Nie ma substytutu dla doskonałej techniki chirurgicznej. Zrosty mogą być rozdzielane ostro lub tępo; jednakże preferowane jest podejście, które minimalizuje uraz tkanek i nadmierne użycie kauteryzacji. Obejmuje to minimalizację urazu tkanek poprzez ostrożne stosowanie atraumatycznych narzędzi, które nie miażdżą tkanek ani nie pozostawiają zdenudowanych powierzchni. Zapobieganie utracie krwi jest ważne, ponieważ krew wewnątrzbrzuszna może zwiększać szanse na tworzenie się zrostów. Jeśli nie można zapobiec krwawieniu, do jego opanowania stosuje się kauteryzację bipolarną. Obfite nawadnianie pomaga usunąć resztki krwi wewnątrzbrzusznej. Wreszcie, rozważne stosowanie starannie dobranych szwów może pomóc w zapobieganiu reakcjom na ciała obce.

Produkty

W celu zminimalizowania powstawania zrostów zastosowano wiele produktów. Środki barierowe obejmują bariery niewchłanialne, bariery wchłanialne i płyny. Środki te zapobiegają powstawaniu zrostów poprzez fizyczne oddzielenie uszkodzonych tkanek podczas gojenia otrzewnej, czyli w czasie, w którym tworzą się zrosty. Ten okres gojenia jest zwykle uważany za kilka dni do kilku tygodni.

Bariery niewchłanialne

Bariery niewchłanialne obejmują Gore-Tex i Shelhigh No-React. Środki te były początkowo stosowane podczas operacji serca. Muszą one zostać zaszyte na miejscu, a ponieważ nie rozpuszczają się, teoretycznie muszą zostać usunięte w późniejszym terminie, aby zapobiec tworzeniu się przetoki. Konieczność powtórnej operacji ograniczyła ich szerokie zastosowanie w chirurgii ginekologicznej. Rzadko stosowałem Gore-Tex u pacjentek, które o to prosiły i nie widziałem żadnej znaczącej poprawy w stosunku do naszego obecnego schematu, a ponadto naraża to pacjentkę na kolejną procedurę chirurgiczną i jej nieodłączne koszty oraz potencjalne powikłania.

Bariery wchłanialne

Istnieje kilka barier wchłanialnych, które były stosowane przez lata. Niektóre z nich pojawiły się i zniknęły. Jedynym, który okazał się mieć jakiekolwiek korzyści jest produkt o nazwie Interceed. Pochodzi on z oksydowanej regenerowanej metylocelulozy. Wygląda jak delikatna jedwabista siateczka, którą można pociąć i położyć na wierzchu zranionych tkanek lub obszarów, w których staramy się zapobiec ponownemu przyleganiu tkanek (zwykle jajniki, macica i jelita okazjonalnie. W ciągu ośmiu godzin staje się ona galaretowatą warstwą ochronną, która wchłania się w ciągu 2 tygodni. Oddziela tkanki, pozwalając im na indywidualne gojenie się w czasie tworzenia się podatnych zrostów. Nie wymaga zakładania szwów, co jest korzystne, ponieważ szwy wchłanialne mogą zwiększać ryzyko powstawania zrostów, ponieważ powodują stan zapalny i długo się rozpuszczają. Liczne badania wykazały zmniejszenie ilości tworzących się zrostów. Charakteryzuje się on wyjątkowo dobrym profilem bezpieczeństwa, nie odnotowano żadnych reakcji alergicznych. Konieczne jest zachowanie starannej hemostazy, ponieważ obecność krwi może zwiększać ryzyko powstawania blizn i zrostów.

Seprafilm jest bioabsorbowalną membraną pochodzącą z hialuronianu sodu i karboksymetylocelulozy. W ciągu 24 godzin od umieszczenia błona przekształca się w uwodniony żel, który jest wchłaniany przez organizm w ciągu siedmiu dni. Wstępne badania wykazały optymistyczne wyniki. Ze względu na trudności w stosowaniu sztywnych arkuszy, niektórzy lekarze zaczęli tworzyć zawiesinę, w której kilka arkuszy zostało pociętych i zmieszanych z normalną solą fizjologiczną. Następnie była ona rozpylana lub nakładana na powierzchnie, na których mogą tworzyć się zrosty. Niestety, badania w Europie wykazały rosnące komplikacje po jego użyciu, a ostatecznie zakazano jego stosowania jako zawiesiny. Podobnie, również w USA wystąpiły poważne powikłania i jest on już rzadko stosowany w tym kraju. Zobacz https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm, aby uzyskać dodatkowe informacje. Jest on nadal dostępny jako arkusz, który nie powinien być zmieniany i prawdopodobnie będzie używany tylko w chirurgii otwartej lub laparotomii.
Coseal i Tisseel to produkty, które były zalecane do stosowania w zapobieganiu zrostom. Są to produkty wskazane do stosowania w chirurgii naczyniowej w celu wzmocnienia przeszczepu, aby pomóc w hemostazie. Nie powinny być stosowane do zapobiegania zrostom. Podobnie, Tisseel był używany do hemostazy, gdy tradycyjne opcje zawiodły oraz do wzmacniania miejsca resekcji jelita. Istnieją pewne małe badania, które sugerują korzyści, ale nie są one zatwierdzone przez FDA do zapobiegania zrostom. Można je stosować jako pozarejestracyjne, ale z mojego doświadczenia wynika, że w przypadku stosowania w miednicy produkty te powodują więcej zrostów. Podobnie Arista, produkt przeznaczony do stosowania w hemostazie, również został zasugerowany do stosowania off label w zapobieganiu zrostom. Składa się on z mikroporowatych sfer polisacharydowych (Arista), które tworzą proszek polisacharydowy wykonany ze skrobi ziemniaczanej. Absorbuje on wodę, koncentrując płytki krwi i inne białka, co przyspiesza tworzenie skrzepu. U pacjentów, u których go stosowaliśmy, zaobserwowaliśmy również zwiększone tworzenie się zrostów ponad to, czego oczekiwalibyśmy jako normalnego po opisanym zabiegu, więc również nie zalecamy jego stosowania.

Płyny

Absorbowalne płyny adiuwanty mają wiele zalet w stosunku do środków barierowych, takich jak Interceed i Seprafilm, ponieważ pokrywają wszystkie powierzchnie, podczas gdy środki barierowe są umieszczane na obszarach uważanych za najbardziej prawdopodobne do tworzenia zrostów. W wielu badaniach wykazano, że Intergel, 0,5% forma kwasu hialuronowego pokrytego żelazem (kwas hialuronowy jest składnikiem tkanek i płynów ustrojowych, takich jak płyn otrzewnowy), zmniejsza ryzyko powstawania zrostów o 40-50%. Niestety, Intergel został wycofany z rynku po doniesieniach o działaniach niepożądanych, w tym bólu pooperacyjnym, możliwej reakcji na ciało obce i tworzeniu się zrostów.

Spraygel jest produktem, który jest obecnie w fazie badań klinicznych w Stanach Zjednoczonych. Dwa płyny na bazie glikolu polietylenowego (PEG) są mieszane podczas rozpylania i tworzą przylegający, wchłanialny hydrożel. Przylega on do tkanek, do których jest rozpylany i pozostaje nienaruszony przez 5-7 dni, czyli krytyczny okres gojenia, a następnie ulega degradacji do wchłanialnego i łatwo wydalanego produktu ubocznego. Częstotliwość i ilość zrostów została zmniejszona w początkowych badaniach o około 70%. Minęło prawie 10 lat od rozpoczęcia pierwszych badań klinicznych w Stanach Zjednoczonych, a zatwierdzenie przez FDA jest nadal w toku. Jest mało prawdopodobne, że zostanie on zatwierdzony w najbliższym czasie.

Adept jest 4% roztworem ikodekstryny, który może być umieszczony pod koniec operacji, aby pomóc w zmniejszeniu zrostów. To trwa kilka dni, aby być wchłaniane i działa jako hydro-flotacji do oddzielenia tkanek podczas gojenia. Korzyści obserwowane w badaniach klinicznych były niewielkie, a badania obserwacyjne po uruchomieniu wykazały dość wysoki odsetek powikłań. Nie powinien być również stosowany podczas laparotomii lub operacji, w których dokonano resekcji jelita. Ze względu na minimalne korzyści i relatywnie wyższy wskaźnik powikłań nie stosujemy już tego produktu.

PRP, czyli osocze bogatopłytkowe jest produktem otrzymywanym z krwi pacjenta poddawanego zabiegowi chirurgicznemu. Osocze jest produktem krwi, który pozostaje po usunięciu czerwonych krwinek. Jest ono dalej zagęszczane, tworząc osocze ubogopłytkowe i bogatopłytkowe. Pobieramy osocze bogatopłytkowe i rozpylamy lub wstrzykujemy je na surowe powierzchnie, które są obecne po wycięciu endometriozy i zrostów. Badania z 2007 roku wykazały zmniejszenie bólu po operacjach laparoskopowych przy użyciu PRP. Początkowe zastosowanie go w naszej praktyce również to wykazało. Jedną z dodatkowych korzyści, jakie zaobserwowaliśmy, była redukcja tworzenia się zrostów u pacjentek, które operowaliśmy. Zaobserwowaliśmy zmniejszenie liczby operacji potrzebnych z powodu bólu spowodowanego zrostami, a także, gdy ponownie operowaliśmy pacjentów z jakiegokolwiek powodu, zaobserwowaliśmy, że u tych, u których zastosowano PRP, nastąpiło zmniejszenie tworzenia się zrostów w porównaniu z tymi, którzy go nie otrzymali. Ma to sens, ponieważ PRP było używane przez lata w kilku innych dziedzinach medycyny, aby pomóc w leczeniu, takich jak ortopedia, chirurgia plastyczna, okulistyka i ortodoncja, to tylko kilka z nich. Mechanizm działania ma prawdopodobnie związek z obecnością czynników wzrostu w PRP, a to sprzyja gojeniu, a poprzez szybsze gojenie, mamy mniej przewlekłych stanów zapalnych i tworzenia się zrostów. Zastosowaliśmy go u blisko 2000 pacjentów od 2013 roku z doskonałymi wynikami.

Wreszcie, błona owodniowa jest kolejnym produktem, który został wykorzystany w kilku badaniach w celu zmniejszenia tworzenia się zrostów i poprawy gojenia. Istnieją liczne badania wykazujące jej wpływ na gojenie. Osobiście widziałem jej działanie, kiedy wstrzyknąłem ją w nie gojące się, częściowo zerwane ścięgno Achillesa w miejscu, gdzie łączy się ono z mięśniem łydki. Po 8 tygodniach uporczywego bólu, miałem wstrzyknięte ścięgno i w ciągu 3 dni mój ból ustąpił i pozostał wolny od bólu przez ponad 5 lat. Dodatkowo, mój brat przechodził rekonwalescencję po operacji raka, podczas której użyto przeszczepu skóry pełnej grubości, a w miejscu, z którego pobrano przeszczep skóry częściowej grubości, użyty do naprawy miejsca przeszczepu pełnej grubości, przestał się goić. Nie doszło do wygojenia, mimo że chirurg plastyczny wykorzystał wszystkie dostępne mu opcje. Zasugerowałem mojemu bratu użycie błony owodniowej za zgodą jego chirurga plastycznego i w ciągu 3 tygodni miejsce dawcze zostało w pełni zagojone. Jest to jeden z powodów, dla których jest ona stosowana w ranach/owrzodzeniach cukrzycowych, gdy inne metody leczenia zawiodły. Badania na zwierzętach wykazały zmniejszenie zrostów. Dodatkowe badania wykazały korzyści w innych operacjach, takich jak chirurgia urologiczna i chirurgia kręgosłupa, z redukcją zrostów. Używamy go od ponad 4 lat z doskonałymi wynikami u pacjentów z ciężką chorobą. Wykazano również zmniejszenie tworzenia się zrostów w naszych operacjach typu second look wykonywanych z powodu nawracającego bólu (zwykle spowodowanego adenomiozą, a niekoniecznie nawrotem endometriozy lub zrostami).

Zawieszenie jajników

Wreszcie, od czasu naszej ostatniej aktualizacji, wykonujemy również zawieszenie jajników u pacjentek, które miały endometriomę lub ciężką endometriozę z obecnością rozległych zrostów, jak również rozległe, głębokie wycięcie wzdłuż ścian bocznych miednicy i tylnej części obszaru „cul de sac”, gdzie jajniki są bardziej narażone na tworzenie się zrostów. Istnieje kilka badań wykazujących skuteczność podwieszania jajników w zapobieganiu zrostom po zaawansowanych operacjach ginekologicznych, w tym wycięciu endometriozy:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Od kilku lat wykonujemy zabiegi podwieszania jajników i uzyskujemy doskonałe wyniki przy zastosowaniu tej techniki. Wymaga ona usunięcia niewchłanialnego szwu po około tygodniu, ale może być z łatwością wykonana w gabinecie lub nawet w domu. Obserwuj: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Wnioski

W podsumowaniu, najważniejszym czynnikiem zapobiegającym powstawaniu nowych zrostów, oraz nawrotom poprzednich zrostów, są techniki operacyjne stosowane przez chirurga. Minimalizowanie krwawienia na początku, stosowanie technik wrażliwych na tkanki, unikanie niepotrzebnej kauteryzacji, podążanie za naturalnymi płaszczyznami tkanek oraz, moim zdaniem, oszczędność tkanek i niski wpływ lasera na tkanki, który nie powoduje dewaskularyzacji otaczających tkanek, są ważne dla zmniejszenia blizny lub zrostów. Zastosowanie technik adjuwantowych, takich jak Interceed, PRP, błony owodniowe i podwieszanie jajników, znacznie zmniejszyło potrzebę operacji zrostów w przyszłości, zwłaszcza w ciężkich przypadkach endometriozy. U tych pacjentek, u których dochodzi do klinicznie istotnych nawrotów zrostów – tych z objawami spowodowanymi zrostami (mniej niż 5% naszych pacjentek), jeśli konieczna jest operacja, a endometrioza jest obecna w niewielkim stopniu lub nie ma jej wcale, co ma również miejsce u ponad 90% naszych pacjentek, prawdopodobieństwo nawrotu zrostów staje się jeszcze mniejsze.

Kliknij tutaj, aby przeczytać więcej artykułów edukacyjnych i informacji w naszej Bibliotece Endo

.