Door B.D. Grant, DVM, MS, ACVS, J.H. Cannon, DVM, ABVP
“Uw paard kan een Wobbler zijn” is een uitspraak van de behandelende dierenarts die maar weinig paardeneigenaren willen horen. Een “Wobbler” diagnose veroorzaakt dezelfde angst voor het onbekende die de gevreesde ziektes “koliek”, “founder” en “laminitis” kunnen veroorzaken. Dit artikel is bedoeld om de lezer een beter begrip te geven van de klinische verschijnselen, diagnostische tests en mogelijke succesvolle behandeling en preventie van het “Wobbler” syndroom.
Een “Wobbler” is een paard met een beschadigd ruggenmerg. Het meest duidelijke klinische teken is een abnormale gang gekenmerkt door wiebelen, of een paard dat eruit ziet alsof hij een behoorlijke hoeveelheid kalmeringsmiddelen heeft gehad. Ernstige beschadiging kan resulteren in een paard dat kan vallen en moeite heeft met opstaan. Lichte gevallen kunnen zich alleen presenteren als een onvermogen om van leidraad te veranderen, soepel te stoppen of een negatieve verandering in gedrag die resulteert in slechte prestaties. De milde gevallen worden vaak verward met subtiele problemen van de achterbenen, vooral van het spronggewricht en het spronggewricht. De achterpoten worden aangetast omdat de zenuwen die dit gebied bevoorraden zich aan de buitenkant van het ruggenmerg in het cervicale (hals) gebied bevinden en daarom gemakkelijker beschadigd raken dan zenuwen die naar de voorpoten leiden die diep in het ruggenmerg zijn beschermd.
De belangrijkste oorzaken van ruggenmergschade zijn misvorming van de halswervel, trauma aan de wervel door vallen en virale (herpes of rhinopneumonitis) en protozoa (Sarcocystis neurona) infecties. De klinische verschijnselen van elk van deze problemen kunnen sterk op elkaar lijken, omdat elk van deze problemen het ruggenmerg in de halsstreek kan beschadigen.
Om nauwkeurige informatie te kunnen verstrekken voor de behandeling en de prognose op lange termijn, is het noodzakelijk zo spoedig mogelijk een volledige diagnose te stellen. Om tot een klinische diagnose te komen is het meestal nodig de informatie van een volledig neurologisch onderzoek, röntgenfoto’s van de schedel en het halsgebied, een myelogram en het testen van de ruggenmergvloeistof te combineren.
Een neurologisch onderzoek kan worden uitgevoerd door uw dierenarts of door een ervaren paardenpersoon. De tests zijn niet ingewikkeld, maar de interpretatie van de resultaten vereist wel enige ervaring en goede observatie. Wij raden aan de onderzoeken op video op te nemen, zodat andere onderzoekers hun mening kunnen geven zonder te hoeven reizen. De banden kunnen ook dienen als referentie om te bepalen of er klinische verbetering is met de behandeling. Hieronder volgen enkele van de meer elementaire tests en wat normaal en abnormaal is aan elk ervan.
1. Terugtrekking: Er wordt druk uitgeoefend op de rug en het bekken om te bepalen of de patiënt de druk weerstaat. Een normaal paard zal niet reageren maar een “Wobbler” zal zich terugtrekken door de ruggengraat in te drukken in een gehurkte houding. Dit is geen teken van pijn maar een teken van zwakte ten gevolge van zenuwbeschadiging. Paarden met pijnlijke ruggengraat hurken meestal niet omdat hurken zou resulteren in meer pijn.
2. Staart en anale toon: Het normale paard zou toon in de staart moeten hebben wanneer deze is opgeheven. Een paard met ruggenmergproblemen zal een zeer slappe staart hebben, vooral als de schade in het lumbale of sacrale gebied zit. De anus moet rimpelen bij stimulatie en niet wijd open blijven.
3. Panniculus of huidgevoel: De sensatie langs de gehele wervelkolom wordt getest met het uiteinde van een balpen aan zowel de linker- als de rechterkant. Een normaal paard moet de huid en de spieren bewegen alsof het geïrriteerd is door een vlieg. Paarden met wervelkolomproblemen reageren vaak niet alsof ze een injectie krijgen.
4. Mobiliteit van de hals: Het paard wordt rustig en voorzichtig aangemoedigd de hals te buigen zodat de neusgaten achter de schouder reiken. Dit moet aan beide kanten herhaald worden. Het gebruik van een wortel of een handvol graan zal de patiënt vaak aanmoedigen om zijn nek achter zijn schouder te reiken. Een paard met een pijnlijke nek, een nekwervelfractuur of een artritis zal weigeren de nek te buigen of zal proberen zich naar de wortel te draaien door zijn benen te bewegen. Sommige paarden met ernstige problemen zullen na deze test ataxischer (dronerig) worden. Anderen kunnen het moeilijk hebben om van de grond of van een verhoogd hooinet te eten.
5. Plaatsingsproeven: De voorbenen worden één voor één genomen en over de voorkant van het andere been gekruist of in een wijde stand geplaatst. Normale paarden zouden hun benen onmiddellijk in de juiste positie moeten terugbrengen, terwijl paarden met ruggenmergproblemen er lang over kunnen doen om hun onhandige houding te herkennen. De test moet herhaald worden aan de tegenovergestelde kant en kan ook gedaan worden op de achterbenen in subtiele gevallen. Wij raden niet aan dit te doen op zeer duidelijke “Wobblers” omdat er enig risico is voor de patiënt, de begeleider en de examinator wanneer men dit probeert uit te voeren op paarden met een zeer slechte balans.
6.Staartslingering: De staart wordt door de examinator naar elke kant getrokken terwijl een ervaren begeleider met de patiënt loopt. Normale paarden storen zich aan het trekken aan de staart, maar “wiebelaars” worden gemakkelijk opzij getrokken tijdens het lopen en wanneer de druk wordt losgelaten, overcorrigeren zij of zwaaien opzij.
7. Strakke cirkels: De patiënt wordt in een zeer strak cirkelpatroon gewandeld. Bij een normaal paard wordt de buitenste voorvoet voor de binnenste voorvoet geplaatst en de binnenste achtervoet voor de buitenste achtervoet. Paarden met ruggenmergproblemen zullen in de war zijn en vaak deze volgorde omkeren of pivoteren op de binnenste voet in plaats van het been op te tillen. Ze zullen ook het achterbeen zeer wijd zwaaien (circumductie). Ernstige gevallen kunnen op zichzelf stappen of bijna struikelen en vallen.
8. Heuvels: De patiënt wordt een helling op en af geleid met het hoofd in een normale positie en dan weer met het hoofd omhoog. Normale paarden plaatsen hun achtervoeten plat op de grond en brengen de voorvoeten niet omhoog (hypermetria) bij het afdalen van een heuvel. Bij het bergopwaarts gaan, moet het normale paard ook met platte achtervoeten lopen. Abnormale paarden lopen bergafwaarts alsof ze verdoofd zijn (truncal ataxia) en zullen knikken over de achterpoten. De patiënt loopt op zijn tenen als hij de heuvel oploopt en zwaait zijn tenen en spronggewricht zijwaarts in een poging voldoende kracht te krijgen om de heuvel op te komen. Loop met de patiënt met het hoofd omhoog en als het paard getroffen is, zouden de tekens nog gemakkelijker te zien moeten zijn.
9. Vrije oefening: Als de patiënt niet ernstig aangedaan is dan mogen ze vrij rondlopen in een paddock. Paarden met ruggenmergafwijkingen bunny hoppen met de achterbenen in galop, zullen vaak aan de verkeerde lijn achter lopen, en zullen achterover knikken als ze proberen te stoppen. Licht aangedane paarden hebben een zeer indrukwekkende, geanimeerde gang in de draf, die dressuurhouders meestal doet watertanden.
10. Hoppen: een ervaren examinator op zachte ondergrond mag deze proef alleen doen. Aangedane paarden zullen bijna vallen als ze worden aangemoedigd om met één been van de grond te springen. Sommige paarden hebben een sterke en een zwakke kant. Indien het paard hinkelt wanneer het linkervoorbeen van de grond is en weigert te hinkelen wanneer het rechterbeen van de grond is, veronderstellen wij dat de linkerkant is aangetast.
11. Blinddoek: een ervaren examinator op zachte voet moet alleen deze test doen. Wij doen deze test meestal niet omdat hij niet werkt bij paarden die alleen ruggenmergproblemen hebben. Als het paard een hersen- of middenoorprobleem heeft, zal het vallen of gaan leunen.
Nadat het neurologisch onderzoek is voltooid en er een hoge verdenkingsindex is dat het cervicale gebied de bron van alle problemen kan zijn, wordt een serie röntgenfoto’s (röntgenfoto’s) gemaakt terwijl de patiënt licht verdoofd is. De röntgenfoto’s worden dan onderzocht op breuken, ingezakte tussenwervelschijven, verkeerde standen, vernauwde afmetingen van het wervelkanaal en arthritische gewrichtsfacetten. Afhankelijk van de bevindingen en de relatieve urgentie is een myelogram de volgende geïndiceerde procedure.
Myelogram
Een myelogram wordt onder algehele anesthesie verkregen door de heldere radiolucente cerebrospinale vloeistof (CSF) te vervangen door een jodiumhoudende basisvloeistof die het ruggenmerg omlijnt wanneer het op röntgenfoto’s wordt bekeken. Dit wordt bereikt door het voorzichtig inbrengen van een 3″ spinale naald in de ruimte tussen de eerste en tweede halswervel (A-O ruimte). Het voelen van een “plop” wijst op penetratie van het beschermende membraan (dura mater). De liquor wordt afgetapt door een lange verlengbuis en de kleurstof wordt gedurende drie minuten ingespoten. Vervolgens wordt een reeks röntgenfoto’s genomen met de halswervels in neutrale, gebogen en gestrekte stand. De diagnose van navelstrengcompressie wordt gesteld wanneer zowel de dorsale als de ventrale kleurstofkolom 50% minder breed zijn dan in de neutrale positie.
Vaak is er meer dan één gebied gecomprimeerd, wat zeer belangrijk is om te weten wanneer de verschillende behandelingsmogelijkheden worden overwogen. Andere belangrijke dingen om te weten voordat men een myelogram overweegt, is dat het een invasieve procedure is die onder algehele narcose wordt uitgevoerd bij paarden die geen normaal evenwicht hebben en dat deze factoren kunnen leiden tot een klein percentage van paarden met complicaties (<5%) tijdens het herstel. De kwaliteit van het herstel na anesthesie is belangrijk, vooral als een operatie wordt overwogen. Als de patiënt een rustig herstel heeft van de myelogram anesthesie, zal het herstel van de operatie over het algemeen goed verlopen.
Laboratoriumonderzoeken
De analyse van de liquor wordt meestal gedaan tijdens de tijd van het myelogram. De vloeistof wordt onderzocht op verhoogde witte bloedcellen die kunnen wijzen op een infectie, op ongewone cellen die kunnen worden gezien bij een neoplastische (kanker) aandoening en op de aanwezigheid van antilichamen tegen herpesvirus of protozoa (sarcocystis). Er zijn ook enkele paardenfamilies en milieugebieden die leiden tot Vitamine E tekorten en bloedmonsters voor Vitamine E niveaus kunnen ook worden opgestuurd naar laboratoria die gespecialiseerd zijn in deze aandoeningen.
Botsscan
Het gebruik van een radio-isotoop (technetium 99) om gebieden van botontsteking in de wervelkolom op te sporen, wordt routinematig gedaan in het ziekenhuis. Het isotoop wordt in de ader geïnjecteerd en na drie uur wordt het paard voor een detector geplaatst. Met de magie van computers wordt een beeld gemaakt van het gebied dat wordt gescand. Als het bot in dat gebied ontstoken is, zal er een verhoogde hoeveelheid isotoop op die plaats zijn, wat zich uit in een intenser beeld.
Nadat het neurologisch onderzoek is voltooid en er neurologische afwijkingen zijn gezien, zijn er een aantal tests die kunnen worden gedaan om de oorzaak van de schade aan het ruggenmerg vast te stellen. Zonder een nauwkeurige diagnose is het moeilijk om mogelijke behandelingen en de resultaten op lange termijn te bespreken.