Vaikka tässä katsauksessa ei pyritä tyhjentävään hakuun, hakuprotokollan tuloksista esitetään lyhyt yhteenveto hakuprosessin yleiseksi ymmärtämiseksi. Kuvassa 1 on esitetty vuokaavio, jossa on esitetty yksityiskohtaisesti tutkimusten hakuprosessi.

Ensimmäiset sähköiset haut tuottivat 2110 artikkelia, joka supistui 759:ään päällekkäisten ja toisiinsa liittymättömien artikkelien poistamisen jälkeen. Viiteluetteloiden tarkastelun perusteella lisättiin vielä 43 nimikettä. Jäljelle jäi 177 nimikettä, kun 625 epäolennaista aineistoa oli poistettu. Lopulliseen katsaukseen otettiin mukaan vain sisäänottokriteerit täyttävät artikkelit (n = 61).

Yleiskatsaus artikkeleihin

Tunnistetut julkaisut ajoittuivat vuosille 1961-2012. Tiedot poimittiin 61 julkaisusta yhdestätoista läntisestä teollisuusmaasta (Australia, Kanada, Ranska, Saksa, Italia, Irlanti, Alankomaat, Ruotsi, Sveitsi, Yhdistynyt kuningaskunta ja Yhdysvallat).

Tunnistettiin neljä pääteemaa. Se, missä määrin näitä teemoja on käsitelty ja eritelty kirjallisuudessa, vaihtelee huomattavasti. Ne näyttävät olevan käsitteellisesti erilaisia, mutta myös jossain määrin toisiinsa liittyviä. Laitoshoitoa koskevien käsitteiden taustalla olevat neljä pääperiaatetta ovat: a) hoitolaitosten tiilet ja laasti, b) hoitoa säätelevät poliittiset ja oikeudelliset puitteet, c) kliininen vastuu ja paternalismi lääkärin ja potilaan välisessä suhteessa ja d) potilaan sopeutumiskäyttäytyminen laitoshoitoon. Taulukossa 1 on yhteenveto näiden asiakirjojen ominaispiirteistä. Kukin julkaisu käsitteli joskus useampaa kuin yhtä teemaa.

Tuloksista kävi ilmi, millaisia piirteitä ja kokemuksia laitoshoitoon liittyy ja miten käsite kehittyi ja miten eri teemat nousivat esiin kronologisesti (ks. kuvio 2). Suurin osa katsauksemme artikkeleista eli 43 artikkelia 61:stä oli peräisin viimeisten kahdenkymmenen vuoden ajalta. Aikaisemman ajanjakson kirjoituksissa keskitytään laitoshoitoon joutumisen tunnistamiseen potilaiden reaktiona laitoshoitoon ja siihen, miten laitoshoito vaikuttaa potilaiden minäkäsitykseen, kun taas myöhemmissä kirjoituksissa painotetaan hoitoa sääteleviä poliittisia ja oikeudellisia puitteita sekä kliinistä vastuuta ja paternalismia lääkärin ja potilaan välisissä suhteissa. Yhteenvetona voidaan todeta, että teema kliininen vastuu ja paternalismi kliinikon ja potilaan välisissä suhteissa tulee näkyviin vasta viimeaikaisissa keskusteluissa psykiatrisesta laitoksesta, kun taas käsite laitoshoito hoitolaitosten tiiliskivinä ja laastina on ollut osa laitoshoitoa koskevaa käsitteellistämistä sen alkuajoista lähtien aina nykypäivään saakka.

Hoitolaitosten tiilet ja laasti

Goffman korosti, kuinka psykiatrisille sairaaloille oli ominaista ”se, että ne olivat usein suoraan fyysiseen laitokseen sisäänrakennettu este sosiaaliselle kanssakäymiselle ulkopuolisen kanssa ja poistumiselle, kuten lukitut ovet, korkeat muurit, piikkilanka, kalliot, vesi, metsät tai nummet” . Kirjallisuudessa tällaiset ”tiilistä ja laastista” koostuvat fyysiset elementit määritellään edelleen monien perinteisten laitosten, kuten sairaaloiden ja hoitolaitosten, keskeiseksi ominaisuudeksi. Toisaalta historiallisesta kontekstista poiketen raja nykyaikaisten psykiatristen laitoshoitopaikkojen ja muun maailman välillä ei ole yhtä selkeä. Tutkimukset osoittavat, että yhteisöllisen mielenterveyshuollon laajentuminen on vähentänyt fyysistä rajaa ja eristystä psykiatristen laitosten ja ulkomaailman välillä . Esimerkiksi Coloradon mielenterveyslaitoksen oikeuspsykiatrisessa yksikössä havaittiin, että ulkovirkistyspihojen materiaaliksi valittiin mieluummin aita kuin kiinteät seinät .

Goffmanin käsitteeseen verrattavissa oleva mutta hieman erilainen tapa hahmottaa psykiatrisen laitoksen käsite on rakennuksen arkkitehtoninen suunnittelu . Psykiatristen sairaaloiden rakenteellisella suunnittelulla voi olla merkitystä paitsi hoitoprosessin myös lääkäreiden turvallisuuden kannalta . 1800-luvun alkupuolelta lähtien mielisairaaloiden arkkitehtoninen suunnittelu sai alkunsa uskomuksesta, jonka mukaan parantuminen ei voi tapahtua, ellei psykiatrisia potilaita eristetä tutusta kotiympäristöstään ja sijoiteta sopivaan ”terapeuttiseen tilaan”. Tähän liittyen käytetään nykyään termiä ”arkkitehtoninen paternalismi”, ja psykiatristen laitoshoitolaitosten arkkitehtonisen suunnittelun kliinistä etiikkaa on tutkittu. Psykiatristen laitosten suunnittelun paternalismin etiikan perusteita on tarkasteltu myös psykiatrisia sairaaloita koskevan nykyaikaisen ajattelun yhteydessä. Sine on väittänyt, että laitoshoitolaitosten arkkitehtonisen suunnittelun aiheuttama potilaiden oikeuksien ja itsemääräämisoikeuden rajoittaminen on oikeutettua ja eettistä silloin, kun sitä käytetään haittojen ja vaarojen ehkäisemiseksi .

Sen lisäksi, että psykiatristen sairaaloiden fyysiset näkökohdat on ymmärretty laitoshoitoon liittyväksi keskeiseksi näkökohdaksi, laitosten maantieteellinen sijainti eli etäisyys paikallisesta yhdyskunnasta ja kaupungeista on todettu toiseksi laitosmaisen psykiatrisen hoidon ominaispiirteeksi. Ranskassa Coldefy ja Curtis analysoivat psykiatristen erikoissairaaloiden maantieteellisiä sijainteja vuosina 1800-2000 keskittyen enemmän aikaisempaan ajanjaksoon. He havaitsivat klassisten alueellisen diffuusion mallien rajoituksia eli maantieteellisten tilarakenteiden säilymisen ja muuttumisen prosesseja, vaikkakaan ne eivät olleet johdonmukaisia psykiatristen laitosten kaikkien eri kehitysvaiheiden kanssa. Näiden psykiatristen sairaaloiden kehitysprosessi näyttää liittyvän kansalliseen politiikkaan, sosiaalisiin representaatioihin ja mielisairauksien hoidon medikalisoitumiseen, kaupungistumiseen ja talouskasvuun. Kirjoittajat ehdottivat siksi, että poliittisen ekologian lähestymistapa, malli, jossa otetaan huomioon poliittisten, taloudellisten ja sosiaalisten tekijöiden suhde ympäristökysymyksiin ja -muutoksiin, saattaisi olla sopivampi Ranskan psykiatrisen hoidon laajan kehityksen ymmärtämiseksi .

Kuten kuviosta 2 käy ilmi, tiiliä ja laastia -teemasta on keskusteltu kirjallisuudessa jatkuvasti osittain tämän katsauksen kattamalla ajanjaksolla. Suhteellisen harvat artikkelit ovat kuitenkin keskittyneet tähän teemaan näkyvästi muihin verrattuna. Suppean keskittymisen taustalla on saattanut olla laitosten purkamisliike ja kielteinen käsitys laitoksista mielenterveyspotilaita epäinhimillistävinä ja vahingollisina. Huolimatta kielteisestä mielleyhtymästä, jonka ihmiset ovat muodostaneet laitoksista, vaikuttaa siltä, että mielenterveysalan ammattilaiset ovat aina olleet huolissaan mielenterveyshuollon tästä näkökohdasta, koska se on moraaliterapian perusperiaate – se määrittelee fyysisen paikan, jossa hoitoa tarjotaan ja jossa potilaille annetaan hoitoa, ja on näin ollen aina ollut osa keskustelua.

Hoitoa säätelevät poliittiset ja lainsäädännölliset puitteet

Ennen radikaalia siirtymää suurista psykiatrisista sairaaloista yhteisöllisempiin palveluihin suurten psykiatristen laitosten fyysinen rakennus määritteli laitosmaisen hoidon . Laitoshoito on kuitenkin laitoshoidon purkamisliikkeen jälkeen käsitteellistetty myös potilaiden itsemääräämisoikeutta rajoittavien asianomaisten laitosten politiikkojen ja oikeudellisten puitteiden sekä kansallisen lainsäädännön perusteella. Vaikka osastoja on pyritty avaamaan ja sallimaan potilaiden vapaa liikkuminen, monet psykiatriset sairaalat toimivat edelleen jossain määrin turvajärjestelmänä, ja huomattava osa hoidosta annetaan edelleen suljettujen ovien takana . Esimerkiksi Ruotsissa suuri osa psykiatrisista vuodeosastoista on lukittu, ja vuonna 2002 tehdyn tutkimuksen mukaan Lontoossa sijaitsevista 87 akuuttiosastosta 22 oli pysyvästi lukittu. Näin tapahtuu siitä huolimatta, että saksalaistutkimus osoitti, että akuutin psykiatrisen osaston suljettu ovi ei vähentänyt karkaamista . Kolmea lontoolaista akuuttiosastoa koskeneessa etnografisessa tutkimuksessa Quirk ja kollegat havaitsivat, että sisäänkäyntiovet saatetaan lukita myös tilapäisesti potilaiden karkaamisen estämiseksi, kun taas joitakin potilaita saatetaan joutua siirtämään lukittuun tehohoitoyksikköön . Osastoilla, jotka ovat luonteeltaan läpäisevämpiä, on potilaiden lukitsemisen sijasta käytetty vaihtoehtoista menetelmää, jolla hallitaan potilaiden karkaamisen tai itsensä vahingoittamisen riskiä: henkilökunnan jäsen on nimetty tarkkailemaan potilasta tarkasti koko ajan. Sen lisäksi, että potilas sijoitetaan lukittuun hoitoyksikköön, eristäminen, rajoittaminen ja rauhoittaminen on määritelty toimenpiteiksi, joilla valvotaan ja hallitaan vakavasta psykoottisesta jaksosta kärsivän potilaan riskialtista ja mahdollisesti vaarallista käyttäytymistä.

Vapauden rajoittaminen liittyy edelleen usein psykiatriseen laitoshoitoon ja sairaalahoitoon, vaikka nykyaikaisilla psykiatrisilla osastoilla ja sairaaloissa on havaittu, että ne ovat luonteeltaan ”läpäiseviä”. Samoin kuin Goffmanin tulkinta psykiatrisista sairaaloista, McNown Johnson & Rhodes luonnehti psykiatrisia laitoksia laitoksiksi, joissa niiden asukkailla on vain vähän tai ei lainkaan valinnanvaraa osallistumisestaan toimintaan, ja heillä on vain vähän sananvaltaa siitä, miten heitä kohdellaan . Vastaanotetut asukkaat eivät saa poistua psykiatrisesta laitoksesta ilman virallista vapauttamista tai kotiuttamista. Tästä näkökulmasta katsottuna potilaiden liikkumisvapautta rajoitetaan, ja psykiatristen laitosten tehtävät muistuttavat vartijan tehtäviä.

Sen lisäksi, että lukittuja laitoksia on tutkittu yhtenä psykiatrisen hoidon mallina, lainsäädäntöä on laadittu myös mielenterveysongelmista kärsivien tahdosta riippumattoman sijoittamisen tai hoidon käytäntöä varten. Mielenterveyslainsäädäntö ja tahdonvastaista sijoittamista tai hoitoa koskevat oikeudelliset puitteet vaihtelevat eri puolilla Eurooppaa. Merkittävä määrä potilaita Euroopassa otetaan tahdonvastaisesti psykiatrisiin sairaalayksiköihin. Pakkohoitoon määräämisen on todettu vaihtelevan eri puolilla Euroopan unionia . Lainsäädäntö ja käytäntö eivät kuitenkaan aina vastaa toisiaan. Katsakou ja Priebe havaitsivat, että monet potilaat kokevat jälkikäteen, että tahdonvastainen sairaalahoitoon ottaminen oli perusteltua, kun taas eräässä toisessa tutkimuksessa kävi ilmi, että merkittävä osa muodollisesti vapaaehtoisista potilaista tuntee itsensä pakotetuiksi . Maakohtainen vaihtelu saattaa liittyä maiden välisiin lainsäädäntöeroihin . Lainsäädännön ja potilaiden näkemysten väliset erot pakkohoidosta johtavat usein siihen, että kyseenalaistetaan, oliko pakkohoitoon ottaminen oikein vai ei. Siksi on ratkaisevan tärkeää säännellä kaikkia psykiatrian käytäntöjä, jotka rajoittavat yksilön itsemääräämisoikeutta.

Mielisairauspotilaiden valinnanvapauden ja sosiaalisen integraation rajoittamista voi esiintyä myös yhteisöpsykiatrisissa hoitoympäristöissä. Englannissa ja Walesissa vuonna 1983 annettu mielenterveyslaki (Mental Health Act 1983), jota muutettiin huomattavasti vuonna 2007, sallii mielenterveyden häiriöstä kärsivien henkilöiden joutumisen sairaalaan, säilöönottoon tai hoitoon vastoin heidän tahtoaan sekä heidän oman terveytensä ja turvallisuutensa että yleisen väestön suojelemiseksi. Pakkohoito otettiin käyttöön yhtenä vuoden 1983 mielenterveyslain muutoksena. Molodynki, Rugkåsa ja Burns esittävät, että mielenterveyslaki on lisännyt mahdollisuuksia pakkohoitoon yhteisössä, ja tämä näkyy viimeaikaisissa muutoksissa palveluntarjonnassa, vaikka näyttöpohja on suhteellisen pieni. Saksassa Berliinin suljettujen psykiatristen laitosten etuja ja haittoja käsiteltiin hiljattain keskusteluasiakirjassa. Reumschuseel-Wienert kannatti suljettuja psykiatrisia koteja, koska yhteisön psykiatriset laitokset eivät kykene tarjoamaan riittävää hoitoa potilaille, joilla on vakavia rajoitteita, kuten sairauden ymmärtämisen puute, kyvyttömyys säädellä tai hallita tunteitaan tai jäsentää aikaansa ja itsehoitonsa järjestämistä. Crefeld puolestaan esitti, että ei ole tuntematonta, että potilaat, joilla on vakavia psyykkisiä rajoitteita, tarvitsevat usein apua selviytyäkseen jokapäiväisestä elämästä. Hän väitti, että suljetuissa psykiatrisissa kodeissa on vaikea tarjota ihmiskeskeistä hoitoa, koska tämä hoitomuoto tarjoaa yleensä kaikille asukkaille saman johdonmukaisen hoitopaketin riippumatta siitä, tarvitsivatko yksittäiset asukkaat sitä vai eivät.

Kuten kuviossa 2 esitetyistä luvuista käy ilmi, huomio politiikkaan ja lainsäädännölliseen viitekehykseen liittyvään teemaan heräsi vuoden 2000 jälkeen. Sitä ennen tähän laitoshoitoon liittyvään näkökohtaan kiinnitettiin vain vähän huomiota. Tämä saattaa johtua siitä, että useimpia mielisairaita ei enää hoideta suurissa mielisairaaloissa syrjäseuduilla, mikä on seurausta mielenterveyshuollon muuttuneesta rakenteesta – suurten mielisairaaloiden sulkemisesta, psykiatristen sairaalavuorokausien vähenemisestä, lyhytaikaishoidosta ja hoidon kehittämisestä yhteisössä. Näin ollen painopiste on siirtynyt enemmän oikeudellisiin näkökohtiin, kuten pakkohoitojen yleistymiseen.

Kliininen vastuu ja paternalismi lääkärin ja potilaan välisissä suhteissa

Instituutiohoitoa voidaan luonnehtia myös palveluorganisaation ja mielenterveysalan ammattihenkilöstön potilasta kohtaan kantaman vastuun perusteella. Nykyaikaisilla sairaaloiden vuodeosastoilla tarjotaan potilaiden turvallisen säilyttämisen lisäksi myös monia hoito- ja hoivaelementtejä, kuten suojaa ja suojaa . Sairaalahoito tarjoaa esimerkiksi kroonisille mielenterveyspotilaille, joiden oireita ei voida hallita avohoito-ohjelmassa, rakenteen, jossa hoito voi tehokkaasti hallita heidän oireitaan. Esimerkiksi antipsykoottista lääkitystä on pidetty ensisijaisena sairaalahoitomuotona. Sitä on pidetty hyödyllisenä ja tehokkaana psykoottisten oireiden tukahduttamisessa sairaalassa, mutta myös mahdollisena esteenä sopeutumiselle yhteisöön kotiutumisen jälkeen. Tästä syystä Talbott ja Glick väittävät, että lääkityksen vähentäminen jossain vaiheessa kotiutumisen jälkeen on välttämätöntä .

Vaikka monet mielenterveysalan ammattilaiset pitävät psykiatrisia laitoksia hoitomallina, joka eristää psyykkisesti sairaat, 1990-luvun loppupuolella osastohoidon tarjoamaa hoitoympäristöä on pidetty potilaiden kannalta mahdollisesti hyödyllisenä . Tähän liittyen psykiatrisen laitoshoidon on katsottu tarjoavan suojaa ja hoitoa kroonisesti psyykkisesti sairaille potilaille . On korostettu, että paraskaan yhteisöllinen hoito ei tarjoa riittävää hoitoa ja suojelua monille kroonisesti psyykkisesti sairaille, ja että turvapaikan ja turvapaikan tarve voidaan tarjota vain jonkinlaisena laitoksena . Wasow väitti, että laitoshoito ei välttämättä aiheuta riippuvuutta; pikemminkin se tarjoaa pysyvän, jäsennellyn ja valvotun asumismuodon kroonisesti psyykkisesti sairaille . Lisäksi laitoshoito suojaa tätä haavoittuvassa asemassa olevaa väestöryhmää ennakkoluulolta ja vihamielisyydeltä, jota he saattavat kokea laajemmassa yhteiskunnassa. Samuel, tyypillinen tapaus yhdestä potilaasta, joka vietti 36 vuotta suuressa mielisairaalassa Pohjois-Irlannissa, raportoitiin esimerkkinä potilaasta, joka käytti sairaalaa majapaikkana. Samaan aikaan hän teki hanttihommia, kuten puutarhanhoitoa, kanssakävijöilleen ja kävi säännöllisesti kirkossa viimeisten kymmenen vuoden aikana. Hän oli ollut tahdosta riippumattomana potilaana ensimmäiset 25 vuotta, minkä jälkeen hän kieltäytyi kotiutumasta laitoksesta, koska hän oli tyytyväinen silloiseen elämäänsä.

Huolimatta siitä, että psykiatristen laitosten päätarkoitus on tarjota vakaa ympäristö hoitoprosessin helpottamiseksi, jotta potilaiden psykoottiset oireet voisivat vähentyä, potilaiden turvallisuutta ja hyvinvointia uhkaa kuitenkin potilaiden väkivaltaisuus psykiatrisilla vuodeosastoilla . Nijman ja hänen työtoverinsa väittivät, että sairaalaympäristö aiheuttaa väistämättä stressitekijöitä potilaille. Psykoottisia häiriöitä sairastavien potilaiden väkivaltaista käyttäytymistä osastoilla pahentavat eräät ympäristön ja ihmissuhteiden väliset kielteiset ärsykkeet, kuten tungosta aiheuttavan psykiatrisen osaston epäjärjestys, melu , mielenkiintoisten aktiviteettien puute ja/tai ongelmallinen kommunikointi henkilökunnan kanssa.

Uudemmanlainen tapa ymmärtää laitoshoitoa psykiatriassa on henkilökunnan ja potilaiden välisten suhteiden näkökulmasta. Nykyään psykiatrinen hoito ei perustu pelkästään sairaalatiloihin. Psykiatristen sairaalapaikkojen suuren vähentämisen ja laitoshoidon uudelleenkohdentamisen seurauksena yhä useampia vakavista mielenterveysongelmista kärsiviä ihmisiä hoidetaan yhteisöllisissä tiloissa . On olemassa useita laitoshoitovaihtoehtoja, vaikka niitä ei voida pitää kaikille potilaille optimaalisena vaihtoehtona akuuteille psykiatrisille sairaalahoitopalveluille.

Käsitteellistää laitoshoitoa pelkästään sairaalassaoloaikojen pituuden perusteella tiilistä ja laastista rakennetuissa, lukituissa sairaaloissa tai perustamalla se potilaan identiteetin ja sosiaalisen aseman muutokseen ennen/jälkeen sairaalahoitoon pääsyä ei ehkä vastaa laitoshoitokäytäntöä nykyajan psykiatrisissa laitoksissa. Instituutiot voidaan ymmärtää esimerkiksi ihmisten, ajatusten ja käytännön/potentiaalisen vallan verkostona nyky-yhteiskunnassa. Lisäksi potilaan ja hoitajan väliset suhteet tunnustetaan terapeuttisen psykiatrisen laitoshoidon olennaiseksi osaksi . Sheehan ja Burns tekivät poikkileikkausluonteisen kohorttitutkimuksen koetun pakottamisen ja terapeuttisen suhteen välisestä yhteydestä ja totesivat, että ”sairaalahoitoa, vaikka se olisikin ollut vapaaehtoista, pidettiin pakottavampana, kun potilaat arvioivat suhteensa hoitavaan lääkäriin kielteiseksi”. Lisäksi potilaiden käsityksellä hoitoon sitoutumisesta on merkitystä. Priebe ja hänen työryhmänsä havaitsivat havainnollisessa prospektiivisessa tutkimuksessa, että tahdosta riippumattomasti hoitoon otetuilla potilailla, jotka olivat aluksi tyytyväisiä hoitoon, oli myönteisempi pitkän aikavälin tulos. He päättelivät, että lääkäreiden on tärkeää pitää potilaiden alkuperäistä näkemystä merkityksellisenä indikaattorina pakkohoitoon otettujen potilaiden pitkän aikavälin ennusteen kannalta. Lisäksi ”laitoksilla ei välttämättä ole seiniä” . Yhteisöhoitoryhmien, kuten avohuoltoryhmien, henkilökunta ja potilaat ovat väistämättä läheisessä suhteessa toisiinsa, sillä yhteisöpalvelujen tavoitteena on tarjota hoitoa ihmisille, jotka eivät sitä itse hae. Riippumatta siitä, tarjotaanko palveluja osastoilla vai yhteisössä, nämä henkilökunnan ja potilaiden väliset tiiviit suhteet voivat määritellä myös laitoshoitoa, erityisesti jos laitoksen jäsenten välinen sosiaalinen kanssakäyminen on pakollista tahdonvastaisen sisäänpääsyn seurauksena.

Klinikkahenkilökunnan ja potilaiden väliset suhteet sekä potilaiden itsensä väliset suhteet ovat sosiaalisen vallan kannalta epätasa-arvoisia. Esimerkiksi osastoilla hyvin harvoilla hoitoon otetuilla potilailla on ”etuoikeuksia”, jotka liittyvät etuoikeutettuun majoitukseen, sosiaalitilojen käyttöön, aktiviteetteihin tai ylimääräiseen ruokaan. Henkilökunnan jäsenten on tarkkailtava sisään otettuja potilaita säännöllisesti varmistaakseen, että potilaat eivät ole vaarassa. Kliinisellä henkilökunnalla, erityisesti psykiatreilla, on valtuudet mutta myös vastuu potilaiden turvallisuudesta . Psykiatrisilla vuodeosastoilla henkilökunta kuitenkin yleensä rajoittaa potilaiden itsemääräämisoikeutta heidän hyvinvointinsa vuoksi. On havaittu, että henkilökunta käyttäytyy paternalistisemmin potilaita kohtaan erittäin muodollisissa laitoksissa, mutta on yhteisymmärryksessä potilaiden kanssa vähemmän muodollisissa osastoympäristöissä . Lisäksi osastojen tai mielisairaaloiden kulttuurista riippuen henkilökunta voi joko motivoida potilaita puhumaan tai saada heidät vaikenemaan .

Henkilökunnan ja potilaiden väliset paternalistiset suhteet näkyvät myös pakkokeinojen käytön kautta. Kliininen henkilökunta käyttää usein erilaisia pakkokeinoja (epävirallisia tai virallisia) varmistaakseen lääkityksen noudattamisen . Kliinikon ja hänen potilaansa/asiakkaansa välinen avoimuus voi muuttua riippuen laitoksen sosiaalisesta kulttuurista, kuten hoidon suunnittelusta ja mielenterveydestä, sekä potilaan oikeudellisesta asemasta (eli vapaaehtoisesta tai tahdosta riippumattomasta hoidosta). Mixed methods -tutkimuksessa Katsakou ja kumppanit havaitsivat, että noin kolmannes vapaaehtoisista potilaista tunsi itsensä pakotetuksi hoitoonpääsyyn ja puolet heistä tunsi itsensä edelleen pakotetuksi hoitoonpääsyyn kuukautta myöhemmin. Potilaat tunsivat itsensä vähemmän pakotetuiksi, jos myös heidän tyytyväisyytensä sairaalahoitoon lisääntyi. Silti pakkokeinojen käyttöä perustellaan mielenterveysasioissa usein sillä, että potilaan terveydentila estää häntä tekemästä järkevää päätöstä. Muodollinen pakkohoito sairaaloiden ulkopuolella, kuten yhdyskuntahoitomääräykset, ovat myös yleisesti hyväksyttyjä ja käytettyjä.

Kliinisen vastuun ja paternalismin teema nousi esiin 1970-luvulla, mutta kuten kuvion 2 luvut osoittavat, huomio tähän teemaan lisääntyi huomattavasti 1990-luvulla. Tällä vuosikymmenellä suurin osa tunnistetuista artikkeleista sisälsi tämän teeman. Tämä saattaa selittyä kyseisenä ajanjaksona käydyllä yleisellä keskustelulla siitä, miten potilaita hoidetaan parhaiten tai miten palvelua eniten tarvitsevia palvelunkäyttäjiä voidaan palvella – potilaiden oikeuksien ja kliinisten ammattihenkilöiden velvollisuuksien yhteensovittamista koskevalla säädöksellä.

Potilaiden sopeutumiskäyttäytyminen laitoshoitoon

Institutionalisoitumista psykiatriassa voidaan luonnehtia myös oireilla, joita potilaat osoittivat vasteena laitoshoitoon joutumiselle eli potilaiden hoitoa kohtaan osoittamalla sopeutumiskäyttäytymisellä. Institutionaalisuus oli termi, jonka Wing otti käyttöön kuvaamaan suuntausta, joka havaittiin kahden suuren sairaalan pitkäaikaissairaiden miespotilaiden tutkimuksessa 1950-luvulla Englannissa ja jota hän myöhemmin kutsui myös ”sosiaaliseksi vetäytymiseksi” . Aluksi se tunnustettiin oireyhtymäksi psykiatrisissa laitoksissa, ja nykyään sitä käytetään kuvaamaan joukkoa sopeutumattomia käyttäytymismalleja, joita laitoksessa elämisen jännitteet aiheuttavat. Wing ja Brown määrittelivät laitosmaisuuden fyysisen ympäristön köyhyyden ja sairauden ensisijaisten oireiden ja toissijaisten vammojen, jotka eivät kuulu itse sairauteen, vakavuuden väliseksi yhteydeksi ja tunnistivat kolme muuttujaa, jotka lisäävät vahingollista vaikutusta: laitoksesta johtuvat sosiaaliset paineet, asukkaan näille paineille altistumisen kesto ja asukkaan mukanaan tuoma taipumus .

Wing & Brown selvitti laitosmaisen hoidon vaikutuksia vaikeista mielenterveyssairauksista kärsiviin potilaisiin . Tavoitteena oli testata käsitystä, jonka mukaan psykiatristen sairaaloiden sosiaalisten olosuhteiden ja potilaiden kliinisen tilan välillä on yhteys. Wing ja Brown havaitsivat, että skitsofreniapotilailla oli vähemmän negatiivisia oireita, kun heitä hoidettiin sairaaloissa, joissa oli rikkaampi sosiaalinen ympäristö ja mahdollisuudet. Lisäksi näillä potilailla oli selvästi vähemmän häiriöitä verbaalisessa ja sosiaalisessa käyttäytymisessä. Sitä vastoin potilaat, joilla oli vähiten sosiaalista kanssakäymistä, vähiten aktiviteetteja, joihin osallistua, ja vähiten pääsyä ulkomaailmaan, olivat kaikkein huonovointisimpia.

Potilaat, jotka asuvat missä tahansa laitosympäristössä, kuten psykiatrisissa sairaaloissa tai vankiloissa, ovat usein sosiaalisesti eristyksissä tai heillä on rajoitettu pääsy ulkomaailmaan. Toisin sanoen laitoksissa olevat henkilöt saattavat menettää itsenäisyytensä ja vastuuntuntonsa siinä määrin, että palattuaan laitoksen ulkopuoliseen elämään he eivät useinkaan kykene selviytymään jokapäiväisistä vaatimuksista. Useat kirjoittajat käyttivät tästä ilmiöstä mieluummin termiä ”institutionalismi”, kun taas Bartonin mukaan termi ”laitosneuroosi” on sopivampi viittaamaan sosiaalisten ja elämäntaitojen heikkenemiseen, joka johtuu laitoksen vaatimuksiin sopeutumisesta. Hän totesi myös, että termi ”institutionaalinen” ei viittaa siihen, että laitokset olisivat ainoa syy tällaiseen vammaisuuteen, ja että käyttäytyminen havaittiin ensimmäisen kerran vasta laitoksissa. Institutionalismia, joka on määritelty ”tunteiden, ajatusten, aloitekyvyn ja sosiaalisen toiminnan köyhtymiseksi”, voi esiintyä sisäoppilaitosten potilailla, ja jotkin potilaiden premorbidit piirteet, kuten matala älykkyysosamäärä, heikko koulutus ja kuulon, puheen, liikkumisen ja kädentaitojen vammautuminen, voivat tehdä heistä muita alttiimpia institutionaalisuudelle .

Vaihtoehtoisesti depersonalisoitumista ja identiteetin menettämistä on ehdotettu institutionaalisuuden keskeisiksi piirteiksi . Laitosympäristöt voidaan kokea nöyryyttäviksi, ja akuuteille psykiatrisille osastoille ottaminen voi olla leimaavaa ja ei-terapeuttista . Monet sairaalahoitoon otetut potilaat sopeutuvat ympäristöönsä luontaisesti, erityisesti ne, jotka elävät pitkiä aikoja rajoitetussa ympäristössä. Heistä tulee riippuvaisia siitä, että he saavat hoitoa palveluista, he menettävät itseluottamuksensa tehdä päätöksiä ja joutuvat näin ollen laitoshoitoon.

Vastaavasti Gruenberg yhdisti laitoshoitoon joutumisen ”sosiaalisen romahduksen oireyhtymään” (social breakdown syndrome, SBS) . SBS:ää voidaan luonnehtia normaalin roolitoiminnan menettämisenä, johon liittyy eriasteinen syrjäytyminen tyypillisistä perhe- tai yhteisörooleista. Piirteet muistuttavat skitsofrenian negatiivisia oireita. SBS voi olla minkä tahansa hoidon sivutuote, joka poistaa potilaan tavanomaisesta sosiaalisesta ympäristöstään (esim. pitkäaikainen sairaalahoito tai liiallinen ”ylisuojelu” kliinisen henkilökunnan ja/tai perheenjäsenten taholta). Kirjoittaja väitti, että SBS:ssä on seitsemän vaihetta, ja vertasi viimeistä vaihetta, ”samaistumista sairaaseen”, Goffmanin viimeiseen tilaan ”muuntuminen”. Hän väitti, että tällaisessa vaiheessa potilas hyväksyy kroonisen sairaan roolinsa ja samaistuu muihin ympärillään oleviin sairaisiin potilaisiin.

Mutta toisaalta psykiatriset laitokset eivät vaikuta kielteisesti kaikkiin pitkäaikaispotilaisiin. Tutkimuksessa, jossa verrattiin skitsofreniaa sairastavia laitoshoitopotilaita ja avohoitopotilaita, ei havaittu eroa kognitiivisten puutteiden suhteen, kun ikä ja sairauden kesto otettiin huomioon . Pine ja Levinson väittivät, että potilaan suhdetta mielisairaalaan voidaan kuvata ”potilassuhteeksi”, ja väittivät, että potilaat, jotka asuvat mielisairaalassa vapaaehtoisesti, ovat kuin korkeakouluopiskelijoita. Vaikka mielisairaalapotilaana oleminen merkitsee rangaistusta ja leimautumista samaan tapaan kuin vankilaan joutuminen, sairaalaan joutuminen voidaan nähdä myös mahdollisuutena henkilökohtaiseen kasvuun ja sosiaaliseen edistymiseen, kuten yliopistoon meneminen, erityisesti silloin, kun potilaat pystyvät sopeutumaan ja sopeutumaan fyysiseen ympäristöönsä, henkilökuntaan ja muihin sairaalaan otettuihin potilaisiin.

Potilaan sopeutumiskäyttäytymisen teema on ollut osa kirjallisuutta koko tämän katsauksen kattaman ajanjakson ajan. Kuitenkin 1960-luvun jälkeen vain pieni osa tunnistetuista artikkeleista käsittelee tätä teemaa. Se, että potilaan sopeutumiskäyttäytymisen painotus on ajan mittaan vähentynyt merkittävästi, on saattanut johtua mielenterveyshoitomallin muutoksesta, jossa hoito annettiin syrjäseuduilla sijaitsevissa laitoksissa ja siirryttiin yhteisölliseen hoitoon. Potilaat asuvat ja heitä hoidetaan nyt uusissa ympäristöissä yhteisössä.