Per alcuni pazienti su diluenti del sangue, sanguinamento gastrointestinale causato da questi farmaci è un evento avverso che può essere disabilitante o addirittura fatale.

Nuova ricerca evidenzia due strategie per ridurre potenzialmente il rischio.

Alcuni pazienti stanno semplicemente prendendo troppi farmaci anticoagulanti che aumentano il loro rischio di sanguinamento, mentre altri potrebbero iniziare un altro farmaco per ridurre il rischio di sanguinamento gastrointestinale, Michigan medicina investigatori dicono.

ASCOLTA: Aggiungi il nuovo Michigan Medicine News Break al tuo dispositivo abilitato Alexa, o iscriviti ai nostri aggiornamenti audio quotidiani su iTunes, Google Play e Stitcher.

E questi takeaways costruiscono sulla ricerca precedente che mostra l’uso di un solo anticoagulante a basso dosaggio già quasi raddoppia il rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore.

“La strategia di anticoagulazione è tutta una questione di equilibrio tra la prevenzione dei coaguli di sangue e la riduzione del rischio di complicazioni di sanguinamento,” dice l’autore senior Geoffrey Barnes, M.D., M.Sc., un cardiologo vascolare presso l’Università del Michigan Frankel Cardiovascular Center e un assistente professore di medicina interna presso la U-M Medical School.

VEDI ANCHE: Più di un terzo dei pazienti rischia il sanguinamento maggiore raddoppiando gli anticoagulanti

Barnes e altri ricercatori hanno studiato 6.907 pazienti che hanno iniziato a usare il popolare anticoagulante warfarin (noto anche come Coumadin o Jantoven), tra il 2011 e il 2018, e sono andati in una clinica come parte del Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative – una collaborazione multicentrica di miglioramento della qualità delle cliniche di anticoagulazione in tutto lo stato sponsorizzata dalla Blue Cross Blue Shield del Michigan.

Quasi la metà ha affrontato un pericolo evitabile: Il quarantacinque per cento dei pazienti sul warfarin stavano usando anche una terapia antipiastrinica come l’aspirina, che aumenta il rischio di sanguinamento.

“Nel complesso, 36 per cento dei pazienti nel nostro studio potrebbe beneficiare di una o entrambe le strategie che presentiamo per ridurre il rischio di sanguinamento GI,” dice Barnes.

La ricerca è stata pubblicata in Vascular Medicine.

Doppio sui diluenti del sangue

I pazienti in questo studio erano più propensi a prendere diluenti del sangue per tromboembolia venosa, che è un coagulo di sangue in una vena, o per prevenire un ictus a causa di fibrillazione atriale esistente.

Ma l’uso di due antitrombotici del sangue potrebbe aumentare i rischi di alcuni pazienti di emorragia GI senza ridurre ulteriormente il loro rischio di avere un ictus, dicono i ricercatori.

Più dal MICHIGAN: Iscriviti alla nostra newsletter settimanale

“Molti pazienti potrebbero non avere bisogno di prendere un farmaco come l’aspirina se stanno già prendendo il warfarin,” dice Barnes. “Non siamo riusciti a trovare una ragione per il secondo anticoagulante per circa il 30 per cento dei pazienti ad alto rischio che erano su più diluenti del sangue. Questi pazienti possono essere in grado di ridurre il loro rischio di sanguinamento GI semplicemente fermando uno dei loro diluenti del sangue.”

Alcune indicazioni appropriate per l’aggiunta di terapia antipiastrinica per prevenire coaguli di sangue in pazienti che già prendono warfarin, i ricercatori dicono, includono una storia recente di malattia coronarica o attacco di cuore, malattia arteriosa periferica, stent coronarico, chirurgia di bypass, ictus o mini-ictus (TIA), o un disturbo autoimmune chiamato sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Aggiungere la gastroprotezione

Che dire dei pazienti che hanno effettivamente bisogno di prendere più diluenti del sangue, come warfarin e clopidogrel?

I ricercatori citano un consenso decennale di esperti che raccomanda qualcosa che solo una minoranza di medici sta facendo: l’aggiunta di un inibitore della pompa protonica come l’omeprazolo (noto anche come Prilosec) per aiutare a sopprimere la produzione di acido nello stomaco.

“Per coloro che rimangono sul warfarin più un farmaco antipiastrinico, un PPI è opportuno per ridurre il rischio di sanguinamento gastrointestinale”, dice il primo autore Jacob Kurlander, M.D, M.Sc., un gastroenterologo presso la Michigan Medicine e docente clinico di medicina interna presso la U-M Medical School. “Sappiamo che i PPI possono ridurre il rischio di ulcere di circa l’80%.”

Ancora nello studio di medicina vascolare, solo circa uno su tre pazienti ad alto rischio di sanguinamento GI sono stati trattati con Prilosec o un altro PPI.

“Non stiamo riuscendo a sfruttare un farmaco molto efficace che può prevenire un evento morboso per le persone con fattori di rischio di ulcera,” dice Kurlander, aggiungendo che l’apprensione circa PPI può essere parzialmente da biasimare – e che non tutti dovrebbero essere prescritti un PPI.

Effetti avversi multipli

I PPI sono stati collegati con effetti avversi multipli, tra cui fratture ossee e malattie renali, ma la ricerca non ha ancora dimostrato se sono in colpa o semplicemente collegati in modo non causale, dice.

“I rischi teorici di PPI devono essere pesati contro il rischio reale di sanguinamento”, dice Kurlander, che si occupa anche di pazienti presso il VA Ann Arbor Health Care System. “Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, come quelli su warfarin e aspirina, i benefici degli IPP per la prevenzione generalmente superano i rischi. Il sanguinamento è una causa comune di ospedalizzazione GI che è spesso abbastanza prevedibile in anticipo.”

Cambiare le abitudini

I fornitori potrebbero non seguire il consenso degli esperti del 2008 sui PPI perché non lo sanno, perché non era una dichiarazione ufficiale delle linee guida o perché stanno aspettando studi più recenti e di alta qualità, dice Barnes.

Alcuni studi recenti e in corso stanno cercando di affrontare la questione specifica se la prescrizione di un PPI riduce il rischio di sanguinamento in quei pazienti su più diluenti, aggiunge.

Nel frattempo, Barnes e Kurlander dicono che le cliniche di anticoagulazione, che hanno fornito i dati per questo studio, potrebbero essere il posto giusto per esaminare il sottoutilizzo di PPI tra i pazienti che prendono diluenti del sangue.

“Identificare questi pazienti può essere una sfida, che potrebbe essere una grande opportunità per le cliniche di anticoagulazione a svolgere un ruolo”, dice Barnes. “

Cliniche di anticoagulazione

Le cliniche di anticoagulazione, dice, potrebbero essere in grado di identificare i pazienti che potrebbero essere candidati a ridurre il numero di farmaci anticoagulanti o prescrivere PPI, e poi raggiungere i medici prescrittori per vedere se una di queste azioni è appropriata.

“Gli studi futuri dovrebbero esaminare la fattibilità della clinica anticoagulazione per identificare i pazienti ad alto rischio di sanguinamento GI e raccomandare cambiamenti di farmaci che potrebbero ridurre il rischio di sanguinamento”, dice Barnes. Il suo team di ricerca sta attualmente testando questo all’interno del Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative.

Un altro nuovo studio del Michigan Medicine ha trovato un aumento significativo degli esiti avversi per le persone che prendono sia l’aspirina che il warfarin, senza una differenza nei risultati di ictus o infarto. Quel documento, guidato da Barnes e Jordan Schaefer, M.D., un ematologo alla medicina del Michigan e assistente professore di medicina interna, è stato pubblicato in JAMA Internal Medicine.

Barnes e Kurlander sono entrambi membri dell’Istituto di U-M per la politica sanitaria & Innovazione.

Disclosure: Barnes ha ricevuto il sostegno di sovvenzione da Pfizer/Bristol-Myers Squibb, NHLBI e Blue Cross Blue Shield del Michigan. Ha anche ricevuto parcelle di consulenza da Pfizer/Bristol-Myers Squibb, Janssen e Portola.