Pour certains patients sous anticoagulants, les saignements gastro-intestinaux causés par ces médicaments sont un événement indésirable qui peut être invalidant ou même fatal.
Une nouvelle recherche met en évidence deux stratégies pour potentiellement réduire ce risque.
Certains patients prennent simplement trop d’anticoagulants qui augmentent leur risque de saignement, tandis que d’autres pourraient commencer un autre médicament pour réduire le risque d’hémorragie gastro-intestinale, indiquent des chercheurs du Michigan Medicine.
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Et ces prises s’appuient sur des recherches antérieures qui montrent que l’utilisation d’un seul anticoagulant à faible dose double déjà presque le risque de saignement gastro-intestinal supérieur.
« La stratégie d’anticoagulation est une question d’équilibre entre la prévention des caillots sanguins et la réduction du risque de complications hémorragiques », explique l’auteur principal Geoffrey Barnes, M.D., M.Sc., cardiologue vasculaire au centre cardiovasculaire Frankel de l’Université du Michigan et professeur adjoint de médecine interne à la faculté de médecine de l’Université du Michigan.
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Barnes et d’autres chercheurs ont étudié 6 907 patients qui ont commencé à utiliser l’anticoagulant populaire warfarine (également connu sous le nom de Coumadin ou Jantoven), entre 2011 et 2018, et se sont rendus dans une clinique dans le cadre de l’initiative d’amélioration de la qualité de l’anticoagulation du Michigan – une collaboration multicentrique d’amélioration de la qualité des cliniques d’anticoagulation à travers l’État, parrainée par Blue Cross Blue Shield of Michigan.
Près de la moitié ont été confrontés à un danger évitable : Quarante-cinq pour cent des patients sous warfarine utilisaient également un traitement antiplaquettaire comme l’aspirine, ce qui augmente le risque de saignement.
« Dans l’ensemble, 36 % des patients de notre étude pourraient bénéficier de l’une ou des deux stratégies que nous présentons pour réduire le risque de saignement GI », dit Barnes.
La recherche a été publiée dans Vascular Medicine.
Doubler les anticoagulants
Les patients de cette étude étaient les plus susceptibles de prendre des anticoagulants pour une thromboembolie veineuse, qui est un caillot de sang dans une veine, ou pour prévenir un accident vasculaire cérébral dû à une fibrillation auriculaire existante.
Mais l’utilisation de deux antithrombotiques sanguins pourrait augmenter les risques d’hémorragie gastro-intestinale de certains patients sans réduire davantage leur risque d’avoir un accident vasculaire cérébral, disent les chercheurs.
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« De nombreux patients peuvent ne pas avoir besoin de prendre un médicament comme l’aspirine s’ils prennent déjà de la warfarine », dit Barnes. « Nous n’avons pas pu trouver de raison pour le second anticoagulant pour environ 30 % des patients à haut risque qui prenaient plusieurs anticoagulants. Ces patients pourraient être en mesure de réduire leur risque d’hémorragie gastro-intestinale simplement en arrêtant l’un de leurs anticoagulants. »
Certaines indications appropriées pour ajouter un traitement antiplaquettaire afin de prévenir la formation de caillots sanguins chez les patients prenant déjà de la warfarine, selon les chercheurs, comprennent des antécédents récents de maladie coronarienne ou de crise cardiaque, de maladie artérielle périphérique, de stents coronariens, de pontage, d’accident vasculaire cérébral ou de mini-accident vasculaire cérébral (AIT), ou un trouble auto-immun appelé syndrome des anticorps antiphospholipides.
Ajouter une gastroprotection
Qu’en est-il des patients qui doivent effectivement prendre plusieurs anticoagulants, comme la warfarine et le clopidogrel ?
Les chercheurs citent un consensus d’experts vieux de dix ans qui recommande quelque chose que seule une minorité de cliniciens fait : ajouter un inhibiteur de la pompe à protons tel que l’oméprazole (également connu sous le nom de Prilosec) pour aider à supprimer la production d’acide dans l’estomac.
« Pour ceux qui restent sous warfarine plus un médicament antiplaquettaire, un IPP est approprié pour réduire le risque de saignement gastro-intestinal », dit le premier auteur Jacob Kurlander, M.D., M.Sc., gastro-entérologue au Michigan Medicine et chargé de cours clinique en médecine interne à la faculté de médecine de l’Université du Michigan. « Nous savons que les IPP peuvent réduire le risque d’ulcère d’environ 80 %. »
Pourtant, dans l’étude de Vascular Medicine, seul environ un patient sur trois présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale a été traité par Prilosec ou un autre IPP.
« Nous ne tirons pas parti d’un médicament très efficace qui peut prévenir un événement morbide pour les personnes présentant des facteurs de risque d’ulcère », déclare Kurlander, ajoutant que l’appréhension à l’égard des IPP peut être partiellement à blâmer – et que tout le monde ne devrait pas se voir prescrire un IPP.
Multiples effets indésirables
Les IPP ont été associés à de multiples effets indésirables, notamment des fractures osseuses et des maladies rénales, mais la recherche n’a pas encore montré s’ils sont en cause ou simplement liés de manière non causale, dit-il.
« Les risques théoriques des IPP doivent être mis en balance avec le risque réel de saignement », dit Kurlander, qui soigne également des patients au VA Ann Arbor Health Care System. « Chez les patients présentant un risque élevé d’hémorragie, comme ceux qui prennent de la warfarine et de l’aspirine, les avantages des IPP pour la prévention l’emportent généralement sur les risques ». Les saignements sont une cause fréquente d’hospitalisation gastro-intestinale qui est souvent assez prévisible à l’avance. »
Changer les habitudes
Les prestataires peuvent ne pas suivre le consensus d’experts de 2008 sur les IPP parce qu’ils ne le connaissent pas, parce que ce n’était pas une déclaration officielle de directive ou parce qu’ils attendent des études plus récentes et de haute qualité, dit Barnes.
Certaines études récentes et en cours tentent actuellement de répondre à la question spécifique de savoir si la prescription d’un IPP réduit le risque de saignement chez les patients sous anticoagulants multiples, ajoute-t-il.
En attendant, Barnes et Kurlander disent que les cliniques d’anticoagulation, qui ont fourni les données pour cette étude, pourraient être le bon endroit pour examiner la sous-utilisation des IPP chez les patients qui prennent des anticoagulants.
« Identifier ces patients peut être un défi, ce qui pourrait être une grande opportunité pour les cliniques d’anticoagulation de jouer un rôle », dit Barnes. « Ils savent quand les patients prennent un ou plusieurs anticoagulants. »
Cliniques d’anticoagulation
Les cliniques d’anticoagulation, dit-il, pourraient être en mesure d’identifier les patients qui pourraient être des candidats pour réduire le nombre de médicaments anticoagulants ou prescrire des IPP, puis de contacter les médecins prescripteurs pour voir si l’une de ces actions est appropriée.
« Les études futures devraient examiner la faisabilité de la clinique d’anticoagulation pour identifier les patients à haut risque de saignement gastro-intestinal et recommander des changements de médication qui pourraient réduire le risque de saignement », dit Barnes. Son équipe de recherche teste actuellement cette méthode dans le cadre de l’initiative d’amélioration de la qualité de l’anticoagulation du Michigan.
Une autre nouvelle étude de Michigan Medicine a révélé une augmentation significative des résultats indésirables pour les personnes prenant à la fois de l’aspirine et de la warfarine, sans différence dans les résultats des accidents vasculaires cérébraux ou des crises cardiaques. Ce document, dirigé par Barnes et Jordan Schaefer, M.D., hématologue à Michigan Medicine et professeur adjoint de médecine interne, a été publié dans JAMA Internal Medicine.
Barnes et Kurlander sont tous deux membres de l’Institute for Healthcare Policy & Innovation de l’U-M.
Divulgation : Barnes a reçu des subventions de Pfizer/Bristol-Myers Squibb, NHLBI et Blue Cross Blue Shield of Michigan. Il a également reçu des honoraires de consultant de Pfizer/Bristol-Myers Squibb, Janssen, et Portola.