La dépression est l’une des principales causes d’invalidité aux États-Unis. Plus de 16 millions d’adultes aux États-Unis ont souffert d’au moins un épisode dépressif majeur au cours de l’année écoulée. La dépression clinique est un trouble de l’humeur caractérisé par des sentiments persistants de tristesse, de désespoir et d’isolement, si graves qu’ils interfèrent avec la vie quotidienne. La dépression peut également s’accompagner de symptômes physiques tels que la fatigue, la perte d’appétit et la douleur chronique. Selon la gravité, la dépression peut être débilitante à la fois mentalement et physiquement, rendant impossible le maintien d’une routine régulière, comme aller travailler tous les jours.
La dépression en tant qu’invalidité
Bien que la dépression touche un si grand segment de la population américaine, les assureurs d’invalidité à long terme (ILD) sont souvent réticents à approuver toute demande basée sur des maladies mentales. Cela est dû au fait que de nombreuses maladies mentales peuvent être excessivement difficiles à prouver, c’est-à-dire qu’il n’existe pas de test objectif pour la dépression. Au contraire, la dépression et l’anxiété sont diagnostiquées cliniquement par des psychologues, des psychiatres et des thérapeutes sur la base d’un entretien. Ces professionnels de la santé mentale s’appuient fortement sur ce que leurs patients leur disent dans un cadre clinique. C’est pourquoi les personnes souffrant de dépression ont souvent une apparence et un comportement normaux aux yeux des autres. Cependant, leur capacité à fonctionner dans un environnement de travail avec une cohérence raisonnable est sévèrement limitée.
Une personne souffrant de dépression peut présenter certains des symptômes suivants :
- Des difficultés à se concentrer, à se souvenir des détails et à prendre des décisions
- Fatigue
- Sentiments de culpabilité, d’inaction et d’impuissance
- Pessimisme
- Insomnie, réveil matinal, ou sommeil excessif
- Irritabilité
- Incitation au repos
- Perte d’intérêt pour des choses autrefois agréables
- Mangeurs excessifs ou perte d’appétit
- Troubles digestifs
- Sentiments persistants de tristesse, anxieux ou vides
- Pensées ou tentatives suicidaires
Si ces symptômes peuvent rendre les tâches les plus simples écrasantes, ils peuvent rendre impossible le maintien de la routine et des interactions sociales nécessaires pour occuper un emploi.
Les limites de l’ILD sur les conditions de santé mentale
En raison de la prévalence et de la sensibilisation croissantes aux problèmes de santé mentale, les assureurs ILD ont inclus un langage dans leurs politiques précisant comment ces types de demandes seront traitées. Les polices d’invalidité d’aujourd’hui contiennent presque universellement des limitations à vie, plafonnant les paiements sur les demandes d’invalidité basées sur des conditions de santé mentale à 24 mois. Cette limitation est communément appelée « limitation pour maladie mentale ». Cette disposition figure dans presque tous les régimes collectifs offerts par les employeurs (régimes d’assurance-invalidité de longue durée régis par la loi ERISA) ainsi que dans de nombreuses polices d’assurance-invalidité de longue durée individuelles. Toutefois, à la différence de la plupart des régimes collectifs, le titulaire d’une police individuelle peut souscrire un avenant qui supprime cette restriction en échange d’une prime mensuelle plus élevée. Il est important de lire et de comprendre votre police et ses limitations.
La principale raison pour laquelle les compagnies d’assurance prévoient une limitation de deux ans est que les conditions de santé mentale sont considérées comme plus traitables que les déficiences physiques. De nombreuses conditions physiques, qu’elles soient cardiaques, vertébrales ou neurologiques, sont souvent des conditions permanentes, et nécessitent donc des prestations d’ILD indéfinies. À l’inverse, les problèmes de santé mentale tels que la dépression ou l’anxiété peuvent, avec un peu de chance, être gérés par des médicaments et des conseils. Du point de vue de la compagnie d’assurance, ces types d’affections sont temporaires et ne nécessitent donc que des prestations temporaires. Cependant, la maladie mentale est souvent un combat à vie et il est donc essentiel de savoir ce que dit votre police et comment elle peut (ou ne peut pas) vous protéger.
La documentation est la clé d’une réclamation réussie
Les conditions de santé mentale sont uniques en ce sens que de nombreuses personnes qui en souffrent ne cherchent pas toujours à obtenir des soins médicaux, ne consultent un médecin que sporadiquement lorsque les symptômes s’aggravent ou interrompent le traitement ou les médicaments lorsqu’elles se sentent mieux. Cependant, il est important de garder à l’esprit que les assureurs LTD se fondent largement sur les dossiers médicaux et l’opinion de votre médecin traitant pour déterminer si vous avez droit à des prestations d’invalidité. Par conséquent, il est impératif que vous receviez un traitement régulier d’un professionnel de la santé mentale, de préférence un psychologue ou un psychiatre, si vous voulez avoir une chance d’obtenir gain de cause dans une demande de prestations d’invalidité fondée sur la dépression. N’oubliez pas que si vos symptômes de santé mentale sont suffisamment graves pour vous empêcher de travailler, l’assureur LTD s’attendra à ce que vous suiviez un traitement correspondant à une déficience invalidante.
Vérifiez toujours que votre assureur LTD a reçu tous les documents médicaux qui traitent de votre état de santé mentale. Ces documents comprendront les dossiers de tout médecin généraliste, interniste, psychologue/psychiatre, établissement psychiatrique et/ou hôpital où vous avez reçu un traitement.
Attention : Ne comptez pas uniquement sur votre compagnie d’assurance ILD pour demander et recueillir toutes les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée sur votre demande. Il est de votre devoir de fournir la preuve de votre invalidité. Les demandes de la compagnie d’assurance peuvent être inadéquates, abrégées ou même conçues stratégiquement pour recueillir des informations défavorables à votre dossier. Pour que la compagnie d’assurance reçoive une compréhension approfondie de votre état et des limitations qui en découlent, parlez à votre médecin de la possibilité de faire des constatations spécifiques concernant votre capacité ou votre incapacité à :
- Se présenter à l’heure
- Soutenir un horaire de travail régulier
- Comprendre et se souvenir d’instructions simples ou complexes
- Faire le point et terminer les tâches
- Maintenir la concentration
- Gérer le stress lié au travail
- Répondre de façon appropriée aux interactions sociales avec les collègues, les superviseurs et le public
Bien que les compagnies d’assurance s’appuient fortement sur les dossiers médicaux pour déterminer l’invalidité, vous pouvez également compléter votre demande avec des informations provenant d’autres parties. Recueillez et soumettez les déclarations de votre famille, de vos amis, de vos collègues, de vos superviseurs ou de toute autre personne qui a été témoin de la façon dont votre dépression a créé des difficultés pour vous au travail ou dans la vie quotidienne. Toute information que vous pouvez fournir pour étayer votre demande ne pourra qu’aider.
Invalidité de longue durée vs invalidité de la sécurité sociale
Vous pouvez demander des prestations à la fois à l’assurance ILD et à l’invalidité de la sécurité sociale (SSDI) si vous êtes invalide en raison d’un problème de santé mentale. Mais l’ILD et la SSDI diffèrent sur des points importants, notamment sur la manière de qualifier les prestations et sur la durée de ces prestations.
Comme mentionné précédemment, les polices d’ILD limitent souvent la durée d’une demande de prestations d’invalidité à 24 mois lorsque l’invalidité est fondée sur un trouble de santé mentale. L’assureur peut appliquer cette limite de temps même si vous souffrez également d’une invalidité physique. Ces polices peuvent comporter un libellé indiquant qu’elles peuvent appliquer cette limite si votre invalidité globale est « favorisée » par votre santé mentale. Bien que de nombreuses polices exemptent certaines conditions de santé mentale de cette limitation (ex : Alzheimer, démence, maladie cérébrale organique, trouble bipolaire), la limitation de deux ans s’applique presque toujours aux demandes basées sur la dépression.
Les prestations SSDI pour les conditions de santé mentale, d’autre part, ne sont pas automatiquement limitées à une durée spécifique. Une fois approuvées, vos prestations SSDI ne cesseront pas après deux ans. Mais elles peuvent être soumises à des examens d’invalidité continus. Il est important de noter que si vous n’avez pas d’incapacité physique significative qui affecte votre travail, il peut être difficile de prouver l’invalidité pour des prestations SSDI basées uniquement sur des problèmes de santé mentale, à moins que votre état ne soit inclus dans la liste des troubles mentaux de la Social Security Administration. Sinon, vous devrez prouver que vous êtes incapable d’effectuer un travail, même très simple et routinier, de manière régulière.
Même si une demande d’invalidité basée sur une maladie mentale est étayée par une documentation médicale importante, l’avis détaillé d’un psychiatre traitant et une déclaration de toutes les personnes que vous connaissez, un assureur LTD est toujours susceptible de refuser une demande initiale d’invalidité et de vous obliger à plaider votre cause en appel. Dans ces cas difficiles, il est essentiel de faire appel à un avocat expérimenté en matière d’invalidité qui pourra vous guider dans la procédure d’appel et, si nécessaire, engager une action en justice contre votre assureur. Contactez ou appelez les avocats experts en invalidité de Bross & Frankel au 856-795-8880 pour votre consultation gratuite aujourd’hui.
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