Definicja i etiologia

Anafilaksja jest poważną reakcją alergiczną, która ma szybki początek i może spowodować zgon.1,2 W przeszłości termin reakcja anafilaktyczna odnosił się do objawów wywołanych zależną od immunoglobuliny (Ig) E aktywacją komórek efektorowych układu odpornościowego, podczas gdy reakcje anafilaktoidalne były klinicznie podobne do reakcji anafilaktycznych, ale nie były mediowane przez IgE swoiste dla antygenu. Chociaż niektórzy eksperci opowiadają się za wyeliminowaniem terminu anafilaktoid, inne wpływowe dokumenty konsensusu wytycznych praktyki klinicznej nadal używają terminu anafilaktoid – dlatego w tym rozdziale reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne będą omawiane jako jedna jednostka.2

Back to Top

Powszechność i czynniki ryzyka

Publikowane dane dotyczące częstości występowania i chorobowości są prawdopodobnie niedokładne, ponieważ anafilaksja jest niedostatecznie rozpoznawana, zgłaszana i błędnie kodowana.3,4 Niektóre z najnowszych danych sugerują, że zapadalność wynosi około 50 do 200 epizodów na 100 000 osobo-lat, a częstość występowania w ciągu całego życia waha się między 0,05% a 2%.5 Szacuje się, że anafilaksja powoduje do 1500 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych.6 Zarówno częstość występowania, jak i rozpowszechnienie anafilaksji wzrastają, przy czym nieproporcjonalnie więcej przypadków obserwuje się u dzieci i młodszych pacjentów.7 Szczególnie w przypadku dzieci w ciągu ostatniej dekady odnotowano pięciokrotny wzrost liczby przyjęć do szpitala z powodu anafilaksji związanej z pokarmem.8 Zidentyfikowano czynniki ryzyka wpływające na częstość występowania anafilaksji (ramka 1).

Back to Top

Patofizjologia

Kliniczne objawy anafilaksji wywodzą się z mediatorów (Tabela 1) uwalnianych w wyniku aktywacji uwrażliwionych komórek tucznych i, w mniejszym stopniu, bazofilów.9 Reakcje anafilaktyczne są wyzwalane przez wiązanie krzyżowe receptora IgE o wysokim powinowactwie z IgE związaną z receptorem, która rozpoznaje antygeny, takie jak antygeny żywności, leków lub jadu owadów.1 Do czynników wyzwalających anafilaksję, które nie są pośredniczone przez IgE, należy aktywacja mastocytów i eozynofilów przez kompleksy immunologiczne lub cytotoksyczne reakcje transfuzji. Anafilaksję indukowaną przez IgG (lub reakcje anafilaktoidalne) może wywołać dekstran żelaza o dużej masie cząsteczkowej lub przeciwciała monoklonalne, takie jak infliksymab.10,11 Ekspozycja na błony hemodializacyjne lub nadmiernie zasiarczoną heparynę zanieczyszczoną siarczanem chondroityny wiąże się z anafilaksją indukowaną przez dopełniacz, związaną z wytwarzaniem anafilatoksyn białek dopełniacza, takich jak C3a i C5a.12 Różne czynniki fizyczne, takie jak zimno, ciepło lub światło słoneczne, leki, takie jak opiaty, i środki kontrastowe promieniowania rentgenowskiego mogą wywołać anafilaksję w wyniku bezpośredniej aktywacji komórek efektorowych wrodzonego układu odpornościowego (mastocytów).1 Niesteroidowe środki przeciwzapalne mogą wywołać anafilaksję poprzez zmianę metabolizmu kwasu arachdonowego.13 Niektóre czynniki, takie jak środki kontrastowe, zanieczyszczona heparyna itp. mogą aktywować wiele szlaków, które prowadzą do aktywacji układu kontaktowego i dopełniacza, sprzyjają wytwarzaniu kinin i wywołują objawy kliniczne anafilaksji.14 Mediatory przedstawione w tabeli 1 mogą bezpośrednio przyczyniać się do zwiększenia oporu dróg oddechowych, spadku PO2 i rozszerzenia naczyń z niedociśnieniem obserwowanym podczas anafilaksji.

Niektóre z najczęstszych antygenowych czynników wyzwalających reakcje anafilaktyczne wymieniono w ramce 2. Anafilaksja wywołana pokarmem może wystąpić po każdym pokarmie w każdym wieku. Pacjenci z alergią pokarmową na jaja mogą teoretycznie mieć zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji na szczepionkę przeciwko grypie zawierającą jaja, chociaż ilość białka jaja kurzego w szczepionce zmniejszyła się na przestrzeni lat.15 Aktualne zalecenia obejmują podanie trójwalentnej inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie, odpowiedniej dla wieku, w pojedynczej dawce wszystkim pacjentom, w tym osobom z alergią na jaja w wywiadzie, w gabinecie lekarskim, a następnie 30-minutowy okres obserwacji. Obecnie nie zaleca się wykonywania testów skórnych na szczepionkę przeciwko grypie u osób uczulonych na jaja, chyba że w wywiadzie stwierdzono reakcje na samą szczepionkę.16 Dzieci uczulone na jaja nie są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia anafilaksji po podaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, ponieważ wrażliwość na tę szczepionkę może być wywołana uczuleniem na żelatynę, a nie na jaja.17

Anefilaksja wywołana wysiłkiem fizycznym występuje podczas lub bezpośrednio po wysiłku fizycznym i często po spożyciu posiłku.18 Określone pokarmy zostały powiązane z anafilaksją wywołaną wysiłkiem fizycznym. Często docelowe pokarmy mogą być tolerowane bez anafilaksji przy braku ćwiczeń fizycznych, a ćwiczenia fizyczne mogą być tolerowane bez spożywania tych pokarmów. Jeśli jednak określone pokarmy zostaną spożyte po ćwiczeniach, może dojść do anafilaksji.19 U pewnej podgrupy pacjentów z anafilaksją indukowaną wysiłkiem fizycznym anafilaksja może wystąpić podczas ćwiczeń przed lub po spożyciu jakiegokolwiek pokarmu, nie tylko określonego pokarmu.

Jeśli pokarmy, leki, jady lub inne czynniki wyzwalające nie zostały zidentyfikowane jako przyczyna, wówczas pacjent może zostać zaklasyfikowany jako chory na anafilaksję idiopatyczną.20

Back to Top

Objawy i symptomy

Po ekspozycji na antygenowy czynnik wyzwalający, objawy zwykle rozwijają się w ciągu 5 do 30 minut, chociaż objawy mogą wystąpić do kilku godzin po ekspozycji (Tabela 2).2 Jednym z godnych uwagi wyjątków są pacjenci z IgE-zależnym uczuleniem na węglowodany w czerwonym mięsie, u których objawy anafilaksji pojawiają się 3 do 6 godzin po spożyciu.21 Od 5% do 20% pacjentów, u których wystąpi zdarzenie anafilaktyczne, może doświadczyć anafilaksji dwufazowej, podczas której objawy mogą nawracać do 8 godzin po początkowym zdarzeniu, a mniej niż 1% pacjentów doświadcza anafilaksji przewlekłej, podczas której objawy utrzymują się do 48 godzin.22,23

Najczęstsze są skórne objawy anafilaksji, a następne pod względem częstości są objawy ze strony układu oddechowego. Śmierć z powodu anafilaksji jest wynikiem zapaści sercowo-naczyniowej, skurczu oskrzeli lub obrzęku górnych dróg oddechowych powodującego niedrożność dróg oddechowych. Mogą również wystąpić objawy żołądkowo-jelitowe i neurologiczne.

Back to Top

Diagnostyka

Przy rozpatrywaniu anafilaksji w diagnostyce różnicowej ważne jest wykluczenie innych zaburzeń klinicznych, które mogą maskować anafilaksję (ramka 3).

Ogółem, anafilaksja pozostaje zespołem klinicznym, w którym dokładna analiza wywiadu i przegląd całej istotnej dokumentacji medycznej sugeruje rozpoznanie (Tabela 3)36. Pomiar wybranych biomarkerów może pomóc w potwierdzeniu anafilaksji. Można zmierzyć stężenie histaminy w osoczu i aby było ono użyteczne, powinno być uzyskane 15 do 60 minut po wystąpieniu objawów ze względu na krótki okres półtrwania histaminy w osoczu; przemijające podwyższenie stężenia histaminy w surowicy w okresie okołomenopauzalnym z późniejszym powrotem do wartości wyjściowych jest sugerujące.24 Tryptaza w surowicy może być również użyteczna w potwierdzeniu rozpoznania anafilaksji. Tryptaza jest proteazą występującą w dużych stężeniach w komórkach tucznych i w znacznie mniejszym stopniu w bazofilach; jest uwalniana wraz z histaminą po aktywacji i degranulacji komórek tucznych. Jeśli próbki surowicy mogą być pobrane pomiędzy 1 a 3 godziną po wystąpieniu objawów, podwyższony poziom tryptazy w surowicy w porównaniu z poziomem podstawowym uzyskanym, gdy pacjent jest bezobjawowy, może sugerować, że objawy zostały spowodowane przez anafilaksję.25 Należy zauważyć, że badanie stężenia histaminy i tryptazy nie jest swoiste dla anafilaksji, a badanie stężenia tryptazy nie było konsekwentnie podwyższone na przykład u pacjentów z anafilaksją wywołaną pokarmem.26 Zaproponowano również inne biomarkery, takie jak ocena czynnika aktywującego płytki krwi.27

Badania diagnostyczne, jeśli są możliwe, mają kluczowe znaczenie w identyfikacji antygenu wywołującego. Można to zrobić za pomocą skórnych lub surowiczych testów radioalergosorbcyjnych nadzorowanych przez specjalistę alergologa.2 Często najlepszym testem jest szczegółowy wywiad dotyczący leków dostępnych bez recepty, przyjmowanych pokarmów i leków, użądleń owadów i aktywności fizycznej przed zdarzeniem. Niestety, w wielu przypadkach nie można udokumentować wyraźnego czynnika wyzwalającego. Diagnostyczne testy skórne należy odłożyć na co najmniej 3 do 4 tygodni po zdarzeniu w celu uzyskania dokładnego testu skórnego, aby umożliwić regenerację komórek tucznych skóry.28 W niektórych przypadkach wskazane może być wykonanie testu prowokacyjnego, który jest wykonywany po omówieniu z pacjentem potencjalnego ryzyka i korzyści oraz w ośrodku wyposażonym w sprzęt do leczenia anafilaksji.2

Back to Top

Postępowanie

Szybkie rozpoznanie ostrego epizodu anafilaktycznego jest niezbędne, aby zapobiec niekorzystnym następstwom.2 Początkowe działania mające na celu ustabilizowanie stanu pacjenta powinny rozpocząć się od oceny stanu dróg oddechowych i układu krążenia (ramka 4). Drogi oddechowe mogą być zabezpieczone przez intubację lub nagłą cricothyroidotomię, jeśli obrzęk naczynioruchowy spowodowany anafilaksją prowadzi do zagrożenia dróg oddechowych. Należy uzyskać dostęp dożylny, a każdy oczywisty antygen wywołujący (np. żądło owada lub lek podawany dożylnie) powinien zostać usunięty, jeśli został zidentyfikowany. Należy monitorować parametry życiowe, a w razie potrzeby zastosować pozycję Trendelenburga i tlen. W przypadku niedociśnienia należy podawać płyny. Pacjenci powinni pozostawać w pozycji leżącej, ponieważ zdarzały się zgony podczas przenoszenia pacjenta w trakcie zdarzenia anafilaktycznego z pozycji leżącej do stojącej.29 Pacjent powinien być natychmiast przewieziony do ośrodka posiadającego doświadczenie w leczeniu anafilaksji.

Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji i powinna być podana natychmiast po rozpoznaniu. Śmiertelność jest najwyższa w przypadkach, w których podanie epinefryny jest opóźnione.26 Dorośli pacjenci powinni otrzymać 0,3 do 0,5 mL epinefryny 1:1000 (0,3 do 0,5 mg) IM powtarzane dwa do trzech razy w odstępie co 5 do 15 minut, ponieważ do 20% pacjentów wymagających podania epinefryny z powodu anafilaksji wymaga drugiej dawki.2,30 Zalecanym miejscem podania jest podanie domięśniowe w boczną część uda (mięsień obszerny boczny). Jeśli nie ma odpowiedzi, a u pacjenta występują objawy wstrząsu lub zapaści sercowo-naczyniowej, można podać 0,5 do 1,0 mL epinefryny 1:10 000 (0,1 mg) dożylnie co 10 do 20 minut. Jeśli nie można uzyskać dostępu dożylnego, wówczas epinefrynę można podawać przez rurkę intubacyjną. Stosowano również ciągłe dożylne wlewy epinefryny, ale jej miareczkowanie powinno odbywać się w warunkach oddziału intensywnej terapii (OIT).

Inne leki wazopresyjne, takie jak dopamina, noradrenalina lub fenylefryna, były również stosowane w połączeniu z koloidami lub krystaloidami w przypadku utrzymującego się niedociśnienia. Są one zazwyczaj podawane w warunkach oddziału intensywnej terapii. Leki przeciwhistaminowe – antagoniści H1 (np. difenhydramina w dawce 25 do 50 mg podawana PO, IM lub dożylnie) i antagoniści H2 (np. ranitydyna w dawce 50 mg IM lub dożylnie) – mogą być przydatne jako leki wspomagające w objawowym leczeniu pokrzywki i świądu. Ograniczone dane sugerują, że połączenie antagonistów H1 i H2 może być bardziej skuteczne niż stosowanie samych antagonistów H1.31 Kortykosteroidy (np. hydrokortyzon 100 mg do 1 g dożylnie lub prednizon 30 mg do 60 mg doustnie) stosowane jako leki wspomagające mogą również odgrywać rolę w zapobieganiu późnej fazie reakcji alergicznej i mogą wpływać na przebieg dwufazowej lub przedłużającej się anafilaksji, choć dane na ten temat są niejednoznaczne.32 Jeśli u pacjenta przyjmującego beta-blokery wystąpi anafilaksja, dożylne podanie bolusa glukagonu w dawce 1 mg może być przydatne w zapobieganiu opornemu na leczenie niedociśnieniu i względnej bradykardii. Atropina, podawana IM lub SC w dawce 0,3 do 0,5 mg co 10 minut do maksymalnej dawki 2 mg, może być przydatna w przypadku bradykardii w obecności farmakologicznej beta-blokady. Wziewne aerozole β-adrenergiczne mogą być przydatne w leczeniu skurczu oskrzeli związanego z anafilaksją. Aminofilinę można również rozważyć u pacjentów z uporczywym skurczem oskrzeli przyjmujących beta-blokery.

Obecnie nie ma zgodności co do tego, jak długo należy obserwować pacjenta po ustąpieniu objawów anafilaksji. Aktualne wytyczne sugerują, że dłuższą obserwację w izbie przyjęć lub w warunkach szpitalnych przez co najmniej 8 do 24 godzin po resuscytacji należy rozważyć w przypadku umiarkowanie ciężkiej reakcji anafilaktycznej, obecności świszczącego oddechu u pacjenta z astmą, obecności antygenu przyjmowanego doustnie z możliwością dalszego wchłaniania z przewodu pokarmowego i uwalniania do krążenia oraz wcześniejszej przedłużonej lub dwufazowej reakcji anafilaktycznej w wywiadzie.2

Pacjent, u którego wystąpiło zdarzenie anafilaktyczne, powinien otrzymać konkretne zalecenia oparte na badaniach diagnostycznych w celu zapobiegania i leczenia przyszłych epizodów (ramka 5).2 Pacjenci powinni nosić medyczną biżuterię ostrzegawczą identyfikującą ich ryzyko anafilaksji i powinni otrzymać receptę na jedną lub więcej epinefrynę do samodzielnego wstrzykiwania oraz instrukcje dotyczące jej stosowania. Autowstrzykiwacz z epinefryną powinien być aktywowany w środkowo-anterolateralnej części uda przez dowolne ubranie. Te autowstrzykiwacze są dostępne w Stanach Zjednoczonych w dwóch mocach – 0,15 mg/wstrzyknięcie w stałej dawce dla pacjentów pediatrycznych i 0,3 mg/wstrzyknięcie w stałej dawce dla dorosłych. Ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia sami byli zaznajomieni z obsługą autowstrzykiwacza epinefryny w celu bezpiecznego szkolenia pacjentów i ich opiekunów, aby uniknąć niezamierzonych wstrzyknięć lub utraty/częściowego dawkowania.33

Jeśli zidentyfikowano czynnik etiologiczny, należy udzielić szczegółowych instrukcji w celu uniknięcia przyszłych epizodów, a pacjenci powinni przygotować pisemny plan działania w nagłych przypadkach anafilaksji.34 W niektórych przypadkach dalsze zmniejszenie ryzyka można osiągnąć pod opieką alergologa, co może obejmować immunoterapię alergenową na wybrane jady owadów, odczulanie na antybiotyki beta-laktamowe i schematy premedykacji w przypadku reakcji na media radiokontrastowe. Jeśli to możliwe, należy odstawić beta-blokery i inhibitory konwertazy angiotensyny. Długoterminowa profilaktyka i postępowanie obejmuje również optymalizację innych chorób współistniejących, które mogą zwiększać ryzyko niekorzystnych wyników w anafilaksji, w tym leczenie astmy lub innych chorób układu oddechowego, chorób układu sercowo-naczyniowego, mastocytozy układowej lub zaburzeń klonalnych komórek tucznych itp.

Jeśli rozpoznano anafilaksję wywołaną wysiłkiem fizycznym, a badania diagnostyczne pozwoliły na zidentyfikowanie swoistego pokarmu wyzwalającego anafilaksję, pacjent musi powstrzymać się od spożywania tego pokarmu przez 4 do 6 godzin przed lub po wysiłku fizycznym. Jeśli nie zidentyfikowano specyficznego pokarmu, pacjent powinien ograniczyć ćwiczenia fizyczne lub przerwać je natychmiast po wystąpieniu objawów prodromalnych. Wstępne leczenie lekami blokującymi receptory H1 lub rozgrzewka przed ćwiczeniami nie są uważane za skuteczne w zapobieganiu objawom. Pacjent powinien zawsze ćwiczyć z partnerem, mieć przy sobie telefon komórkowy i ćwiczyć z jednym lub kilkoma wstrzykiwaczami adrenaliny przez cały czas.

W przypadku anafilaksji idiopatycznej pacjent może odnieść korzyść z długotrwałego leczenia prednizonem w celu wywołania remisji. Pacjentom można przepisać prednizon w dawce 40-60 mg PO na dobę w połączeniu z hydroksyzyną, albuterolem i epinefryną do samodzielnego wstrzykiwania, a następnie po 1-6 tygodniach stosowania prednizonu przejść na dawkowanie naprzemienne i zmniejszać dawkę prednizonu o 5-10 mg/dawkę co miesiąc, aż do całkowitego zmniejszenia dawki. Rozpoznanie i leczenie anafilaksji idiopatycznej powinno być prowadzone przez specjalistę alergologa.20

Back to Top

Wyniki

Najbardziej obawianym wynikiem anafilaksji jest zgon. Chociaż zgony w wyniku anafilaksji są rzadkie, wielu z nich można potencjalnie zapobiec. Wiele zgonów z powodu anafilaksji ma podłoże jatrogenne, a obecność astmy jest czynnikiem ryzyka. Opóźnione zastosowanie epinefryny jest czynnikiem ryzyka złego wyniku leczenia, a lekarze często nieumiejętnie czekają z podaniem epinefryny do czasu, gdy dojdzie do zatrzymania krążenia.35 Mimo to niektórzy chorzy umierają mimo podania epinefryny. Złe wyniki mogą wystąpić niezależnie od czynnika wyzwalającego antygen, a zgon może wystąpić nawet w przypadku anafilaksji idiopatycznej.

Back to Top

Wnioski

Anafilaksja jest częstym stanem chorobowym występującym zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, a jej częstość występowania i rozpowszechnienie stale wzrasta, zwłaszcza u młodszych osób. Mimo że scharakteryzowano wiele czynników wyzwalających, czynników ryzyka i podstawowych mechanizmów biochemicznych, a także opracowano odpowiednie metody leczenia (zwłaszcza samodzielne wstrzykiwanie epinefryny), aby zapobiec zgonom z powodu anafilaksji, nadal mogą wystąpić niekorzystne następstwa. Agresywne rozpoznawanie i szybkie leczenie za pomocą leku pierwszego wyboru, epinefryny, pozostaje kluczowe dla zapewnienia dobrych wyników leczenia pacjentów. Strategie prewencyjne oparte na badaniach diagnostycznych, edukacji pacjentów, immunomodulacji, jeśli jest wskazana, unikaniu antygenów i optymalizacji chorób współistniejących mogą być pomocne w zapobieganiu nawrotom objawów. Dodatkowe terapie i zachęcanie do randomizowanych, kontrolowanych badań nad strategiami zapobiegania i leczenia oraz nowymi terapeutykami są wymagane w celu poprawy przyszłych wyników.

Back to Top

Podsumowanie

• Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji i nie należy jej odstawiać nawet u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.
• Zachorowalność i częstość występowania anafilaksji wzrasta i jest ona powszechnie niedostatecznie rozpoznawana i niedoceniana.
• Diagnoza anafilaksji pozostaje rozpoznaniem klinicznym, ale badania diagnostyczne mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy i identyfikacji potencjalnych czynników wyzwalających.
• Specjalista w dziedzinie alergii i immunologii może pomóc w długoterminowym zmniejszeniu ryzyka w wielu, ale nie wszystkich stanach klinicznych.

Back to Top

Sugerowane lektury

• Simons FE. Anafilaksja: oparta na dowodach długoterminowa redukcja ryzyka w społeczności. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafilaksja, alergia zabójcy: długoterminowe zarządzanie w społeczności. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Back to Top

.