/tai radikulopatian poissulkemiseksi.

Erikoiskokeet

Elektromyografia- ja hermojohtumisnopeustestit (EMG/NCV) ovat hyödyllisiä sen määrittämiseksi, mikä hermo on vaurioitunut ja kuinka vakavasti se on vaurioitunut tai ärtynyt. Testin avulla saadaan usein selville, missä hermo todellisuudessa puristuu – onko se niskassa, olkapäässä, kyynärpäässä tai ranteessa. Sillä voidaan esimerkiksi erottaa, johtuuko käden ja sormen puutuminen niskassa olevasta välilevyvammasta vai karpaalitunneli-oireyhtymästä (keskihermon puristuminen ranteessa).

Diagnoosi

Kaularangan pulpoosityrän diagnosointi on useimmilla potilailla melko suoraviivaista. Se voi olla monimutkainen, kun oireet tai fyysiset löydökset ovat epätyypillisiä. Potilailla, joilla on yksittäistä niskakipua, saatetaan virheellisesti diagnosoida pelkkä niskan venähdys tai nyrjähdys. Jotkut potilaat valittavat yksittäistä hartiakipua, käsivarsikipua tai käden puutumista, ja heidät arvioidaan ja hoidetaan pikemminkin raajojen ongelman kuin niskaongelman vuoksi. On tärkeää, että lääkäri tekee perusteellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen ennen diagnoosin laatimista, jotta hän ei diagnosoi tätä tilaa väärin. Diagnoosin selvittämiseksi on käytettävä kuvantamistutkimuksia (ja toisinaan laboratoriokokeita).

Hoitovaihtoehdot

Kohdunkaulan välilevytyrästä johtuvan välilevytyräsairauden hoito aloitetaan lähes aina konservatiivisella hoitokokeilulla, joka on usein tehokasta. Ensisijainen syy harkita varhaista tai välitöntä operatiivista hoitoa on silloin, kun potilaalla on suuren välilevytyräpurkauksen aiheuttama syvä selkäydinkompressio ja kun hänellä on myelopatian ja/tai selkäydinvamman kliinisiä oireita. Kohdunkaulan välilevytyrän luonnollinen kulku on melko suotuisa, mikä tarkoittaa, että suurin osa potilaista paranee eikä tarvitse leikkausta. Saal julkaisi vuonna 1996 tutkimuksen, joka osoitti, että lähes 90 prosenttia potilaista, joilla oli kohdunkaulan välilevytyrä, parani huomattavasti ei-operatiivisella hoidolla. Käytettävissä olevia konservatiivisia hoitomuotoja ovat lepo, jää, lämpö, kiropraktiikka tai fysioterapia, lääkkeet, niskatuki tai pehmeä kauluspaita, kaularangan veto ja akupunktio. Yleisimmin määrättyjä lääkkeitä ovat suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet ja kipulääkkeet. Lihasrelaksanttilääkkeitä tulisi käyttää kovaan kipuun ja lihaskouristuksiin ja vain lyhytaikaisesti iäkkäillä potilailla. Lääkkeiden aiheuttamat komplikaatiot ovat yleisempiä iäkkäillä, ja lääkkeitä määräävän lääkärin on seurattava tarkasti kaikkia lääkkeitä. Fysioterapiaa ja fysikaalisia menetelmiä voidaan myös käyttää ensisijaisesti potilaan voiman, kestävyyden ja toimintakyvyn parantamiseksi. Manipulaatiota ja kiropraktisia säätöjä on käytettävä varoen, ja ne voivat olla vasta-aiheisia potilaille, joilla on suuria välilevyvammoja. Epiduraaliset steroidi-injektiot ja hermopuudutukset voivat parantaa kipuoireita lyhytaikaisesti. Selkäydinininjektioita harkitaan välittömästi potilaille, joilla on voimakasta, toimintakyvyttömyyttä aiheuttavaa kipua, tai potilaille, jotka ovat saavuttaneet konservatiivisilla hoidoilla tasotason, mutta joilla on edelleen kohtalaista tai voimakasta kipua. Kirurgista toimenpidettä harkitaan silloin, kun potilaalla, jolla on kohdunkaulan ytimen tyrä, on edelleen kipua, heikkoutta ja/tai tunnottomuutta ja kun konservatiiviset hoitomuodot ovat epäonnistuneet. Leikkauksen tavoitteena on poistaa puristus selkäytimestä ja/tai selkäydinhermoista ja parantaa potilaan kipua ja toimintakykyä. Suositeltava leikkaushoito on anteriorinen (kaulan etuosassa) kaularangan diskektomia (välilevyn poisto) ja fuusio (selkärangan luiden yhdistäminen toisiinsa). Yleensä kohdunkaulan selkärangan fuusio vaaditaan ja suositellaan aina dekompressiokomponentin lisäksi, koska lähes koko välilevy poistetaan tämän toimenpiteen aikana. Pieni luusiirre asetetaan yleensä niiden kahden selkärangan luun väliin, joista välilevy on poistettu, jotta välilevytilan normaali korkeus palautuu ja fuusio edistyy. Selkärangan instrumentointia (pieni metallilevy ja ruuvit) voidaan myös käyttää välittömän vakauden aikaansaamiseksi ja fuusion (luun paranemisen ja yhteenliittämisen) nopeuden lisäämiseksi. Joissakin tapauksissa potilaat voivat olla ehdokkaita mikroskooppiseen posterioriseen (kaulan takaosassa) kaularangan foraminotomiatoimenpiteeseen, joka voidaan tehdä minimaalisesti invasiivisella tekniikalla ja joka ei edellytä selkärangan luiden fuusioimista. Tämä tehdään tyypillisesti, jos välilevyvamma on pieni ja hermopuristus johtuu ensisijaisesti foraminaalisen ahtauman ahtaumasta. Leikkaustekniikasta riippumatta lopputulos on yleensä erinomainen ja toipumisaika lyhyt. Potilaat saavat usein nopean helpotuksen oireisiinsa leikkauksen jälkeen ja palaavat työhön ja normaaliin toimintaan yhden tai kolmen viikon kuluessa.

Valitut kirjallisuusluettelot

Aldrich F. Posterolateraalinen mikrodiskektomia posterolateraalisen pehmeän kaularangan välilevyn sekvestraation aiheuttaman kaularangan monoradikulopatian hoitoon. J Neurosurg 1990;72:370.

DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL, Hammond NL III. Vaikean kohdunkaulan välilevyn degeneraation luonnollinen kulku. Acta Orthop Scand 1972;43:392.

Gore DR, Sepic SB. Anteriorinen kohdunkaulan fuusio degeneroituneiden tai ulkonevien välilevyjen yhteydessä. a review of one hundred forty-six patients. Spine 1984;9:667.

Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP, et al. Anterior discectomy without fusion for treatment of cervical lateral soft disc extrusion: a follow-up of 120 cases. Neurosurgery 1989;24:853.

Herkowitz H, Kurz LT, Overholt DP. Kaularangan pehmeän välilevytyrän kirurginen hoito: anteriorisen ja posteriorisen lähestymistavan vertailu. Spine 1990;15:1026.

Krieger AJ, Maniker AH. Magneettikuvauksella dokumentoitu kohdunkaulan tyvitumakkeen tyrän regressio: tapausselostus. Surg Neurol 1992;37:457.

Kumano K, Umeyama T. Cervical disc injuries in athletes. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:223.

Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ 1963;2:2607.

Lunsford LD, Bissonette DB, Jannetta PJ, et al. Anterior surgery for cervical disc disease. Osa I: Lateraalisen kohdunkaulan välilevytyrän hoito. J Neurosurg 1980;53:1.

Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperatively treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine 1994;19:189.

Manabe S, Tateishi A. Epiduraalinen migraatio ekstrudoituneesta kohdunkaulan välilevystä ja sen kirurginen hoito. Spine 1986;11:873.

Murphy MG, Gado M. Anteriorinen kaularangan diskektomia ilman välilevyn luusiirrettä. J Neurosurg 1972;37:71.

Palit M, Schofferman J, Goldthwaite N, ym: Anterior discectomy and fusion for the management of neck pain. Spine 1999;24:2224.

Robertson JT, Johnson SD. Anteriorinen kaularangan diskektomia ilman fuusiota: Long-term results. Clin Neurosurg 1980;27:440.

White AA, III, Southwick WO, Deponte RJ, et al. Relief of pain by anterior cervical-spine fusion for spondylosis. Raportti kuudestakymmenestä viidestä potilaasta. J Bone Joint Surg 1973;55:525.