By Michael D. Cabana, MD, MPH

W świecie badań klinicznych, odtwarzalność (lub spójność) wyników w różnych badaniach klinicznych poprawia zaufanie klinicystów do interwencji (Hill, 1965). Jednakże, kiedy przegląda się dowody dotyczące probiotyków lub suplementów prebiotycznych, wyniki są czasami sprzeczne. W jednym badaniu stwierdzono, że interwencja może działać. Inne badania twierdzą, że interwencja może nie działać. Jak więc klinicysta ma poradzić sobie z tą sytuacją?

Aby wiedzieć, jak bardzo ufać twierdzeniom o korzyściach, klinicyści muszą rozważyć całość dowodów i jakość badań. Jednym z narzędzi jest proces przeglądu systematycznego, który w sposób bezstronny wyszukuje wszystkie badania dotyczące danej interwencji, a gdy jest to możliwe, łączy wyniki w metaanalizę. Podsumowanie” tych danych wskazuje albo na efekt, albo na jego brak. Najlepszym sposobem łączenia danych jest metaanaliza danych dotyczących poszczególnych pacjentów (IPDMA). Dodatkowo klinicysta powinien określić, czy badanie kliniczne jest badaniem skuteczności czy efektywności (Singal 2014).

Skuteczność czy Efektywność?

Badania skuteczności stawiają pytanie: „czy interwencja działa w określonym (zwykle „idealnym”) otoczeniu?”. Ogólnie rzecz biorąc, kryteria włączenia uczestników badania będą bardzo selektywne. Przestrzeganie zaleceń przez pacjentów jest zwykle ściśle monitorowane. Lekarze prowadzący badanie mogą być specjalnie przeszkoleni w zakresie danej interwencji i jej stosowania. Interwencja występuje w idealnych warunkach, a ryzyko innych zakłócających interwencji (np. nietypowe diety, równoległe leczenie) jest ograniczone.

Z drugiej strony, w badaniach skuteczności zadaje się pytanie: „Czy interwencja działa w warunkach rzeczywistych?”. Kryteria włączenia uczestników badania są zwykle mniej selektywne. Przestrzeganie protokołu przez pacjentów nie zawsze jest ściśle egzekwowane. Lekarze prowadzący badanie są zwykle reprezentatywni dla typowych lekarzy, którzy leczyliby daną chorobę. Interwencja ma miejsce w bardziej „rzeczywistym” otoczeniu, w którym mogą występować inne czynniki zakłócające.

Na przykład w dwóch stosunkowo niedawnych badaniach badano wpływ interwencji probiotyku L. reuteri DSM 17938 na leczenie kolki niemowlęcej. W badaniu przeprowadzonym przez zespół we Włoszech (Savino i wsp. 2010) zauważono, że interwencja zmniejszyła objawy kolki; jednak w badaniu przeprowadzonym przez zespół w Australii (Sung i wsp. 2014) nie wykazano wpływu na kolkę.

Dlaczego tak różne wyniki? W badaniu włoskim wszystkie niemowlęta były karmione piersią. Ponadto matki karmiące piersią ograniczały spożycie nabiału. Niemowlęta miały tendencję do bycia młodszymi (średni wiek 4,4 tygodnia) i nie miały innych metod leczenia kolki lub objawów żołądkowo-jelitowych. W przeciwieństwie do tego, niemowlęta w badaniu australijskim były karmione piersią lub mieszanką mleczną. Niemowlęta te były starsze (mediana wieku 7,4 tygodnia) i bardziej prawdopodobne było, że były poddane innemu leczeniu objawów żołądkowo-jelitowych (takich jak blokery histaminy-2 lub inhibitory pompy protonowej). Niemowlęta rekrutowano z wielu różnych miejsc, takich jak oddział ratunkowy.

Mimo że zarówno w badaniu włoskim, jak i australijskim oceniano tę samą interwencję probiotyczną w odniesieniu do tego samego schorzenia, badania te oferują różne informacje w zakresie skuteczności i efektywności. Opisywanie badania jako badania „skuteczności” lub „efektywności” nie zawsze jest dychotomiczne. Badania te znajdują się raczej na pewnym spektrum, od bardziej zbliżonych do badań skuteczności do bardziej zbliżonych do badań efektywności. W powyższym przykładzie badanie włoskie miało bardziej rygorystyczne kryteria i mniej czynników zakłócających. W związku z tym należałoby je raczej zaklasyfikować jako badanie skuteczności. Do badania australijskiego włączono niemowlęta z kolką, które były starsze i z większym prawdopodobieństwem były narażone na inne interwencje. Badanie to należałoby raczej zaklasyfikować jako badanie skuteczności. Fakt, że badanie australijskie było badaniem zerowym nie oznacza, że interwencja nie była skuteczna w „prawdziwym świecie”. W przypadku pacjentów, którzy wzięli udział w badaniu, leczenie nie było skuteczne, gdy stosowano je w tym konkretnym otoczeniu i kontekście. Być może spotkacie się Państwo z niemowlętami z kolką, które mają historię żywienia i historię choroby bardziej podobną do niemowląt z włoskiego badania. Zrozumienie kontekstu badań pomaga zidentyfikować cechy, które mogą lub nie mogą dotyczyć niemowląt z kolką, które możesz leczyć w swojej klinice.

Co jest lepsze: Efficacy or Effectiveness?

Podczas opracowywania nowej lub eksperymentalnej interwencji badanie skuteczności może być ważne, aby zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia pozytywnej zmiany. Jednak czynniki „świata rzeczywistego” mogą wpływać na sposób stosowania produktu. Być może interwencja może być niewygodna (ze względu na konieczność stosowania wielu dawek w ciągu dnia) lub niesmaczna dla pacjenta. Być może schemat dawkowania jest skomplikowany i lekarze pierwszego kontaktu nie stosują prawidłowego dawkowania u pacjentów. W takich przypadkach badanie skuteczności może być lepszym przewodnikiem po tym, jak przydatna będzie interwencja w praktyce klinicznej.

Jako ostatnia uwaga, może być kuszące, aby po prostu przeczytać abstrakt badania klinicznego, aby ocenić wyniki badania. Jednak w wielu przypadkach kluczowe szczegóły badania (np. jak dobierano uczestników badania, kto był włączany lub wykluczany, jaki rodzaj środowiska klinicznego stosowano) są ukryte w części dotyczącej metod badania. Dieta pacjenta, stosowanie innych metod leczenia i współistniejące schorzenia to czynniki często występujące w badaniach oceniających suplementy. Czytając literaturę i zastanawiając się, czy dane badanie ma zastosowanie w Twojej praktyce, pamiętaj, aby zrozumieć pełny kontekst i cel badania. „Czy to badanie było przydatne do określenia skuteczności klinicznej lub efektywności klinicznej?” to ważne pytanie dla czytelników badań klinicznych dotyczących probiotyków i prebiotyków. Pamiętanie o tym pytaniu może pomóc w lepszym zrozumieniu tego, co może wydawać się niespójnością między badaniami klinicznymi.