Introducción

Los avances en la circulación mecánica han permitido mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida de un número cada vez mayor de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.1 A pesar de ello, el shock cardiogénico sigue siendo una situación con una elevada mortalidad. La pronta identificación y reanimación de los pacientes tiene un marcado impacto en la mejora de los resultados.2,3 La oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) es una estrategia establecida para el soporte cardiopulmonar con un uso creciente en pacientes con colapso cardiovascular. Sin embargo, esta modalidad requiere un mayor nivel de cuidados y tradicionalmente ha permanecido infrautilizada. Este artículo del Análisis de Expertos revisa las indicaciones, los efectos adversos y las estrategias de manejo de la VA-ECMO.

A diferencia de la ECMO veno-venosa, cuyo objetivo principal es el intercambio de gases, la VA-ECMO permite drenar la sangre de una vena central y devolverla al sistema arterial. Esto permite tanto la asistencia respiratoria como la circulatoria.3 Por encima de todo, el reconocimiento rápido del deterioro clínico, la patología y el inicio de la VA-ECMO en los candidatos apropiados augura la mayor posibilidad de supervivencia.4

El inicio de la VA-ECMO es una intervención de alto riesgo. A pesar del aumento de las indicaciones y del éxito del soporte cardíaco, siempre se debe considerar cuidadosamente antes de iniciar un circuito de ECMO. Existen contraindicaciones para la OMEC-VA en la insuficiencia cardíaca, entre las que se incluyen las siguientes: función cardíaca irrecuperable, pacientes que no son candidatos a un trasplante o a un soporte mecánico duradero, disfunción orgánica crónica (enfisema, cirrosis, insuficiencia renal), reanimación cardiopulmonar (RCP) prolongada sin una perfusión tisular adecuada y aquellos con limitaciones de cumplimiento (económicas, cognitivas, psiquiátricas y sociales). Los médicos deben considerar el pronóstico del paciente, las comorbilidades y las estrategias de retirada antes de emprender la tarea de mantener a un paciente con VA-ECMO. Las directrices y recomendaciones de uso y mantenimiento son escasas. Sin embargo, la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO) es un consorcio internacional que se centra en todas las formas de ECMO, e incluye directrices publicadas sobre la VA-ECMO en la insuficiencia cardíaca.5

Indicaciones para la VA-ECMO

La indicación clásica para la VA-ECMO es el shock cardiogénico, definido por la disminución del gasto cardíaco y de la contractilidad miocárdica que da lugar a una hipoperfusión tisular.3 Esto puede ser el resultado de un acontecimiento agudo, como un gran infarto de miocardio (IM), o del empeoramiento de un proceso isquémico o cardiomiopático crónico. Aunque no existen datos aleatorios, los estudios no aleatorios sugieren que el uso de VA-ECMO en el IM agudo complicado con shock cardiogénico mejora la supervivencia intrahospitalaria y reduce la mortalidad a 30 días cuando se utiliza junto con la revascularización.6,7

El shock cardiogénico también puede producirse como resultado de un proceso no isquémico. Las etiologías no isquémicas más comunes son la miocarditis fulminante y la miocardiopatía asociada a la sepsis. Los pacientes con miocarditis fulminante que se recuperan con VA-ECMO pueden tener una evolución similar a la de los pacientes con miocarditis sin shock.8 Los datos sobre VA-ECMO en el shock mixto cardiogénico y séptico son menos sólidos, aunque puede existir un papel en los pacientes en los que los beneficios del soporte cardíaco avanzado superan los riesgos de hemorragia y trombosis.9 Por último, la VA-ECMO también puede utilizarse con éxito en el shock postcardiotomía cuando se ha utilizado con éxito en pacientes a los que no se les puede retirar inmediatamente el bypass cardiopulmonar.

Con la mejora de los resultados, las indicaciones también se han ampliado. Más recientemente, los pacientes con hipertensión pulmonar y embolia pulmonar con insuficiencia cardíaca derecha también han surgido como candidatos para la VA-ECMO. En estos pacientes, la VA-ECMO puede utilizarse como puente para un tratamiento más definitivo, como la trombectomía, especialmente cuando se produce una descompensación aguda.

La asistencia a la reanimación cardiopulmonar mediante VA-ECMO, conocida como reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RCP-E), es otro uso de la VA-ECMO para ayudar a restablecer la circulación durante la parada cardíaca cuando se utiliza junto con estrategias de soporte vital algorítmico. Los datos muestran una mejora de la supervivencia intrahospitalaria y de la supervivencia sin deterioro neurológico importante hasta dos años cuando se utiliza la VA-ECMO junto con la RCP en pacientes muy seleccionados.10,11

Además del shock, la VA-ECMO tiene un papel cada vez más importante en la insuficiencia cardíaca de clase IV/estado D. De forma similar a la utilización en el shock posterior a la cardiotomía, la VA-ECMO también se ha utilizado con éxito en pacientes tras un trasplante cardíaco con disfunción primaria del injerto y rechazo miocárdico con inestabilidad hemodinámica. En estos casos, se ha demostrado que el inicio temprano de la VA-ECMO tiene resultados más favorables para los pacientes.12 Aunque la mortalidad de los pacientes con disfunción primaria del injerto es alta, los pacientes asistidos tempranamente por la VA-ECMO que sobreviven más allá del evento inicial pueden tener tasas de supervivencia comparables a las de los receptores de trasplantes sin disfunción primaria del injerto.13

Por último, la VA-ECMO también se ha utilizado con éxito como puente para la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) o el trasplante cardíaco en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal. También puede utilizarse como puente para la decisión en un paciente con descompensación rápida en el que el pronóstico puede ser incierto.15,16 El uso de la VA-ECMO se extiende al tratamiento postoperatorio de los pacientes con DAVI, especialmente en aquellos con insuficiencia cardíaca derecha crítica. En este caso, el uso de VA-ECMO puede permitir el soporte cardíaco mientras el ventrículo derecho se adapta a los cambios hemodinámicos después de la implantación del DAVI.17

Eventos adversos

Como se ha comentado, el mayor factor de predicción de los resultados de VA-ECMO es el reconocimiento e inicio rápidos de esta tecnología. Sin embargo, la utilización de VA-ECMO debe sopesarse cuidadosamente frente a las posibles complicaciones. Los acontecimientos adversos más comunes son las hemorragias y la trombosis. La anticoagulación es la piedra angular del tratamiento de la OMEC-VA para prevenir la trombosis del circuito. Aunque no existen objetivos estándar para la anticoagulación, se sugiere un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 60-80 segundos para prevenir la trombosis del circuito. En los pacientes en los que el riesgo de hemorragia puede ser mayor, puede utilizarse un objetivo de aPTT de 40-60 segundos. Para los pacientes con objetivos de anticoagulación más bajos, el flujo a través del circuito debe maximizarse para reducir la posibilidad de trombosis.

Las consecuencias hematológicas de mantener un circuito de ECMO, como la hemólisis, la deficiencia adquirida del factor von Willebrand y la trombocitopenia, contribuyen a los riesgos de hemorragia y trombosis. Todo ello, junto con un mayor riesgo de coagulación intravascular diseminada y trombocitopenia inducida por heparina (con o sin trombosis), se suma a la carga de complicaciones hematológicas de los pacientes mantenidos con ECMO. Debido a la alta propensión a la formación de trombos, el conocimiento de los posibles puntos de comunicación intraauricular, como los defectos del tabique auricular o un foramen oval permeable, es importante para ajustar la anticoagulación con el fin de mitigar el riesgo de accidente cerebrovascular y minimizar las consecuencias de la tromboembolia.

Después de la hemorragia y la trombosis, la infección sigue siendo la complicación más importante relacionada con el uso de la OMEC-VA. Las técnicas estériles y la implantación controlada (quirófano, sala de cateterismo cardíaco) auguran un mayor éxito en comparación con el inicio emergente. El uso prolongado de VA-ECMO también conlleva un mayor riesgo de infección. Se presume que esto se debe a una mayor duración de los catéteres permanentes; además, los pacientes que requieren un apoyo prolongado con VA-ECMO también tienden a sufrir una enfermedad crítica y una disfunción multiorgánica, lo que los expone a un mayor riesgo de infección.18 La profilaxis antibiótica continuada tras el inicio de la VA-ECMO (con una cefalosporina de primera generación intravenosa) sigue siendo una opción para prevenir las infecciones relacionadas con el lugar del catéter, pero su utilidad en la prevención de infecciones sistémicas sigue siendo controvertida.

La isquemia de las extremidades también es una complicación conocida de la VA-ECMO. El tamaño de la cánula y su colocación en relación con la vasculatura del paciente desempeñan un papel importante en este caso. Además de la isquemia de las extremidades, también puede producirse un síndrome compartimental que provoque necrosis muscular, acidosis y amputación de las extremidades inferiores. El uso de un catéter de reperfusión para perfundir distalmente el lugar de entrada de las cánulas de ECMO aumenta la probabilidad de preservación de las extremidades.19 Esto puede hacerse mediante un injerto quirúrgico de extremo a extremo del circuito de ECMO en la arteria femoral superficial, o mediante la inserción con catéter de una cánula de reperfusión a través de la inserción retrógrada desde los vasos distales de las extremidades.

A medida que aumenta el tiempo en un circuito de VA-ECMO, es más probable que se produzca una distensión ventricular izquierda. El VA-ECMO crea una gran cantidad de poscarga contra la que debe trabajar el ventrículo izquierdo (VI). Esto puede provocar normalmente una distensión del VI y, posteriormente, un edema pulmonar. Se han utilizado varias estrategias para ayudar a la descompresión del VI en pacientes sometidos a ECMO. Entre ellas se encuentran las bombas de balón intraaórticas, las bombas basadas en catéteres, la creación de una septostomía auricular o la descompresión directa del ventrículo izquierdo, esta última requiere la colocación en quirófano y puede verse con el uso de VA-ECMO en el shock postcardiotomía. Los ecocardiogramas frecuentes, la radiografía de tórax diaria y la estrecha vigilancia de la hemodinámica pueden ayudar a identificar la distensión del VI y el empeoramiento del edema pulmonar para ayudar a programar la descompresión del VI.

Estrategias de manejo

No hay ensayos controlados aleatorios disponibles para las estrategias de manejo en relación con la VA-ECMO. Sin embargo, existen estrategias de manejo que son aceptadas en el uso de pacientes que requieren esta terapia.2,5 Si bien el inicio de la VA-ECMO puede ocurrir en centros de atención no terciaria, se recomienda que cuando sea posible, las discusiones entre los proveedores de la comunidad y los centros terciarios ocurran tempranamente cuando se identifiquen pacientes con colapso cardiovascular inminente. Si es posible, basándose en la estabilidad hemodinámica, es preferible el traslado temprano de los pacientes a centros de atención terciaria incluso antes de iniciar la VA-ECMO. Si no es posible, se recomienda encarecidamente el traslado a un centro de atención superior poco después de la implantación para el manejo continuo y la transición hacia la decanulación.

La presencia continua junto a la cama de un perfusionista cardíaco para la supervisión y el manejo del circuito de ECMO es muy recomendable porque los médicos no están constantemente junto a la cama, y otros proveedores de atención deben centrarse en las tareas de cuidados críticos. Por lo tanto, la presencia de un perfusionista que se centre en los parámetros basados en la ECMO, incluyendo la anticoagulación, los objetivos de intercambio de gases, los rendimientos cardíacos y las temperaturas del circuito, tiene un profundo impacto en la atención al paciente con VA-ECMO.

Tempranamente después del inicio de la VA-ECMO, el rendimiento cardíaco debe dirigirse a mantener la perfusión de los órganos finales. Idealmente, esto puede lograrse únicamente con el circuito VA-ECMO ajustando las revoluciones por minuto en el circuito con el fin de maximizar la perfusión para facilitar la recuperación del circuito. En ocasiones, puede ser necesario complementar con inótropos en función de otros parámetros hemodinámicos (presión arterial media, resistencia vascular sistémica). Además, la mayoría de los pacientes sometidos a VA-ECMO estarán intubados y ventilados, especialmente al principio de la canulación. La adecuación de la oxigenación a la ventilación para la ECMO requiere un análisis meticuloso y frecuente de la hemodinámica y la gasometría arterial. Esta es la piedra angular de la gestión que un perfusionista de cabecera puede supervisar junto con el médico y el equipo de ECMO.

Como se ha mencionado anteriormente, la anticoagulación es una piedra angular y un posible escollo de cualquier circuito de ECMO. Aunque un aPTT en el rango de 60-80 es el objetivo inicial para la anticoagulación, esto puede ajustarse, ya sea más alto o más bajo, según las necesidades individualizadas de los pacientes y el perfil de riesgo. Junto con esto, la hemólisis asociada a los circuitos de ECMO causará, con el tiempo, una anemia que puede justificar la transfusión de productos sanguíneos. Los objetivos de la transfusión, en particular de glóbulos rojos empaquetados, deben sopesarse en relación con el plan de tratamiento general individualizado para cada paciente.

En alguien que pueda ser eventualmente un candidato a trasplante, se recomienda un uso juicioso de los productos de transfusión, de manera que se pueda minimizar la alosensibilización para mejorar los resultados relacionados con el postrasplante. Esto se aplica especialmente a las transfusiones de plaquetas. Las transfusiones rutinarias de plaquetas proceden de fuentes combinadas o multidonantes. Cada unidad de plaquetas de múltiples donantes tiene el potencial de exponer a un paciente en VA-ECMO a muchos antígenos leucocitarios humanos, lo que puede aumentar significativamente el riesgo de alosensibilización. En los pacientes con una alta probabilidad de pasar al trasplante, puede considerarse la posibilidad de utilizar plaquetas de un solo donante para minimizar la alosensibilización, aunque la opción de las plaquetas de un solo donante conlleva un gasto adicional y es poco frecuente, y debe reservarse para casos específicos.

Al igual que con cualquier tecnología utilizada en pacientes en estado crítico, las conversaciones al final de la vida sobre el estado de reanimación, los objetivos del tratamiento y el pronóstico son esenciales. Las actualizaciones diarias y las conversaciones directas con los familiares son cruciales cuando se atiende a un paciente con VA-ECMO. La consulta de cuidados paliativos, cuando esté disponible, debe iniciarse en una fase temprana del proceso, idealmente incluso antes de iniciar el circuito de ECMO.20

Conclusiones

La ECMO-VA es una estrategia probada para apoyar a los pacientes con colapso cardiovascular como puente hacia la recuperación o hacia terapias más definitivas. La iniciación debe considerarse cuidadosamente en pacientes seleccionados. Es beneficioso el traslado temprano y la cogestión con centros de atención terciaria con experiencia en el cuidado de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada de clase IV/estadio D. Las estrategias de manejo y los objetivos deben ser cuidadosamente monitoreados a medida que los pacientes pasan a la recuperación o a terapias más definitivas para evitar complicaciones.

Tabla 1: Indicaciones de ECMO venoarterial

• Choque cardiogénico: con o sin IM
• Miocarditis fulminante
• Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha
• Émbolo pulmonar con compromiso hemodinámico
• Parada cardiaca (RCP asistida)
• Medicación sobredosis
• Miomiopatía no isquémica, incluida la cardiomiopatía inducida por sepsis
• Preparación para la decisión de trasplante o DAV (DAVI/BiVAD)
• Soporte post cirugía cardíaca

Tabla 2: Complicaciones comunes de la VA-ECMO (en porcentaje)

• Trombosis: 1-22%
• Sangrado y coagulopatía, incluida la hemólisis: 5-79%
• Isquemia de los miembros: 13-25%
• Infección: 17-49%
• Eventos neurológicos: 10-33%

TABLA 3: Objetivos del tratamiento inicial (adaptados de Lafc, et al)21

• Flujo: 60-80 cc/kg/min
• FiO2: 100%
• SaO2: 100%
• MvO2: 60-75%
• SpO2: 95-100%
• PCO2: 35-45 mm Hg
• MAP: 60-90 mm Hg
• PH: 7,35-7,45
• Cuento de plaquetas: superior a 80.000
• Hematocrito: superior al 28%

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Temas clínicos: Manejo de la Anticoagulación, Arritmias y EP Clínico, Cirugía Cardíaca, Cardiopatías Congénitas y Cardiología Pediátrica, Diabetes y Enfermedades Cardiometabólicas, Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Angiografía e Intervención Cardiovascular Invasiva, Hipertensión Pulmonar y Tromboembolismo Venoso, Dispositivos Implantables, ECF/Arritmias Ventriculares, Cirugía Cardíaca y Arritmias, Cirugía Cardíaca y ECC y Pediatría, Cirugía Cardíaca e Insuficiencia Cardíaca, Cardiopatía Congénita, Cardiopatía y Pediatría y Arritmias, Cardiopatía y Pediatría e Intervenciones, Cardiopatía y Pediatría y Prevención, Cardiopatía y Pediatría y Mejora de la Calidad, Insuficiencia Cardíaca Aguda, Insuficiencia Cardíaca y Biomarcadores Cardíacos, Trasplante Cardíaco, Soporte Circulatorio Mecánico, Hipertensión Pulmonar, Intervenciones y Cardiopatía Estructural, Intervenciones y Medicina Vascular

Palabras clave: Acidosis, Amputación, Anemia, Profilaxis Antibiótica, Presión Arterial, Plaquetas Sanguíneas, Cateterismo Cardíaco, Gasto Cardíaco, Procedimientos Quirúrgicos Cardíacos, Bypass Cardiopulmonar, Reanimación Cardiopulmonar, Cateterismo, Catéteres, Implantes, Cefalosporinas, Cognición, Síndromes Compartimentales, Cuidados Críticos, Enfermedad Crítica, Coagulación Intravascular Diseminada, Embolia, Enfisema, Eritrocitos, Oxigenación por Membrana Extracorpórea, Arteria Femoral, Foramen Oval, Patente, Gases, Paro Cardíaco, Insuficiencia Cardíaca, Trasplante Cardíaco, Ventrículos cardíacos, dispositivos de asistencia cardíaca, hematocrito, hemólisis, heparina, hipertensión, pulmonar, miocarditis, cuidados paliativos, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, transfusión de plaquetas, disfunción primaria del injerto, pronóstico, edema pulmonar, embolia pulmonar, Insuficiencia renal, Reanimación, Shock, Cardiogénico, Shock, Séptico, Accidente cerebrovascular, Atención sanitaria terciaria, Trombectomía, Trombocitopenia, Tromboembolismo, Trombosis, Trasplante, Resistencia vascular, Factor von Willebrand

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