声帯麻痺。進化する臨床概念

症状

予想されるように、喉頭の両側に障害がある場合でも、麻痺の症状は主に声門閉鎖不全のものである。これは、気道が有意に狭くなる程度に外転が損なわれるほど麻痺が密であることはまれであるからである。一方、音声による喉頭機能は、神経入力の軽度の障害によっても影響を受けます。

声帯麻痺患者の最も一般的な訴えは、嗄声（させい）で、声帯の緊張の非対称性がピッチ、発声スタミナ、強弱のある発声に影響を与えます。声質が粗いことに加えて、患者は息苦しい声、発声時の息苦しさ、音声努力の増加、背景雑音に被せて話すことや遠くから聞こえることの困難さ、使用や音程の制限による声の衰えを訴えることがあります …。この症状は、例えば授業中や屋外での会話など、音響環境が悪い場合にのみ現れることがあります。症状は一般に、代償機構が疲労するにつれて、1日のうちにより顕著になる。特発性声帯麻痺と同様に、上気道感染症後に症状が出ることも珍しくありません。

本稿では主に喉頭運動神経の麻痺を扱うが、感覚神経の麻痺も存在しないとは言い切れないし、別の症状や併発することもある。喉頭の感覚検査は、特に知覚過敏や感覚異常に関しては、まだ初歩的なものであるか、あるいは存在しないため、説明が困難である。喉頭蓋感覚、慢性咳嗽、喉頭痙攣はすべて喉頭蓋感覚神経障害に起因するとされている。少なくとも咳嗽については、神経調節薬による経験的治療で一定の効果が得られており、このような推測に信憑性を与えている。また、喉頭神経障害は、逆説的声帯運動、発作性声帯機能障害、過敏性喉頭症候群などの喉頭運動異常の原因であるという仮説もあります。このように定義が曖昧な診断や記述の整理は、現在の専門用語の重要な曖昧さや矛盾によって困難になっており、このレビューの範囲を超えています。喉頭鏡検査

決断力のある観察者は、事実上すべての喉頭で麻痺の兆候を見つけることができると言っても、それほど誇張ではありません。人間の外眼筋のように、不同調が機能的に不利になるシステムとは対照的に、声帯の運動には進化的に非対称性に対する耐性があるのでしょう。声門閉鎖が適切かつ迅速である限り、外転・内転の遅れはおそらく気道保護に影響を与えません。したがって、声帯運動の非対称性には、臨床的な意義はないと思われます。

この問題は通常、専門家の意見に基づいて議論されており、最近になってようやく批判的な研究が行われるようになりました。証拠がない場合、しばしば起こることだが、意見は強く主張される。一般的に、声帯低動と声門閉鎖不全は、運動麻痺の最も一般的な徴候と考えられています。しかし実際には、このような兆候は微妙なため見分けがつきにくく、さらに専門家の間でも意見が分かれるところです。身長の不一致は、おそらくこのような所見の典型的な例であり、しばしば引き合いに出されるが、意見が一致することはまれである。「Bowing “は特に不正確で、本質的に説明的な用語ですが、筋緊張の低下や萎縮によって生じる膜性声帯の凹みを指します（後者は必ずしも神経原性ではありません）。

Fleischer らは、アリテノイドの動きの観察は誤解を招く恐れがあると指摘し、発声過程と膜状声帯自体の観察の重要性を強調しています。これに対し、Sufyanらは、特に外側輪状甲状軟骨の麻痺の徴候として、輪状甲状軟骨の回転を観察することを支持する、根拠のある議論を提示しました。また、系統的な評価方法を用いて、その観察結果は高い評価者間信頼性を持つことが証明されています。 Rubinらは、声帯の低動作を強調するために、神経が十分に通っていない筋肉を疲労させるために、検査中に繰り返し発音させる作業を行うことを述べています。 Carrollらは、ストロボスコープで記録された声門周期のフレームごとの分析を使用して、声門閉鎖不全を推定するために多くの人が使用している方法を正式に説明しています。 Belafskyらは、声門上部の機能亢進は根本的な声門閉鎖不全の兆候であり、特に非対称の場合はそれ自体が声門閉鎖不全の問題を提起するものであることを指摘しています。この特徴は、他の多くの特徴よりも明確であるため、臨床において特に有用です。

ストロボガイド喉頭内視鏡検査では、総動作に加え、声帯振動の特徴を評価する方法があります。これらは声帯の緊張の違いを反映するため、軽度の麻痺の存在に敏感であることが予想されます。症例報告では、高速度撮影の同様の可能性が示唆されています。実際、位相や振幅の違いを含む振動の非対称性は、筋電図上の異常の有無とよく相関することが示されていますが、専門家の判断では、非対称性に基づいて麻痺の側を特定する試みはうまく行きませんでした。

上喉頭神経麻痺および麻痺は、しばしば別のサブグループとして議論されるが、おそらく喉頭神経障害における確立した変動性を考えると、外科的損傷の場合を除き、ほとんど正当化されないだろう。この分野では、唯一のin vivo実験的研究の対象になっています。 Royらは、リドカインによって誘発され、筋電図によって上喉頭神経麻痺が確認された被験者の検査を、盲目の観察者に配布しました。その結果、唯一の信頼できる徴候は、高音発声時の喉頭蓋の麻痺側への逸脱であることが証明されましたが、この徴候は、これまで最も権威ある医師でさえも提唱したことがなく、臨床でも使用されていません。その臨床的有用性はさらなる研究を待ち、Royらの研究は、私たちの仮定に慎重であること、そしておそらく何よりも謙虚であることを思い出させるものです。 2つのグループが、接触性病変と麻痺による声門閉鎖不全の関係を指摘している。 KoufmanとBelafskyは、偽嚢胞-振動縁の膿状半透明病変-は常に基礎にある麻痺の結果であることを示唆しています。そのメカニズムは、声門を無理に閉じることによって生じる剪断性外傷の増加であると仮定している。興味深いことではあるが、この説明では、これらの病変が女性に多いこと、病変がほぼ一様に両側に存在すること（努力性声門閉鎖のための外傷はおそらく両側に与えられる）、およびこのような病変のほとんどが外科的切除後に再発しないという事実を容易に説明できないため、問題が残っている。さらに、このような病変は、自然治癒や内耳化のように声門閉鎖が十分であっても、素直な麻痺の場合にはほとんど見られないことも、何気なく考えてみればわかる。

Electromyography

Parenis のテーマを扱うほぼすべての著者は、臨床観察と筋電図所見の間の不一致について述べています。あるシリーズでは、患者の4人に1人が内視鏡検査医が予測しなかった筋電図所見を有しており、別のシリーズでは、予期せぬ所見の発生率はさらに高く、約40%であった。

しばしば主観的であると見なされている喉頭筋電図ですが、神経障害の場合、喉頭鏡検査やストロボスコープよりも主観的でない場合があります。細動、鋭角波、多相運動単位活動電位の所見は、新しいまたは古い神経学的障害の明確で明白な徴候です。しかし、残念ながら、麻痺では、筋活動が保たれているにもかかわらず、このような異常な所見が常に存在するとは限らず、また見分けがつくとも限らない。正常と思われる運動単位の活動電位が減少しているだけかもしれない。この相対的な変化は小さく、不完全な筋活動や最適でない針の配置によって模倣されるため、医師の判断と必然的な誤差の役割が残っている。筋の最大干渉パターンは、最大等尺性収縮のわずか30%にしか存在しないため、かなり大きな麻痺でも筋電図では完全に見落とされてしまう可能性があるのです。したがって、声帯麻痺に対する特異度は高いですが、感度は低く、私たちが考えるよりはるかに低い可能性があります。筋電図は喉頭鏡検査では得られない情報を提供することができますが、喉頭鏡検査やストロボスコープよりも正確な手段であることは明らかではなく、多くの研究が行っているように、声帯麻痺の診断のゴールドスタンダードとみなす根拠は乏しいと思われます。

治療

発表された報告では、声帯麻痺患者はステロイドと抗ウイルス剤、音声療法、注射による増強術、片側または両側の内反喉頭形成術に反応することが報告されています。声帯は実質的な動きを維持しているため、声帯の固定を必要とする手術、例えば、声帯内転術は有用ではありません。同様の理由で、再神経支配は診断に適していません。完全麻痺の場合でさえ、再神経支配は通常麻痺で保存されるレベル以上の動きを回復することができないからです。遠位チップ内視鏡による可視性の向上と、より寛容な注入材料の出現によって可能となった、診察室における低病変率の注入増強術の新たな利用可能性は、診断が確実ではない患者においてさえ、治療の試行を考慮することを可能にしている。注入補強後の症状の改善は、喉頭内視鏡や筋電図よりも直接的に診断の妥当性を示している。この2つの方法による診断に比べるとエレガントさに欠けるかもしれませんが、非常に実用的な質問にも直接答えてくれます。「オーグメンテーションは、この患者の症状を改善するのか？その結果、注射によるオーグメンテーションの試行は、今日、声帯麻痺の診断を調査するための最も信頼性が高く、実用的な手段であるかもしれません。