Study Design: Przegląd systematyczny.

Metody: Przeprowadzono systematyczny przegląd badań obserwacyjnych i studiów przypadków systemów opieki zdrowotnej. Badaliśmy skuteczność programów zorientowanych na zdrowie populacyjne i konkretnych inicjatyw poprawy jakości w poprawie wyników zdrowotnych populacji pacjentów w całym kontinuum opieki. Nasza ocena koncentrowała się przede wszystkim na cechach strukturalnych i projektowych udanych programów.

Wyniki: Stwierdziliśmy, że poprawa zdrowia populacji jest wynikiem (1) zapobiegania i dobrej opieki oraz (2) inicjatyw zarządzania chorobami, które są zarówno skoncentrowane na pacjencie, jak i zorientowane na populację w strukturze. Zidentyfikowano różnice w celach świadczenia opieki w miarę wzrostu ciężkości choroby w całym kontinuum opieki nad pacjentem. Odpowiedni PHCDM przedstawia ramy dla świadczeniodawców do systematycznego pilotowania i oceny programów populacyjnej opieki zdrowotnej.

Wnioski: Partnerstwo systemu dostaw i lekarza jest niezbędne do koordynowania praktyk opartych na dowodach w całym kontinuum opieki, a w rezultacie do wzmocnienia relacji z płatnikami w celu dalszego zachęcania do świadczenia populacyjnej opieki zdrowotnej.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22There is growing recognition that paying for the delivery of high-quality, efficient healthcare is necessary to improve population health. Takie systemy płatności oparte na wartości umieszczają rosnącą kwotę przychodów na ryzyko dla klinicystów, chociaż większość nadal praktykuje w modelach opieki opracowanych w ramach zachęt fee-for-service. Ta asymetria wzbudziła obawy klinicystów dotyczące implikacji tych systemów dla opieki nad pacjentem, wymagań sprawozdawczych i poziomów płatności.1 Jednoczesna zmiana w kierunku zwiększonego zatrudnienia lekarzy w dużych systemach dostaw2 może odzwierciedlać, częściowo, klinicystów szukających w swoich systemach dostaw pomocy w poruszaniu się po złożoności systemów płatności opartych na wartości.

U podstaw tych wyłaniających się modeli płatności leży oczekiwanie, że dostawcy opieki muszą być odpowiedzialni za wyniki zdrowotne całych populacji pacjentów w całym kontinuum opieki. Systemy dostaw muszą zostać przeorientowane, aby osiągnąć te cele. Czasami praca ta będzie niedokładna, pełna wyzwań, a nawet konfliktowa, gdy reakcje innych interesariuszy systemu opieki zdrowotnej na nowe cele systemu w zakresie zdrowia populacji będą asynchroniczne lub sprzeczne z wysiłkami świadczeniodawców. Alternatywnie, tempo postępu w kierunku zarządzania zdrowiem populacji wzrośnie, jeśli wysiłki systemu opieki zdrowotnej będą wspierane przez solidne systemy płatności, które są opracowywane we współpracy z płatnikami i nagradzają stopniowy postęp w kierunku celów opieki opartej na wartości. Chociaż większość płatników niechętnie przyjmuje alternatywne modele płatności (APM), które silnie motywowałyby do świadczenia opieki opartej na wartości i promowały zdrowie populacji, świadczeniodawcy mają wyjątkową możliwość objęcia przywództwa w tym przedsięwzięciu.

Systemy dostaw mają wyjątkową pozycję zarówno do pomocy klinicystom w dostosowaniu się do nowych systemów płatności, jak i do przewodzenia w opracowywaniu i ocenie nowych modeli świadczenia opieki zdrowotnej w populacji. Systemy zaopatrzenia mogą odgrywać kluczową rolę w innowacjach, inwestycjach w infrastrukturę, pomiarach i kontraktowaniu, a także zapewniać strategiczny kierunek i przywództwo w tym przedsięwzięciu. Jednak inwestycje systemów opieki zdrowotnej i ich reorientacja na funkcje na poziomie systemu3 mogą prowadzić do zmniejszenia nacisku na skoncentrowanie się na pacjencie w opiece na poziomie indywidualnym. Aby zagwarantować, że opieka nad pacjentem nie jest zagrożona, system opieki zdrowotnej musi zaangażować i współpracować ze wszystkimi zainteresowanymi stronami, w szczególności z lekarzami, oraz odzwierciedlać ich priorytety w nowych modelach świadczenia populacyjnej opieki zdrowotnej.4-7 Partnerstwo między systemem a lekarzami jest niezbędne do koordynowania praktyk opartych na dowodach naukowych we wszystkich silosach kontinuum opieki i wzmacniania relacji z płatnikami w celu zachęcania do świadczenia populacyjnej opieki zdrowotnej.

Zrównoważenie opieki skoncentrowanej na populacji i opieki skoncentrowanej na pacjencie

Od dawna ugruntowaną etyką indywidualnego klinicysty jest skupienie się w sposób intencjonalny i autonomiczny na indywidualnym pacjencie w sali egzaminacyjnej i zapewnienie optymalnej opieki skoncentrowanej na pacjencie zgodnie z jego preferencjami i potrzebami.8 Podobnie, podejście każdego systemu opieki zdrowotnej do zapewniania wysokiej wartości zdrowia populacji musi być unikalne w stosunku do potrzeb populacji, którą obsługuje. Tam, gdzie te podejścia odniosą sukces, będzie to w dużej mierze spowodowane tym, że poszczególni lekarze są skuteczni w swoich nowych rolach jako wykonawcy inicjatyw i zasobów w zakresie zdrowia populacji w systemie opieki zdrowotnej. Jednakże, poszczególni lekarze mogą postrzegać te zadania jako sprzeczne z ich tradycyjnym podejściem do świadczenia opieki skoncentrowanej na pacjencie, zajmując czas i zasoby, które powinny być poświęcone bezpośrednim potrzebom pacjenta w gabinecie. W związku z tym, lekarze są uzależnieni od systemu opieki zdrowotnej, który rozpozna, w jaki sposób są oni ciągnięci w tych dwóch różnych kierunkach i ustali rozsądne oczekiwania, w miarę jak będą przyzwyczajać się do swoich podwójnych ról. Zrównoważenie tych oczekiwań wymaga od systemu sumiennego monitorowania odchyleń klinicystów od zalecanych praktyk opieki opartych na dowodach naukowych i systematycznego rozróżniania między odpowiednim zróżnicowaniem (np. ze względu na złożone potrzeby pacjentów o dużej wrażliwości) a możliwym do uniknięcia zróżnicowaniem w praktyce.

W ostatecznym rozrachunku modele świadczenia opieki przez klinicystów i strategia systemu dostaw są dobrze skoordynowane, aby zapewnić, że populacja pacjentów otrzymuje skuteczną opiekę skoncentrowaną na populacji, podczas gdy indywidualni pacjenci nadal otrzymują skuteczną opiekę skoncentrowaną na pacjencie. W niniejszym opracowaniu przedstawiamy nową koncepcję, Populacyjny Model Świadczenia Opieki Zdrowotnej (Population Health Care Delivery Model – PHCDM) (rycina), która ma pomóc systemom opieki zdrowotnej w projektowaniu, pilotowaniu i wdrażaniu programów zdrowia populacyjnego w całym kontinuum opieki nad pacjentem oraz ułatwić ich koordynację z poszczególnymi lekarzami. Kontinuum opieki, tak jak doświadczają go pacjenci, jest przydatne w określaniu celów systemu zorientowanego na zdrowie populacji w sposób, który uznaje autonomię indywidualnego lekarza i perspektywę skoncentrowaną na pacjencie. W kolejnych rozdziałach wyjaśniamy aspiracyjne cele PHCDM, a nie konkretne zalecane zadania, uznając, że skuteczne zapewnienie zdrowia populacji wymaga zniuansowanego podejścia dostosowanego do potrzeb różnych populacji pacjentów. Określamy również nowe warunki współpracy między systemem opieki zdrowotnej a lekarzami pierwszego kontaktu w ramach tych ram.

Przygotowanie do zarządzania zdrowiem populacji

Jak system opieki zdrowotnej rozpoczyna zarządzanie zdrowiem populacji, musi najpierw uzyskać kompletne i aktualne informacje o potrzebach i preferencjach zdrowotnych populacji. Aby to zrobić, system musi współpracować z klinicystami, agencjami zdrowia publicznego i organizacjami społecznymi w celu pozyskania i przeglądu różnych źródeł danych. Źródła te mogą obejmować ocenę ryzyka, ankiety, elektroniczną dokumentację zdrowotną (EHR) oraz dane o wnioskach, które mogą być wykorzystane do przeprowadzenia zintegrowanej analizy danych w celu sklasyfikowania (1) populacji o podwyższonym ryzyku wystąpienia niekorzystnych wyników oraz (2) populacji, dla których programy zdrowia populacyjnego mają największy potencjał poprawy wyników. Przeprowadzenie takiej analizy daje systemowi opieki zdrowotnej możliwość dostarczenia lekarzom kluczowych informacji w celu dostosowania i wdrożenia ukierunkowanych inicjatyw opartych na dowodach naukowych. Ta platforma danych jest niezbędna do mierzenia postępów i przeprowadzania samooceny inicjatyw systemu w zakresie zdrowia populacji, co będzie nieocenione w pozyskiwaniu wsparcia finansowego od lokalnych agencji społecznych i planów zdrowotnych.

Model Dostarczania Populacyjnej Opieki Zdrowotnej

Faza 1. Profilaktyka i dobra opieka. Jeśli cele zdrowia populacyjnego mają zostać zrealizowane, należy wyjść poza tradycyjne środowisko kliniczne i skupić się na zmniejszeniu częstości występowania i rozpowszechnienia chorób. W związku z tym działania w zakresie profilaktyki i odnowy biologicznej muszą dotyczyć zarówno klinicznych czynników ryzyka, jak i uwarunkowań społecznych (np. środowiska fizycznego), które powodują lub nasilają choroby.9 Tradycyjnie lekarze prowadzili ograniczoną opiekę profilaktyczną, koncentrując się na diagnostyce i opiece nad pacjentem po rozpoznaniu.10 System opieki zdrowotnej musi więcej inwestować w prewencję pierwotną i wtórną, ułatwiając lekarzom świadczenie opieki przed rozpoznaniem.

Dodatkowo system musi tworzyć i koordynować zespoły opieki. Jest to szczególnie konieczne, ponieważ lekarze często mają ograniczone możliwości przepisywania, a tym bardziej świadczenia zalecanych usług profilaktycznych.11,12 Systemy mogą rozważyć naśladowanie Maine’s Primary Care Medical Home Pilot lub Vermont’s Blueprint for Health w ich wykorzystaniu struktury Community Health Team (CHT)13 , która obejmuje koordynatorów opieki, dietetyków, specjalistów w zakresie zdrowia behawioralnego i psychicznego, pielęgniarki i pielęgniarzy, a także pracowników socjalnych, zdrowia publicznego i zdrowia środowiskowego. W porównaniu z ustalonymi modelami świadczenia opieki bardziej efektywne i oszczędne pod względem kosztów jest określenie przez system opieki priorytetów w zakresie profilaktyki oraz zarządzanie przez lekarzy zespołami CHT w celu przeprowadzenia badań przesiewowych i innych zadań związanych z opieką nad chorymi (np. edukacja w zakresie samobadania piersi, badanie stężenia kreatyniny w przewlekłej chorobie nerek).14,15 Chociaż skład zespołów opieki będzie się różnił w zależności od potrzeb określonych populacji pacjentów, należy dokładnie rozważyć kompetencje i możliwości zespołu w zakresie realizacji ukierunkowanych strategii profilaktycznych.

Prewencja pierwotna. System opieki zdrowotnej powinien oceniać i monitorować środowisko swojej populacji pacjentów oraz identyfikować potencjalne ryzyko wystąpienia określonych stanów na długo przed postawieniem diagnozy. Systemy mogą to robić zgodnie z modelem testowanym przez CDC, który wykorzystuje dane o wnioskach i analizy geoprzestrzenne do identyfikacji lokalnych punktów zapalnych dla stanów wysokiego ryzyka, takich jak cukrzyca.16,17 Inne stosują sekwencjonowanie DNA w celu wskazania osób z predyspozycjami genetycznymi, które wymagają wczesnej interwencji. Dowody wskazują, że badania genetyczne są porównywalne pod względem kosztów do tradycyjnych badań przesiewowych i mogą przynieść bardziej szczegółowe informacje kliniczne, szczególnie w przypadku diagnostyki powszechnych nowotworów (np. szyjki macicy, jelita grubego, piersi).18 Oprócz informacji klinicznych, system powinien również uwzględniać czynniki społeczne. Takie inicjatywy mogą obejmować pozyskiwanie danych z lokalnych wydziałów policji i okręgów szkolnych w celu uwzględnienia behawioralnych czynników ryzyka.19 Działania w zakresie stratyfikacji ryzyka mogą wskazać obszary priorytetowe i możliwości współpracy z organizacjami zajmującymi się zdrowiem publicznym, potencjalnie obejmując partnerstwo systemu opieki zdrowotnej z takimi organizacjami jak Occupational Safety and Health Administration lub lokalnymi koalicjami mieszkaniowymi w celu zmniejszenia ryzyka w środowisku pracy i domu (np. w celu zmniejszenia narażenia na pleśń i ołów).20,21 Ponieważ działania w zakresie prewencji pierwotnej najbardziej odbiegają od tradycyjnego leczenia chorób, systemy opieki zdrowotnej powinny rozważyć wykorzystanie federalnych APM (np. Accountable Health Communities) oraz funduszy lokalnych lub stanowych22 w celu pilotowania strategii dostosowania usług środowiskowych i klinicznych do potrzeb zdrowotnych i społecznych populacji pacjentów.

Prewencja wtórna. Programy prewencji wtórnej zakorzenione w modelu opieki przewlekłej są na ogół skuteczne w wykrywaniu chorób we wczesnych stadiach i zapobieganiu ich dalszemu rozwojowi.23 Aby spowolnić rozwój wielu schorzeń, system opieki zdrowotnej powinien zwiększyć liczbę badań przesiewowych u osób z klinicznymi wskaźnikami wysokiego ryzyka, takimi jak otyłość, nadciśnienie i wysoki poziom glukozy we krwi. Programy modyfikacji stylu życia, takie jak Program Prewencji Cukrzycy (Diabetes Prevention Program, DPP), mogą znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia wielu przewlekłych schorzeń.24,25 Wykazano, że sam model DPP zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o ponad 50% wśród dorosłych z prediabetes. W miarę rozszerzania DPP jako objętego ubezpieczeniem świadczenia dla beneficjentów Medicare,26 co prawdopodobnie wpłynie na prywatne plany zdrowotne, systemy opieki zdrowotnej powinny zdecydowanie rozważyć wykorzystanie podobnych programów opartych na dowodach naukowych i innych usług społecznych27 jako strategii oszczędzania kosztów w celu poprawy wyników zdrowotnych. Decyzje o wdrożeniu takich interwencji mogą być najłatwiejsze do podjęcia w społecznościach, w których rotacja populacji jest stosunkowo niska, ponieważ wszelkie oszczędności będą bardziej prawdopodobne dla inwestującego systemu dostaw. W społecznościach o większej rotacji ludności do wykazania opłacalności mogą być potrzebne rygorystyczne oceny uwzględniające warunki lokalne.

Profilaktyka trzeciorzędowa. Po postawieniu diagnozy celem systemu opieki zdrowotnej powinna być koordynacja usług zdrowotnych w celu maksymalnego usprawnienia funkcjonowania pacjenta w sposób pozwalający uniknąć dalszego pogorszenia stanu zdrowia i pojawienia się schorzeń współistniejących. System może zapewnić zespołom opieki narzędzia informatyczne do przypisywania pacjentom indywidualnych ocen ryzyka, na przykład na podstawie danych z apteki, aby pomóc klinicystom w śledzeniu prawdopodobieństwa przyszłych hospitalizacji i odpowiednim ustaleniu priorytetów usług profilaktycznych.15 Te działania profilaktyczne mogą być tak proste, jak podawanie rutynowych szczepień przeciwko grypie i innych szczepień ochronnych w celu zapobiegania dalszym powikłaniom. Ponadto, podążając za przykładem Vermont Chronic Care Initiative,15,28 system opieki musi ułatwić sposoby uzupełnienia schematów zalecanych przez zespół opieki medycznej o zarządzanie terapią lekową, coaching motywacyjny, alfabetyzację zdrowotną i budowanie umiejętności samodzielnego zarządzania, aby zwiększyć stopień przestrzegania zaleceń przez pacjenta i jego zaangażowanie. Klinicyści będą prawdopodobnie musieli korzystać z zasobów prewencji pierwotnej i innych zasobów społeczności, aby zapewnić pacjentom dodatkowe wsparcie w zakresie samoopieki, takie jak zaprzestanie palenia i warsztaty zdrowego gotowania.

Faza 2. Zarządzanie chorobami. Chociaż system opieki zdrowotnej może określać priorytety zdrowotne populacji, to poszczególni lekarze będą ostatecznie realizować odpowiednie inicjatywy. Na przykład, system opieki zdrowotnej może sugerować efektywne kosztowo, zachowawcze opcje terapeutyczne, jak za pomocą narzędzi wspomagania decyzji, a od lekarza oczekuje się dokonania wyboru spośród nich. Lekarz może jednak mieć istotne spostrzeżenia, które skłonią go do zalecenia innej, mniej zachowawczej terapii dla danego pacjenta. System opieki zdrowotnej powinien umożliwiać i wspierać takie odstępstwa w uzasadnionych przypadkach, nawet jeśli są one sprzeczne z ustalonym protokołem systemu opieki zdrowotnej. Protokół leczenia sepsy w Emory Healthcare jest jednym z takich modeli skutecznej współpracy. System EHR firmy Emory zawiera algorytm „wyzwalający”, który wykorzystuje parametry życiowe pacjentów do ostrzegania lekarzy, kiedy pacjent może być chory na sepsę. Wyzwalacz zapewnia zespołowi opieki kilka opcji diagnostycznych (np. badanie moczu) w celu wykrycia infekcji. Jeśli zespół opieki zdrowotnej stwierdzi, że pacjent jest w stanie septycznym, wówczas EHR podpowie liderowi zespołu opieki zdrowotnej – często lekarzowi – zalecany zestaw zleceń oparty na dowodach naukowych. W tym modelu system opieki zdrowotnej stara się uczynić świadczenie populacyjnej opieki zdrowotnej mniejszym obciążeniem, wyposażając klinicystów w sugestie dotyczące leczenia oparte na analizie danych w czasie rzeczywistym. Ostatecznie jednak system pozwala lekarzowi zdecydować, jakie zlecenia są najlepsze dla danego pacjenta.

System dostarczania leków powinien dalej wspierać lekarzy, podejmując kroki w celu zmaksymalizowania dostępu do przepisanych terapii. Może to obejmować zajęcie się barierami w transporcie pacjenta, finansami i nieprzestrzeganiem zaleceń. Podobnie narzędzia do wspólnego podejmowania decyzji oferowane przez system opieki zdrowotnej, takie jak tablice rozdzielcze dla pacjentów i inne urządzenia wyposażone w technologię do oceny objawów pacjenta i przestrzegania planu opieki, mogą pomóc klinicystom w utrzymaniu dobrej komunikacji z pacjentami i śledzeniu ich potrzeb zdrowotnych.

Po ustaleniu wstępnych planów leczenia klinicyści powinni skupić się na minimalizowaniu zaostrzeń ustalonych schorzeń i korygowaniu planów leczenia w razie potrzeby. Ocena jakości (np. Six Sigma) powinna skłonić zespoły opieki i system opieki do wspólnego opracowania interwencji zarówno na poziomie pacjenta, jak i populacji, w celu wyeliminowania wszelkich zidentyfikowanych luk w leczeniu.29 Lekarze mogą oceniać adekwatność i skuteczność leczenia, stosując mierniki jakości w połączeniu z badaniem fizykalnym i informacją zwrotną od pacjenta. Te mierniki na poziomie pacjenta powinny być zintegrowane z systemami pomiaru wydajności systemu opieki zdrowotnej i analizowane w celu zapewnienia, że wszystkie interwencje i inicjatywy faktycznie poprawiają wyniki zdrowotne populacji.

Jak stan zdrowia staje się bardziej zaawansowany i pojawiają się powikłania, pacjenci będą wymagać regularnej opieki kontrolnej. Zarówno system opieki zdrowotnej, jak i zespół opieki powinni dążyć do zidentyfikowania potencjalnych punktów „załamania” w terapii podtrzymującej dla trwających schorzeń i zminimalizować ryzyko, które mogłoby wywołać ostre epizody opieki. Celem jest zarządzanie populacją przy niskiej intensywności opieki i mniejszej liczbie interakcji z lekarzami, przy jednoczesnym zapobieganiu eskalacji opieki. Banner Health podjął takie podejście poprzez unikalne partnerstwo z firmą Philips, wykorzystując oprogramowanie telezdrowotne do zdalnego monitorowania parametrów życiowych pacjentów za pomocą czujników biometrycznych i identyfikacji pacjentów zagrożonych ostrym zaostrzeniem.30 W przypadku pacjentów z poważnymi schorzeniami, które prawdopodobnie będą wymagały hospicjum lub innych usług opieki długoterminowej, a także w przypadku tych, którzy nie reagują na wysiłki mające na celu zmniejszenie ryzyka częstszych zaostrzeń, zespół opieki powinien rozważyć rozpoczęcie edukacji i rozmów na temat planowania końca życia w celu przywrócenia preferencji pacjenta.

Należy również podjąć zdecydowane wysiłki w celu ustanowienia ogólnosystemowych procesów zapewniających bezproblemową opiekę przejściową w różnych miejscach, w tym w domu pacjenta. Systemy opieki powinny wykorzystywać dedykowany personel do zarządzania przepływem pacjentów (np. menedżerowie przypadków) oraz narzędzia technologiczne do śledzenia zmian pomiędzy i w obrębie ośrodków opieki. Na przykład, Christiana Care Health System stworzył własny system CareLink, aby usprawnić tradycyjny proces wypisywania pacjenta ze szpitala poprzez usprawnienie zadań takich jak uzgadnianie leków przed i po hospitalizacji.31 Dla większości pacjentów, rutynowe badania kliniczne lub konsultacje za pośrednictwem telemedycyny będą wystarczające po wypisaniu. W przypadku bardziej skomplikowanych pacjentów, system może rozważyć rozszerzenie opieki nad pacjentem do jego domu, korzystając z usług paramedyków środowiskowych, oprócz zawierania umów z domowymi agencjami zdrowia. Społeczni ratownicy medyczni mogą pomóc w zmniejszeniu liczby ponownych przyjęć do szpitala bez konieczności nagłej interwencji poprzez kontakt z niedawno wypisanymi pacjentami, ocenę środowiska domowego, pomoc pacjentom w przestrzeganiu instrukcji dotyczących wypisu i przewożenie pacjentów do bardziej odpowiednich miejsc opieki (np. ośrodków pilnej opieki).19,32

W miarę postępu choroby w bardziej zaawansowanych stadiach należy skupić się na zapewnieniu większego komfortu i opieki paliatywnej, a nie na zapobieganiu lub aktywnym leczeniu. System opieki powinien rozważyć zmianę składu zespołu opiekującego się pacjentem, tak aby obejmował on więcej osób zajmujących się coachingiem, poradnictwem terapeutycznym i leczeniem bólu w celu zmniejszenia izolacji pacjenta, stresu i dyskomfortu. W tym zakresie ważne jest, aby system i jego klinicyści nadal zajmowali się psychospołecznymi i domowymi potrzebami tych złożonych pacjentów. Zaangażowanie Uniwersytetu Wisconsin w zapewnienie wysokiej jakości opieki paliatywnej przejawia się w prowadzeniu warsztatów teatralnych dla lekarzy ułatwiających rozmowy z chorymi u kresu życia [33]. Włączenie dodatkowych społecznych aspektów opieki paliatywnej – skupienie się na dobrym samopoczuciu emocjonalnym, obciążeniach opiekunów i żałobie – może być również cennym uzupełnieniem szerszych celów populacyjnej opieki zdrowotnej [

Wyzwania związane z wdrażaniem

Przejście w kierunku populacyjnej opieki zdrowotnej będzie bardziej płynne w obszarach, w których płatnicy przyjęli umowy i zachęty, które są dobrze dopasowane do nowych celów i priorytetów systemu opieki. Wyzwanie polega jednak na tym, że niepewność zwrotu z inwestycji (jak w przypadku populacji o wysokim wskaźniku rotacji) zniechęca płatników do podejmowania znacznego ryzyka.35 Biorąc pod uwagę tę dynamikę, system opieki zdrowotnej musi rozważyć modyfikację wewnętrznej struktury wynagrodzeń, aby dostosować wynagrodzenie klinicystów do świadczenia opieki opartej na wartości, a także wykorzystać dane dotyczące wyników z fazy 1 i fazy 2 pilotażu w celu wykazania wykonalności dla planów zdrowotnych. System opieki zdrowotnej musi udowodnić, że jest w stanie wygiąć krzywą kosztów przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej jakości opieki. Zdając sobie sprawę z tego, że jest to ambitne przedsięwzięcie, niektóre systemy opieki zdrowotnej będą bardziej skuteczne w uzyskiwaniu akceptacji ze strony płatników i ich klinicystów, jeśli najpierw wykażą zyski jakościowe i finansowe po wdrożeniu bardziej realnych interwencji w zakresie zdrowia populacji skoncentrowanych na opiece medycznej. W przypadku systemów na mniej dojrzałych rynkach sugeruje to, że zespoły opieki mogą być zmuszone do skupienia się bardziej na fazie 2 PHCDM w celu osiągnięcia natychmiastowego przyrostu wydajności poprzez lepsze zarządzanie chorobami przewlekłymi, zmiany w lukach w opiece oraz redukcję wysokokosztowych niewyjaśnionych odchyleń, zanim zainwestują w strategie fazy 1 o dłuższym horyzoncie czasowym zwrotu z inwestycji. W miarę jak systemy opieki zdrowotnej stopniowo budują swoje możliwości organizacyjne w zakresie opieki opartej na wartości i poruszają się po obu fazach PHCDM, płatnicy, zarówno publiczni, jak i prywatni, będą w coraz większym stopniu zapewniać wsparcie finansowe w tandemie.

Uwagi końcowe

Populacyjne zarządzanie zdrowiem jest fundamentalną transformacją sposobu świadczenia opieki zdrowotnej. Zmiana ta wymaga, aby system opieki zdrowotnej przyjął zasady systemu uczącego się36 w celu poprawy zdrowia populacji, jednocześnie pozwalając klinicystom na elastyczność w zaspokajaniu unikalnych potrzeb pacjentów. System opieki zdrowotnej zależy od wyspecjalizowanego zespołu pracowników służby zdrowia w całym kontinuum opieki, aby precyzyjnie realizować inicjatywy dotyczące zdrowia populacji. Co więcej, lekarze ci muszą również świadczyć opiekę w sposób wnikliwy, komunikując się z kierownictwem o sytuacjach, w których interwencje systematycznie utrudniają efektywną opiekę nad pacjentem, a jednocześnie proponując rozwiązania, które pozwolą systemowi osiągnąć cele związane z poprawą zdrowia populacji. W związku z tym świadczenie opieki o wysokiej wartości wymaga od systemów opieki koordynowania zarówno opieki skoncentrowanej na populacji, jak i opieki skoncentrowanej na pacjencie.

Pomimo że nie istnieje standardowe podejście do tego, w jaki sposób praktyki związane ze zdrowiem populacji powinny być zintegrowane z operacjami klinicznymi, PHCDM oferuje ramy dla systemów opieki, aby lepiej zrozumieć i realizować cele wspólnego świadczenia opieki zorientowanej na zdrowie populacji i opieki skoncentrowanej na pacjencie przez cały okres opieki nad pacjentem.Afiliacje autorów: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Źródło finansowania: None.

Author Disclosures: Dr Jain przyczynił się do powstania tej pracy w ramach szkolenia doktoranckiego na Emory University przed zatrudnieniem w The Health Management Academy. Dr Wilk informuje o zatrudnieniu w Rollins School of Public Health, która jest powiązana z Emory Healthcare, zajmującą się zarządzaniem zdrowiem populacji. Dr Thorpe zgłasza członkostwo w zarządzie LHC Group i obowiązki prezesa w Partnership to Fight Disease. Pozostali autorzy nie zgłaszają żadnych związków ani interesów finansowych z żadnym podmiotem, który stanowiłby konflikt interesów z przedmiotem tego artykułu.

Informacje o autorstwie: Koncepcja i projekt (SJ, ASW, KET, SPH); uzyskanie danych (SJ); analiza i interpretacja danych (SJ, ASW); sporządzenie manuskryptu (SJ, ASW, KET, SPH); krytyczna weryfikacja manuskryptu pod kątem ważnych treści intelektualnych (SJ, ASW, KET, SPH); wsparcie administracyjne, techniczne lub logistyczne (SJ); i nadzór (ASW, KET).

Send Correspondence to: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. Email: [email protected]

1. Lewis J, Greenbaum C, Jain S, Bays N. Ankieta ujawnia możliwości edukacji lekarzy w zakresie MACRA. Strona internetowa Healthcare Financial Management Association. hfma.org/Content.aspx?id=54848&pagesid=1. Opublikowano lipiec 2017 r. Dostęp 29 listopada 2017 r.

2. Daly R. Hospital employment of physicians stabilizes: survey. Strona internetowa Healthcare Financial Management Association. hfma.org/Content.aspx?id=54498. Opublikowano czerwiec 2017 r. Dostęp 29 listopada 2017 r.

3. American Hospital Association; Association for Community Health Improvement. Managing Population Health: The Role of the Hospital. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2012. hpoe.org/Reports-HPOE/managing_population_health.pdf. Dostęp 20 listopada 2017 r.

4. McCarthy D, Mueller K, Wrenn J. Geisinger Health System: osiągnięcie potencjału integracji systemu poprzez innowacje, przywództwo, pomiary i zachęty. Strona internetowa The Commonwealth Fund. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_case_study_2009_jun_mccarthy_geisinger_case_study_624_update.pdf. Opublikowano czerwiec 2009. Dostęp 29 listopada 2017 r.

5. Chen M, Unruh M, Pesko M, et al. Hospitals’ engagement in population health: moving past the medicine and into the community. Strona internetowa Health Affairs Blog. healthaffairs.org/blog/2016/04/05/hospitals-engagement-in-population-health-moving-past-the-medicine-and-into-the-community. Opublikowano 5 kwietnia 2016. Dostęp 12 grudnia 2017.

6. Approaches to Population Health in 2015: A National Survey of Hospitals. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2015. hpoe.org/Reports-HPOE/2015/PopHealthSurvey_FINAL_picture.pdf. Dostęp 26 października 2017 r.

7. Kaiser LS, Lee TH. Przekształcanie opieki zdrowotnej opartej na wartości w realny model biznesowy. Strona internetowa Harvard Business Review. hbr.org/2015/10/turning-value-based-health-care-into-a-real-business-model. Opublikowano 8 października 2015 r. Dostęp 29 listopada 2017 r.

8. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

9. Roehrig C, Miller G. Primary prevention and the determinants of health. Strona internetowa Altarum. altarum.org/health-policy-blog/primary-prevention-and-the-determinants-of-health. Opublikowano 17 października 2013 r. Dostęp 20 listopada 2017 r.

10. Van Gilder TJ, Remington P. Medical education needs to take 'an ounce of prevention’ seriously. Strona internetowa STAT. statnews.com/2017/01/19/medical-education-prevention-chronic-illness. Opublikowano 19 stycznia 2017 r. Dostęp 28 listopada 2017 r.

11. Jones RM, Woolf SH, Cunningham TD, et al. The relative importance of patient-reported barriers to colorectal cancer screening. Am J Prev Med. 2010;38(5):499-507. doi: 10.1016/j.amepre.2010.01.020.

12. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health. 2003;93(4):635-641.

13. Zespoły opieki środowiskowej: przegląd podejść państwowych. Strona internetowa Center for Health Care Strategies. chcs.org/media/Community-Care-Teams-An-Overview-of-State-Approaches-030316.pdf. Opublikowano marzec 2016. Dostęp 12 grudnia 2017 r.

14. Ali MK, Echouffo-Tcheugui JB, Williamson DF. How effective were lifestyle interventions in real-world settings that were modelled on the Diabetes Prevention Program? Health Aff (Millwood). 2012;31(1):67-75. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1009.

15. Evaluation of the Multi-Payer Advanced Primary Care Practice (MAPCP) Demonstration: raport końcowy. Strona internetowa CMS. downloads.cms.gov/files/cmmi/mapcp-finalevalrpt.pdf. Opublikowano czerwiec 2017 r. Dostęp 12 stycznia 2018 r.

16. Muhlestein D, Saunders R, McClellan M. Wzrost ACO i alternatywnych modeli płatności w 2017 roku. Strona internetowa Health Affairs Blog. healthaffairs.org/blog/2017/06/28/growth-of-acos-and-alternative-payment-models-in-2017. Opublikowano 28 czerwca 2017 r. Dostęp 12 stycznia 2018 r.

17. Reissman DB, Staley F, Curtis GB, Kaufmann RB. Use of geographic information system technology to aid Health Department decision making about childhood lead poisoning prevention activities. Environ Health Perspect. 2001;109(1):89-94.

18. Dinh TA, Rosner BI, Atwood JC, et al. Health benefits and cost-effectiveness of primary genetic screening for Lynch syndrome in the general population. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(1):9-22. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0262.

19. Davis R, Somers SA. A collective national approach to fostering innovation in complex care. Healthc (Amst). 2018;6(1):1-3. doi: 10.1016/j.hjdsi.2017.05.003.

20. Dyrda L. 19 szpitali i systemów zdrowotnych z unikalnymi inicjatywami w zakresie zdrowia populacji. Strona internetowa Becker’s Hospital Review. beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/17-hospitals-and-health-systems-with-unique-population-health-initiatives.html. Opublikowano 12 września 2016. Dostęp 20 lipca, 2017.

21. CDC’s Childhood Lead Poisoning Prevention Program (Program zapobiegania zatruciu ołowiem u dzieci). Strona internetowa CDC. cdc.gov/nceh/information/healthy_homes_lead.htm. Opublikowano kwiecień 2017 r. Dostęp 6 grudnia 2017 r.

22. McGinnis T, Crawford M, Somers SA. A state policy framework for integrating health and social services. Issue Brief (Commonw Fund). 2014;14:1-9. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_issue_brief_2014_jul_1757_mcginnis_state_policy_framework_ib.pdf. Dostęp 20 listopada 2017 r.

23. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013;10:E26. doi: 10.5888/pcd10.120180.

24. Caspersen CJ, Thomas GD, Boseman LA, Beckles GL, Albright AL. Aging, diabetes, and the public health system in the United States. Am J Public Health. 2012;102(8):1482-1497. doi: 10.2105/AJPH.2011.300616.

25. Thorpe KE. The Affordable Care Act lays the groundwork for a national diabetes prevention and treatment strategy. Health Aff (Millwood). 2012;31(1):61-66. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1023.

26. CMS, HHS. Program Medicare; zmiany w polityce płatności w ramach schematu opłat dla lekarzy i inne zmiany w części B na CY 2018; wymagania Medicare Shared Savings Program; i Medicare Diabetes Prevention Program. Fed Regist. 2017;82(219):52976-53371.

27. Thorpe KE, Joski P. Związek wydatków na usługi społeczne, jakości środowiska i zachowań zdrowotnych z wynikami zdrowotnymi . Popul Health Manag. doi: 10.1089/pop.2017.0136.

28. Coleman M. Przegląd literatury część II: przegląd kompleksowego podejścia Vermont do zarządzania opieką i poprawy wyników zdrowotnych. Strona internetowa Care Transformation Collaborative Rhode Island. ctc-ri.org/sites/default/files/uploads/CHT%20Program%20Literature%20Review%20Part%20II%20Vermont%20program.docx. Opublikowano 2 lutego 2016 r. Dostęp 20 listopada 2017 r.

29. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med. 2007;167(6):540-550. doi: 10.1001/archinte.167.6.540.

30. Proctor J, Rosenfeld BA, Sweeney L. Implementing a successful population health management program. Strona internetowa Philips. usa.philips.com/c-dam/b2bhc/us/Specialties/community-hospitals/Population-Health-White-Paper-Philips-Format.pdf. Published Jan­uary 2016. Accessed November 20, 2017.

31. Robeznieks A. Christiana Care wykracza poza tradycyjny model wypisu. Strona Hospitals & Health Networks. hhnmag.com/articles/8368-christiana-care-goes-beyond-the-traditional-discharge-model. Opublikowano 15 czerwca 2017 r. Dostęp 20 listopada 2017 r.

32. Kizer KW, Shore K, Moulin A. Community paramedicine: obiecujący model integracji opieki doraźnej i podstawowej. Strona internetowa UC Davis Health. ucdmc.ucdavis.edu/iphi/publications/reports/resources/IPHI_CommunityParamedicineReport_Final%20070913.pdf. Opublikowano w lipcu 2013. Dostęp 12 stycznia 2018 r.

33. Circle of Life Award. Strona internetowa American Hospital Association. aha.org/system/files/content/17/circle-of-life-winners.pdf. Opublikowano 2017. Dostęp 12 stycznia 2018 r.

34. Quill TE, Abernethy AP. Generalist plus specialist palliative care-creating a more sustainable model. N Engl J Med. 2013;368(13):1173-1175. doi: 10.1056/NEJMp1215620.

35. Micklos J, Sweany C. Economic investment and the journey to health care value-part II: health care payers. Strona internetowa NEJM Catalyst. catalyst.nejm.org/economic-investment-journey-health-care-value-part-ii. Opublikowano 28 listopada 2017 r. Dostęp 1 grudnia 2017 r.

36. Institute of Medicine. Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America. Washington, DC: National Academies Press; 2013.

36.