Abstract

Er zijn zeer weinig gevallen gemeld van regressie van een grote cervicale discushernia zonder enige ingreep-de zogenaamde spontane regressie, aangetoond met behulp van MRI. Wij rapporteren een zeldzaam en interessant geval van MRI dat bijna volledige regressie van een grote hernia van de cervicale tussenwervelschijf aantoonde, zonder enige chirurgische behandeling.

1. Inleiding

Spontane regressie van tussenwervelschijfherniatie komt vaker voor in de lumbale regio en zeer zelden in de thoracale regio, en hoewel relatief zeldzaam in de cervicale regio, wordt het in toenemende mate gerapporteerd in de literatuur . In de meeste gevallen gaat de discusherniatie gepaard met radiculopathie. Myelopathie is aanwezig in sommige gevallen met grote cervicale discus herniatie die de navelstreng samendrukt. Wij presenteren een zeldzaam geval van MRI demonstratie van significante regressie van een grote cervicale discusherniatie zonder chirurgische behandeling met nekpijn en rechts radiculopathie.

2. Casus Materiaal

Een 29-jarige man werd verwezen naar de afdeling radiologie van onze instelling voor röntgenfoto’s en vervolgens MRI van de cervicale wervelkolom. Hij klaagde over ernstige nekpijn die gepaard ging met tintelingen en gevoelloosheid in de rechter bovenste extremiteit. Hij gaf geen voorgeschiedenis van trauma. Zijn neurologische beoordeling was binnen de normale grenzen. De röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom toonden geen significante afwijking. MRI toonde echter een grote posterieure discusuitdrijving (herniatie) op het C5-C6 intervertebrale niveau in de rechter paracentrale locatie. De geëxtrudeerde schijf bleek de rechter laterale uitsparing in gevaar te brengen en het cervicale ruggenmerg en de uittredende rechter C6 wortel te raken. De andere zichtbare tussenwervelschijfruimten waren normaal (Figuren 1(a), 1(b), 1(c), en 1(d)). De behandelend arts beval hem een anterieure discectomie aan. De patiënt was echter niet bereid om een operatie te ondergaan. Er werd een symptomatische behandeling gegeven in de vorm van ontstekingsremmers, pijnstillers en een spierverslapper gedurende bijna een maand en hem werd geadviseerd een halskraag te dragen. De patiënt kreeg ook meerdere sessies fysiotherapie. Binnen drie tot vier maanden van symptomatische behandeling meldde de patiënt aanzienlijke verbetering van zijn symptomen. De follow-up MRI, vijf maanden na de eerste, toonde een significante regressie van de C5-C6 discus extrusie (Figuren 2(a), 2(b), 2(c), en 2(d)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

3. Discussie

Regressie van lumbale discushernia zonder chirurgische behandeling is welbekend en in de literatuur zijn veel gevallen gemeld. Regressie van cervicale discusherniatie wordt af en toe gemeld en regressie van thoracale discusherniatie wordt zelden gemeld in de literatuur. De meeste van de gerapporteerde gevallen van regressie van cervicale discusherniatie werden gediagnosticeerd met behulp van computertomografie en ongeveer 47 gevallen alleen werden gediagnosticeerd met behulp van MRI.

Nekpijn geassocieerd met radiculopathie als gevolg van indeuking van de cervicale zenuwwortels is een veel voorkomende presentatie in gevallen van cervicale discusherniatie. Deze gevallen kunnen zich ook presenteren met myelopathie als gevolg van cervicale ruggenmerg compressie. Klinische beeldvormingsstudies geven een zeer goed beeld van de aanwezigheid, de plaats en de ernst van hernia van de tussenwervelschijf. Chirurgische interventie is de behandeling van keuze in gevallen van grotere hernia’s van de halswervelschijf die op MRI te zien zijn en in gevallen die gepaard gaan met radiculopathie of myelopathie of beide. Morbiditeit en mortaliteit zijn relatief minder bij deze chirurgische ingreep en chirurgie kan resulteren in meer volledige en snellere klinische verbeteringen. De vaststelling van spontane regressie van cervicale discusherniatie suggereert echter dat veel van deze cervicale hernia’s zonder chirurgische ingreep kunnen worden behandeld. Weinig auteurs hebben gesuggereerd dat de locatie, het niveau en het type van de tussenwervelschijfherniatie in de cervicale regio bepalend zijn voor de waarschijnlijkheid van regressie of spontane oplossing. Craniocaudaal migrerende en lateraal geplaatste (op axiale beelden) cervicale discus herniaties hebben meer kans om te regresseren of op te lossen, hetzelfde als in ons geval. Ook gevallen met posterocentrale herniatie op axiale aanzichten en die op meer rostrale intervertebrale niveaus hebben meer kans om te regresseren of op te lossen na conservatieve behandeling.

Ruptuur van de annulus fibrosus resulteert in discusherniatie en hematomen. Het proces van uitdroging van de schijf en resorptie van hematoom na de annulaire breuk dragen bij tot de verkleining of regressie van de hernia, zoals op MRI-beelden te zien is. Autolyse en verlies van hydrofiele capaciteit van proteoglycaan ketens van de hernia fragmenten werden aangetoond om regressie van hernia’s te veroorzaken bij konijnen. Sommige auteurs suggereren dat het immuunsysteem een reactie tegen het hernia materiaal aangaat, het als een vreemd lichaam beschouwend, ontstekingsveranderingen veroorzakend, nieuwe bloedvaten vormend, en fagocytose, die tot regressie van de hernia leiden.

4. Conclusie

Spontane regressie van grote cervicale hernia’s is een welkom fenomeen waarvan waarschijnlijk alle lijdende patiënten zullen dromen om het mee te maken. Echter, vanuit klinisch oogpunt moet het hoge potentiële risico van neurologische verslechtering worden afgewogen alvorens de optie van conservatieve behandeling te overwegen. Grotere studies zouden kunnen helpen bij het vaststellen van vaste, op MRI gebaseerde criteria bij het selecteren van patiënten voor conservatieve behandeling van cervicale discushernia. Een afwachtende houding kan worden overwogen. Patiënten met cervicale discusherniatie die geen acute chirurgische behandeling behoeven, kunnen gedurende een initiële periode van ongeveer 8 weken een symptomatische behandeling op proef krijgen, en als verbetering wordt waargenomen, kan deze worden voortgezet. Indien gedurende deze periode geen verbetering van de symptomen wordt waargenomen, kan tot chirurgie worden overgegaan.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben, financieel of anderszins.