メタノール中毒

Table 1

+> +> +> + +

Methanol	電解質と血液ガス	浸透圧	酸
血清> 10mg/dL	(代謝性アシドーシス, 呼吸性アルカローシスを補う） pH < 7.35 炭酸水素塩 < 8 mmol/L	上昇 > 300 mOsm/kg	乳酸通常 < 3 mmol/L
尿 > 20 mg/dL	pCO2 減少陰イオンギャップ上昇 > 20 mmol/L.L		Osmolal Gap > 20 mOsm/kg、特に初期	Formate > 5 mmol/L

検査結果に影響を与える可能性のある因子はありますか。

メタノールは広く入手可能で、溶剤、洗浄剤、不凍液として多くの正当な用途がありますが、製品中にメタノール、エチレングリコール、または他のグリコールが含まれているかどうかについて混乱が生じることがあります。メタノールの購入は非課税であるため、アルコール中毒者がエタノールの代用品として使用し、違法に蒸留されたスピリッツに高濃度で含まれている可能性があります。非飲料用エタノールにメタノールを添加し、飲用に適さない状態にする。

浸透圧は凝固点降下法で測定すべきである（蒸気露点圧法は揮発性浸透圧物質の場合には信頼性がない）。エタノール、イソプロパノール、アセトン、エチレンまたはプロピレングリコールのような小さな浸透液は浸透圧の上昇に寄与する。しかし、アニオンギャップが大きくなるのは、メタノールとエチレングリコールだけである。浸透圧ギャップの算出には、血清ナトリウム、グルコース、血中尿素窒素（BUN）の同時測定が必要である

メタノール中毒の診断と進展にエタノールの同飲が重要である理由は2点ある。第一に、アルコール脱水素酵素の阻害による毒性代謝物の生成を防ぐため、症状の発現（およびアニオンギャップやギ酸の検出の可能性）が減少することである。第二に、エタノールが浸透圧ギャップに寄与することにより、診断が混乱し、治療が遅れる可能性がある。患者が著しい代謝性アシドーシスとともに著しいエタノール負荷を持っている場合、メタノール中毒の可能性を真剣に再考すべきである。

毒性の性質上、血清メタノールは症状の重症度には関係しない。代謝が阻害されている限り、ほとんどどのレベルでも毒性はありません。

メタノールは、エタノールの迅速POC測定や酵素測定、呼吸エタノール検査に大きな影響を与えません。

どの検査結果が絶対に確認されますか？

メタノールは血液中で比較的安定していますが、エタノールの測定も必要な場合はシュウ酸フッ化物保存剤を使用する必要があります。

ガスクロマトグラフによるメタノール分析は、メタノール中毒の診断を確立するためのゴールドスタンダードと言えます。さらに、この検査では通常、エタノール、アセトン、イソプロパノールを検出し、定量することができる。

血中メタノール濃度は、たとえ摂取時間がわかっても中毒の重症度とは相関しないが、アシドーシスの程度が予後の主要な決定要因であるためだ。診断が確立され、治療が開始されると、中毒症状が予想される時間内に消失しない限り、血清メタノールの反復測定は有用ではない。患者の来院が遅い場合、メタノールの存在を証明できないことがある。このような状況またはメタノール検査が不可能な場合、血清中のギ酸塩を証明することが診断につながると考えられる。ギ酸デヒドロゲナーゼを用いた酵素学的検査が可能ですが、これはあまり利用できません（濃度は5～35 mmol/L）。

メタノールまたはギ酸の検査ができない場合、診断と治療は主に病歴、酸塩基の状態、他の代謝性原因の除外に基づいて行われます。

年齢相応の女性には尿中妊娠検査を行うべきである。

他の薬剤が関与している疑いがある場合は、尿中薬物スクリーニングを依頼すべきである。これは娯楽用薬物の簡単なイムノアッセイのセットで、ポイントオブケアまたは実験室ベースの検査として実施することが可能である。実験室検査では、アセトアミノフェンやサリチル酸塩がよく用いられます。これは、臨床像がメタノールだけによるものか、ベンゾジアゼピン、バルビツール酸、オピオイドなどの鎮静催眠剤の併用のために混乱しているのかを判断し、代謝性アシドーシスに寄与する可能性のある他の毒素の指標を提供することができる。製造元が製品に蛍光マーカーを添加していることがあり、これを紫外線ランプで尿中に検出することがある。

Calcium and Creatinine

これらは日常診療のためにオーダーされるかもしれないが、低カルシウム血症と腎不全がないことは、メタノール中毒とエチレングリコール中毒の診断に直接関係するものである。

Osmolal Gap

オスモラルギャップの計算には、血清ナトリウム、グルコース、血中尿素窒素（BUN）の同時測定が必要である。エタノールの存在が除外されれば、この情報をもとに、観察されたギャップによってメタノールの存在量の目安を次のように慎重に算出することができる。

計算浸透圧 mOsm/kg = 2 = +

浸透圧ギャップ = 測定浸透圧 – 通常 <10 mosm/kg である計算浸透圧

血清メタノール (mg/dL) = (10 – osmolal gap ) x 3.2

エタノールを投与した場合は、測定して考慮することを忘れないようにする。エタノール濃度がわかれば、メタノールに起因するオスモラール・ギャップの部分を用いてメタノール濃度を計算することができます：

Serum methanol mg/dL = 3.2

保存した検体は蒸発によりメタノールを失うことがあり、メタノール標準液の入った冷蔵庫で保管中に検体にメタノールが入ることがあります。溶媒スクリーニング用の検体は、特殊な取り扱い条件の容器で依頼されることが多いが、輸送中の損失を避けるため、常に最小限の空隙で採取する必要がある。

代謝

メタノール自体は比較的良性である。未変化体として排泄されるのは服用量の10％未満である。肝代謝はその毒性を大きく高めるが、これはエタノール（血清中100mg/dL程度）か、できれば患者の精神状態を損なわない4-メチルピラゾール（フォメピゾール）で効果的に阻止できる。最初の代謝段階は、アルコール脱水素酵素（ADH）によるホルムアルデヒドへの酵素的変換と、それに続くアルデヒド脱水素酵素（ALDH）によるギ酸への変換である。これらの反応はいずれも酸（H+）を生成し、ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（NAD）を枯渇させ、細胞を無酸素呼吸に移行させ、低血糖と乳酸アシドーシスを促進する。

ギ酸はミトコンドリアのシトクロムa3を阻害し、酸化的リン酸化とミトコンドリアの生存率を低下させる。ギ酸の眼球外への有効な輸送機構がないため、視覚障害が起こる。アシドーシスが進むと、ギ酸塩は脳にも留まり、同様の代謝的影響を及ぼす。同様に、葉酸の腎排泄は、尿細管輸送の競合によりアシドーシスで減少する。重炭酸塩の注入によりpHバランスを完全に回復させることが、代謝の回復の主な手段である。ギ酸のCO2および水への解毒は、体内の葉酸プールに依存し、これは速度制限的である。ギ酸はまた、グルタチオンを枯渇させ、さらなる酸化的障害をもたらす。 3061>

Expected Kinetics

血中のメタノール濃度のピークは、摂取後約30～90分後に起こる。排泄はエタノールの約半分の容量でゼロ次である（～8mg/dL/hr）。ホルムアルデヒドの半減期は速い（1-2分）が、ギ酸の半減期ははるかに長い。 4-methylpyrazoleの後、メタノール代謝は一次代謝に近づき、半減期は20-80時間である

検査結果に影響を与える要因はありますか？

診断がオスモラルギャップに基づいている場合、他のオスモライトの存在は診断を混乱させる可能性があります。多くの静注用医薬品はプロピレングリコールに可溶化されており、時間の経過とともに血漿中に蓄積する可能性があります。オスモラルギャップへの寄与はプロピレングリコールの分子量から予測できる（mOsm/kg = プロピレングリコールmg/dL/7.6）。重症のメタノール中毒では、メタノールの除去だけでなく、代謝酸の蓄積や腎機能の代替のために血液透析が行われることがある。エタノール点滴中の場合は、透析中にこれも除去されるので、投与量を2倍にするか、メタノール代謝を防ぐために透析液にエタノールを追加する必要がある。 3061>

重篤な患者では、オスモラールギャップが上昇することがある。浸透圧ギャップが10mOsm’kg未満であることを根拠にメタノール中毒を断定することは、検査前の確率が低い患者における浸透圧ギャップのわずかな上昇をメタノールによるものと仮定するのと同様に、正当化されない。 25mOsm/kgを超えるオスモラールギャップは他の物質によるものはほとんどなく、説明のつかない大きなギャップは、適切な臨床環境において最近の毒性アルコール摂取の推定的証拠となる。

乳酸検査はギ酸の存在に影響されない。

尿中の多量のヒプリン酸はシュウ酸カルシウムと間違われる結晶を生成し、その結果メタノール中毒からエチレングリコールへと診断を誤らせる可能性がある。