Tabel 1

Methanol	Electrolyten en bloed Gas	Osmolaliteit	Zuren
Serum > 10 mg/dL	(Metabole acidose, compenserende respiratoire alkalose) pH < 7.35 Bicarbonaat < 8 mmol/L	Verhoogd > 300 mOsm/kg	Lactaat meestal < 3 mmol/L
Urine > 20 mg/dL	pCO2 verlaagd Verhoogde anion gap > 20 mmol/L, vooral later	Osmolal Gap > 20 mOsm/kg, vooral vroeg	Formaat > 5 mmol/L

Zijn er factoren die de labuitslagen kunnen beïnvloeden? In het bijzonder, gebruikt uw patiënt medicijnen – OTC drugs of kruiden – die de lab resultaten kunnen beïnvloeden?

Methanol is overal verkrijgbaar en heeft vele legitieme toepassingen als oplosmiddel, reiniger en antivriesmiddel, en er kan verwarring bestaan over de vraag of methanol, ethyleenglycol, of een ander glycol in het product aanwezig is. Aangezien de aankoop van methanol belastingvrij is, wordt het door alcoholisten gebruikt als ethanolvervanger en kan het in hoge concentraties aanwezig zijn in illegaal gedistilleerde dranken. Methanol wordt toegevoegd aan ethanol dat geen drank is, om het ongeschikt te maken voor consumptie. Wanneer in het verleden sprake is geweest van sociaal ethanolgebruik, kunnen meerdere slachtoffers worden verwacht.

Osmolaliteit moet worden gemeten door middel van vriespuntdepressie (methoden met dampdauwpuntdruk zijn niet betrouwbaar bij vluchtige osmolyten). Elke kleine osmolyt, zoals ethanol, isopropanol, aceton, ethyleen of propyleenglycol, zal bijdragen tot een verhoogde osmolytische kloof. Alleen methanol en ethyleenglycol veroorzaken echter een verhoogde anion gap. Voor de berekening van de osmolal gap is een gelijktijdige meting van serumnatrium, glucose en bloedureumstikstof (BUN) vereist.

Er zijn twee redenen waarom gelijktijdige toediening van ethanol belangrijk is voor de diagnose en de ontwikkeling van methanolvergiftiging. Ten eerste, omdat het de vorming van toxische metabolieten door remming van alcoholdehydrogenase verhindert, wordt de aanvang van de symptomen (en de mogelijkheid om de anion gap of formiaat te detecteren) verminderd. Ten tweede bemoeilijkt de bijdrage van ethanol aan de osmolale kloof de diagnose en vertraagt mogelijk de behandeling. Wanneer de patiënt een aanzienlijke ethanolbelasting heeft samen met een duidelijke metabole acidose, moet de waarschijnlijkheid van een methanolintoxicatie ernstig worden heroverwogen; overweeg propyleenglycol, aangezien het metabolisme daarvan tot lactaat vordert in aanwezigheid van ethanol.

Wegens de aard van de toxiciteit houdt het serummethanol geen verband met de ernst van de aandoening. Het is niet toxisch op bijna elk niveau zolang het metabolisme wordt geblokkeerd.

Methanol heeft geen merkbare invloed op snelle point of care of enzymatische assays voor ethanol of ademtests voor ethanol.

Welke laboratoriumresultaten zijn absoluut bevestigend?

Methanol is relatief stabiel in bloed, maar fluoride-oxalaat conserveermiddel moet worden gebruikt als ethanol bepaling ook nodig is.

Methanol analyse door gaschromatografie is de gouden standaard voor het vaststellen van de diagnose van methanol intoxicatie. Bovendien kan met deze test meestal ethanol, aceton en isopropanol worden gedetecteerd en gekwantificeerd. Er kan een verscheidenheid aan zelfgemaakte oplosmiddelscans worden aangeboden, en het is belangrijk om precies na te gaan welke verbindingen zijn opgenomen, anders kan een diagnose worden gemist.

De methanolconcentratie in het bloed correleert niet met de ernst van de intoxicatie, zelfs als het tijdstip van inname bekend is, aangezien de mate van acidose de belangrijkste bepalende factor is voor het resultaat. Als de diagnose eenmaal is gesteld en de behandeling is gestart, zijn herhaalde serummethanolbepalingen niet nuttig, tenzij de intoxicatie niet binnen de verwachte tijd oplost. Als de patiënt te laat komt, kan het onmogelijk zijn de aanwezigheid van methanol aan te tonen. In deze situatie of als er geen methanoltests beschikbaar zijn, wordt het aantonen van formiaat in het serum als diagnostisch beschouwd. Enzymatische tests zijn beschikbaar met behulp van formaatdehydrogenase, maar deze zijn niet vaak beschikbaar (concentraties variëren van 5 tot 35 mmol/L).

In afwezigheid van methanol- of formaattests, zijn diagnose en behandeling voornamelijk gebaseerd op voorgeschiedenis, zuur-basestatus, en uitsluiting van andere metabole oorzaken.

Welke tests moet ik aanvragen om mijn klinische diagnose te bevestigen? Welke vervolgonderzoeken kunnen nuttig zijn?

Een urine-zwangerschapstest moet worden uitgevoerd bij vrouwen van geschikte leeftijd.

Een urine-drugstest moet worden aangevraagd als er verdenking bestaat dat er andere middelen bij betrokken zijn. Dit kan een reeks eenvoudige immunoassays voor recreatieve drugs zijn, die kunnen worden uitgevoerd als een Point of Care-test of een laboratoriumtest. Laboratoriumtests omvatten vaak acetaminofen en salicylaat. Dit bepaalt of het klinische beeld alleen aan methanol te wijten is of wordt verstoord door gelijktijdige inname van sederende hypnotica, zoals benzodiazepinen, barbituraten of opioïden, en kan een aanwijzing geven van andere toxinen die tot de metabole acidose kunnen bijdragen.

Urinalyse

Hoewel de afwezigheid van calciumoxalaatkristallen de diagnose van intoxicatie met methanol eerder dan ethyleenglycol bevordert, moet dit niet als bevestiging worden gebruikt. Soms wordt door de fabrikant een fluorescerende merkstof aan een product toegevoegd, die in de urine kan worden opgespoord met behulp van een ultraviolette (UV) lamp. Deze test kan vals-positief zijn, en de afwezigheid van fluorescentie sluit een significante inname niet uit.

Calcium en creatinine

Hoewel deze voor routinezorg kunnen worden besteld, leiden afwezigheid van hypocalciëmie en afwezigheid van nierfalen de diagnose in de richting van methanol en niet van ethyleenglycol intoxicatie.

Osmolal Gap

Voor de berekening van de osmolal gap is een gelijktijdige meting van serumnatrium, glucose en bloedureumstikstof (BUN) vereist. Zodra de aanwezigheid van ethanol is uitgesloten, kan deze informatie worden gebruikt om de hoeveelheid methanol die bij benadering aanwezig is, als volgt te berekenen aan de hand van de waargenomen kloof:

Gecalculeerde osmolaliteit mOsm/kg = 2 = +

Osmolale kloof = Gemeten osmolaliteit – Berekende osmolaliteit die normaal <10 mosm/kg

Serummethanol (mg/dL) = (10 – osmolale kloof ) x 3.2

Vergeet niet om de hoeveelheid toegediende ethanol te meten en mee te rekenen. Zodra de ethanolconcentratie bekend is, kan het deel van de osmolal gap dat aan de methanol wordt toegeschreven, worden gebruikt om de methanolconcentratie te berekenen:

Serum methanol mg/dL = 3.2

Opgeslagen specimens kunnen door verdamping methanol verliezen, en er kan methanol in de specimens terechtkomen tijdens opslag in koelkasten met methanolische standaardoplossingen. Monsters voor oplosmiddelonderzoek worden vaak gevraagd in specifieke containers met speciale hanteringsvoorwaarden, maar moeten altijd met minimale luchtruimte worden getrokken om verlies tijdens het vervoer te voorkomen.

Metabolisme

Methanol zelf is relatief goedaardig. Minder dan 10% van de dosis wordt onveranderd uitgescheiden. Het levermetabolisme verhoogt de toxiciteit aanzienlijk, maar deze kan doeltreffend worden geblokkeerd, hetzij met ethanol (ongeveer 100 mg/dL in het serum), hetzij bij voorkeur met 4-methylpyrazol (Fomepizol), aangezien dit de mentale toestand van de patiënt niet in gevaar brengt. De eerste metabolische stap is de enzymatische omzetting door alcoholdehydrogenase (ADH) in formaldehyde, gevolgd door de omzetting in formiaat door aldehydede-dehydrogenase (ALDH). Beide reacties genereren zuur (H+), putten nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) uit, en verschuiven de cel in de richting van anerobe ademhaling, wat hypoglycemie en een melkzuurose in de hand werkt.

Mierenzuur remt mitochondriaal cytochroom a3 en brengt oxidatieve fosforylering en mitochondriale levensvatbaarheid in gevaar. Aangezien er geen doeltreffend mechanisme is om formiaat uit het oog te transporteren, treedt visuele stoornis op. Bij toenemende acidose wordt formiaat ook in de hersenen vastgehouden, met vergelijkbare metabolische gevolgen. Ook de renale uitscheiding van folaat vermindert bij acidose door competitie van tubulair transport. Volledig herstel van de pH-balans met bicarbonaatinfusie is de belangrijkste steunpilaar voor metabolisch herstel. De ontgifting van formiaat tot CO2 en water is afhankelijk van de folaatpool van het lichaam, die snelheidsbeperkend is. Formaat onttrekt ook glutathion, wat leidt tot verdere oxidatieve schade. Folinezuur (leucovorin) of foliumzuur wordt toegediend om deze laatste stap te katalyseren.

Verwachte kinetiek

Piekconcentraties methanol in het bloed treden ongeveer 30-90 minuten na inname op. De eliminatie is van het nulpunt met ongeveer de helft van de capaciteit van ethanol (~8 mg/dL/uur). De halveringstijd van formaldehyde is snel (1-2 min), maar die van formiaat veel langer. Na 4-methylpyrazol benadert het methanolmetabolisme de eerste orde met een halfwaardetijd van 20-80 uur.

Zijn er factoren die de laboratoriumresultaten kunnen beïnvloeden? In het bijzonder, gebruikt uw patiënt medicijnen – OTC drugs of kruiden – die de lab resultaten kunnen beïnvloeden?

Als de diagnose is gebaseerd op de osmolal gap, kan de aanwezigheid van andere osmolyten de diagnose in de war sturen. Een aantal intraveneuze geneesmiddelen wordt opgelost in propyleenglycol, dat zich in de loop van de tijd in het plasma kan ophopen. De bijdrage aan de osmolal gap is voorspelbaar uit het molecuulgewicht van propyleenglycol (mOsm/kg = propyleenglycol mg/dL/7,6). Hemodialyse wordt soms gebruikt bij ernstige methanolvergiftiging, niet alleen om methanol te verwijderen, maar ook om metabole zuren op te hopen en om de nierfunctie te vervangen. Als de patiënt aan een ethanolinfuus ligt, wordt dit ook verwijderd tijdens de dialyse en moet ofwel de dosis worden verdubbeld of ethanol aan de dialysevloeistof worden toegevoegd om het methanolmetabolisme te voorkomen. Zorgvuldige controle op ethanol is vereist.

Kritiek zieke patiënten kunnen verhoogde osmolalopeningen hebben. Het categorisch uitsluiten van methanolintoxicatie op basis van een osmolkloof van minder dan 10 mOsm’kg is niet gerechtvaardigd, evenmin als het aannemen dat een kleine verhoging van de osmolkloof bij een patiënt met een lage pretestkans te wijten is aan methanol. Osmolal gaps groter dan 25 mOsm/kg worden veroorzaakt door weinig andere stoffen, en een grote, onverklaarde gap is een vermoedelijk bewijs van recente inname van toxische alcohol in de juiste klinische setting. Latere tests zijn nodig om de specifieke identificatie te maken of de opties te beperken.

Lactaattests worden niet beïnvloed door de aanwezigheid van formiaat.

Grote hoeveelheden hippurinezuur in de urine kunnen kristallen produceren die kunnen worden verward met calciumoxalaat en daardoor de diagnose doen misleiden van methanolintoxicatie in de richting van ethyleenglycol.