Keskustelu

Nivelensisäisesti syrjäytyneiden calcaneusmurtumien kirurginen hoito mahdollistaa anatomisen reponoinnin ja palauttaa muodon, korkeuden ja linjauksen. Sillä pyritään myös supistamaan subtalaari- ja calcaneokuboidinivelet, jotta saadaan supistettua lateraaliseinää ja peroneusjänteitä sekä pienennettyä talarin deklinaatiokulmaa. Potilaiden pitäisi pystyä käyttämään tavallisia kenkiä, heidän kävelynsä pitäisi olla normaalia ja heidän pitäisi pysyä kivuttomina pitkään.9-12 Yli kuusi vuosikymmentä sitten Palmer ja Essex-Lopresti olivat korostaneet näiden murtumien reponoinnin tarvetta, sillä epätäydellisestä reponoinnista oli raportoitu huonoja tuloksia.13,14 . Subtalarinivelen palauttaminen on myös ratkaisevan tärkeää, sillä on osoitettu, että Bohlerin kulman suhde loukkaantuneen ja normaalin puolen välillä on alhaisempi potilailla, joiden tulokset ovat epätyydyttäviä.15

Potilailla, joilla on laaja takimmainen fasettivaurio ja jotka saattavat tarvita subtalarifuusion oireisen nivelrikon vuoksi, primaarinen avoin repositio ja sisäinen fiksaatio palauttavat calcaneuksen muodon ja biomekaniikan. Radnay ja muut osoittivat, että avorekonstruktion ja sisäisen fiksaation jälkeinen subtalaarifuusio on parempi toiminnallinen tulos ja että haavakomplikaatioita on vähemmän kuin ei-operatiivisen hoidon jälkeinen fuusio malunionin vuoksi.16 Leikkaushoito siis palauttaa anatomian kantapään varus-deformiteetin, lateraaliseinän puhkeamisen ja subtalaarinivelen kongruenssin korjaamisen osalta. Vaikka pieni osa potilaista tarvitsisikin subtalaarifuusion, heidän lopputuloksensa on parempi kuin niiden potilaiden, joilla kantapään leveys on kasvanut tai kantapäässä on varus-deformiteetti. Uskomme, että tämä itsessään antaa vahvan perusteen operatiiviselle hoidolle sopivissa tapauksissa.

Tässä yhteydessä on syytä huomata, että kaikille, jotka kärsivät näistä nivelensisäisistä murtumista, ei välttämättä kehity nivelrikkoa. Traumanjälkeiseen nivelrikkoon johtavan mekaanisen vaurion laajuus riippuu iskun voimakkuudesta.17 Suuremman energiamäärän isku aiheuttaa suuremman paikallisen kudosvaurion.18,19 Vastaavasti pienen energiamäärän murtumissa nivelrikon riski on vähäinen tai sitä ei ole lainkaan kahden vuoden kuluessa.17 Trauman jälkeinen nivelrikko on myös seurausta vapaiden radikaalien vapautumisesta kondrosyyteistä sekä proinflammatoristen sytokiinien vapautumisesta.18,20 Eläinkokeet ovat osoittaneet, että näitä kontrolloivat geneettiset tekijät, jotka ratkaisevat, mitkä potilaat saavat nivelrikon ja mitkä eivät.17,21 .

Pehmytkudoskomplikaatioiden, haavainfektioiden ja myöhempien revisiotoimenpiteiden esiintyvyys on mainittu yhdeksi syyksi siihen, että operatiivinen hoito on menettänyt suosiotaan.12,22-24 Vaikka konservatiivisella hoidolla eliminoidaan leikkaukseen liittyvät riskit, korkeuden ja linjauksen menetys johtaa symptomaattiseen epämuodostumaan.25 Sivuseinämän laajeneminen aiheuttaa kantapään levenemistä ja peroneusjänteiden subfibulaarista impingementtiä. Muita patologisia löydöksiä ovat korkeuden menetys, jonka seurauksena nilkan dorsifleksio vähenee, ja calcaneuskyhmyjen siirtyminen, joka johtaa takajalkaterän varusvirheeseen.25-29

Olemme noudattaneet edellä mainittua standardiprotokollaa yli kymmenen vuoden ajan. Leikkausta edeltävään suunnitteluumme kuuluu selkeän tavoitteen asettaminen operatiiviselle kiinnitykselle, yleensä posteriorisen subtalaarinivelen palauttaminen, kantapään varuksen korjaaminen tai lateraaliseinän puhkeamisen vähentäminen tai näiden yhdistelmä.

Tutkimuspopulaatiossamme oli vain yksi infektio ja yksi uusintaleikkaus näkyvän metallityön vuoksi. Nämä luvut ovat melko alhaisia verrattuna kirjallisuudessa raportoituihin tuloksiin.6 Pehmytkudoskomplikaatioiden lisääntynyt esiintyvyys tupakoitsijoilla, diabeetikoilla ja neuropaattisilla potilailla on osoitettu selvästi useissa tutkimuksissa.30-34 Tiukoilla valintakriteereillämme, joilla suljimme pois tupakoitsijat ja potilaat, joilla oli neuropatiaa tai vaskuliopatiaa, oli suuri merkitys tällaisten komplikaatioiden riskin pienentämisessä. Jos ihoon tai pehmytkudokseen liittyi huolenaiheita, potilas pidettiin sairaalassa tiukasti kohoasentoa ja jääpakkauksia käyttäen.

Alhainen pehmytkudoskomplikaatioiden määrämme saa erityistä merkitystä, kun otetaan huomioon, että vuonna 2014 Isossa-Britanniassa tehdyssä kantapään murtumakokeessa raportoitiin 19 %:n infektioprosentti ja 11 %:n sekundaarileikkausaste.6 Kyseinen koe oli pragmaattinen, satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus. Siinä päädyttiin siihen, että operatiivisesta hoidosta ei ollut etua verrattuna ei-operatiiviseen hoitoon näissä vammoissa. Lisäksi pehmytkudoskomplikaatioiden ja uusintaleikkausten riski oli liian suuri.

Tutkimusta vastaan esitettiin eniten kritiikkiä huomattavasta valinnan vääristymästä.7 Vain 30 prosenttia 502:sta mukaan otettavaksi soveltuvaksi katsotusta potilaasta antoi suostumuksensa osallistua tutkimukseen. Yli puolet (58 %) kohortista piti jompaakumpaa hoitomuotoa parempana vamman luonteesta riippuen. Kaiken kaikkiaan vain 7,5 prosenttia tutkimukseen osallistuneista 2 006 potilaasta, jotka saapuivat tutkimusajankohtana rekrytoiviin keskuksiin, otettiin mukaan. Lisäksi tutkimuksen seuranta-aika oli vain kaksi vuotta.6 Pitkäaikaisemmassa seurannassa saattaisi paljastua eroja operatiivisen ja ei-operatiivisen ryhmän välillä. On näyttöä siitä, että näiden murtumien aiheuttamien oireiden asettuminen saattaa kestää jopa kaksi vuotta tai jopa pidempään.23

Kaikki sarjassamme esiintyneet calcaneusmurtumat leikattiin ja hoidettiin ennen ja jälkeen leikkauksen jalkaterä- ja nilkkayksikössä eikä yleisten traumakirurgien toimesta. Vanhempi kirjoittaja korosti subtalaarinivelen ja lateraaliseinän puhkaisun anatomisen reponoinnin ja kiinnityksen merkitystä matalaprofiilisilla levyillä. Leikkauksen jälkeistä kulkua seurattiin myös tiiviisti, ja viikon kuluttua tarkistettiin, oliko pehmytkudosongelmista havaittavissa varhaisia merkkejä.

Koska kyseessä oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, se jää todistusaineiston tason osalta jälkeen. Pehmytkudoskomplikaatioiden osuutta 1,3 % (1/80) ja varhaisten uusintaleikkausten osuutta 1,3 % (1/80) ei kuitenkaan voida jättää huomiotta. Meidän mielestämme nämä alhaiset luvut johtuvat tiukasta protokollasta, jota noudatettiin näiden vammojen saaneiden potilaiden kokonaishoidossa. On huomattava, että potilaskohortti, jossa nämä murtumat esiintyvät, on yleensä nuorta työväenluokkaa, ja he ovat perheidensä elättäjiä. Näin ollen paras mahdollinen kokonaishoito, jolla varmistetaan pikainen paluu työelämään, on ehdottoman tärkeää.