Definicja/Wprowadzenie
Puls obwodowy odnosi się do wyczuwalnej palpacyjnie fali wysokiego ciśnienia krwi oddalającej się od serca przez naczynia kończyn po wyrzucie skurczowym. Zjawisko to jest łatwo wyczuwalne palpacyjnie i służy jako użyteczne narzędzie kliniczne, stanowiąc jeden z najczęściej wykonywanych manewrów badania fizykalnego na każdym poziomie opieki medycznej. Palpacja występuje w różnych miejscach kończyn górnych i dolnych, w tym na tętnicy promieniowej, ramiennej, udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej oraz najczęściej ocenia tempo, rytm, intensywność i symetrię. Puls obwodowy może być wykorzystany do identyfikacji wielu różnych rodzajów patologii i dlatego jest cennym narzędziem klinicznym. Wreszcie, nowoczesna technologia medyczna pozwala na ocenę pulsu w sposób wykraczający poza badanie palpacyjne, np. przy użyciu ultrasonografii dopplerowskiej w celu dalszego scharakteryzowania kształtu fali pulsu.
Fizjologia
Podczas skurczu serca, fala krwi o dużej amplitudzie zostaje wyrzucona przez zastawkę aortalną w kierunku obwodu. Ta wysokociśnieniowa fala rozciąga tętnice, zwłaszcza zgodne „elastyczne” lub „przewodzące” tętnice, które mają tendencję do bycia większymi i bliżej serca. Następujące po tym zwolnienie tej dystorsji nieco podtrzymuje skurczową falę krwi w całym organizmie, tworząc pik, po którym następuje opadające plateau w kształcie fali pulsu.
Ta fala jest propagowana w całym systemie tętniczym i może być łatwo odczuwalna i widoczna w kilku obszarach peryferyjnych. Wyższe ciśnienia prowadzą do większej intensywności palpacyjnej, ponieważ naczynia obwodowe rozciągają się bardziej przednio i w większym stopniu. To zjawisko kieruje wieloma klinicznymi zastosowaniami atrybutu „intensywności” przy ocenie pulsu.
Normalna częstość akcji serca (HR) jest określana przez wiek (młodsi pacjenci mają wyższą HR), ustawienie (wysiłek generalnie zwiększa HR) i stan oddychania (HR wzrasta z wdechem). Intensywność pulsu zależy od ciśnienia krwi, jak również od innych czynników fizjologicznych, takich jak temperatura otoczenia. Na przykład, chłodniejsza temperatura powoduje skurcz naczyń krwionośnych, co prowadzi do zmniejszenia intensywności pulsu. Poza normalną zmiennością rytmu, która występuje wraz z cyklem oddechowym, tętno powinno być regularne w przypadku braku patologii.
Stany patologiczne mogą zmieniać tempo, rytm, intensywność i symetrię pulsów obwodowych, co lekarze mogą wykorzystać podczas oceny pacjenta.
Jak wykonać
Puls jest dokładnie mierzony, kiedy klinicysta umieszcza opuszki palców na skórze leżącej nad naczyniem (lokalizacje, patrz poniżej) i skupia się na różnych aspektach pulsu. (Uwaga: chociaż często słyszy się, że użycie kciuka do pomiaru pulsu jest mniej dokładne wtórnie do zwiększonej percepcji własnego pulsowania podczas palpacji, autor nie mógł znaleźć danych na poparcie lub obalenie tego twierdzenia). Jeśli to możliwe, oceniana kończyna powinna mieć podparcie podczas palpacji.
Ocena rozpoczyna się od wstępnego ustalenia, czy tętno jest mocne czy słabe, szybkie czy wolne, nieregularne czy regularne i równe czy nierówne obustronnie. Intensywność pulsu jest odnotowywana i subiektywnie oceniana w skali od 0 do 4. Zgodnie z konwencją, „plus” zawsze następuje po liczbie (np. 1+). Zero oznacza puls niewyczuwalny, 1+ to puls ledwo wyczuwalny, 2+ to puls nieco słabszy, ale większy niż 1+, 3+ to normalny puls, który powinien być łatwo wyczuwalny, a 4+ to puls „graniczący” (np. silniejszy niż normalnie). Po odnotowaniu intensywności lekarz kieruje swoją uwagę na rytm, czując go wystarczająco długo, aby mieć pewność, że jedyną zmianą rytmu może być niewielka fluktuacja, która pojawia się wraz z cyklem oddechowym. Wreszcie, tempo może być zmierzone: klinicysta obserwuje zegarek, licząc jednocześnie całkowitą liczbę wyczuwalnych uderzeń, które występują w określonym czasie. Ogólnie rzecz biorąc, 15 sekund to minimalny akceptowalny czas (mnożąc przez cztery uzyskuje się liczbę uderzeń na minutę), przy czym dłuższe okresy prawdopodobnie dają większą dokładność. Jeśli to istotne, klinicysta może osłuchiwać serce podczas palpacji tętna obwodowego, aby upewnić się, że każdy puls jest przekazywany jako wyczuwalne palpacyjnie uderzenie.
Wybór miejsca palpacji tętna obwodowego zależy od czynników obejmujących wiek pacjenta, budowę ciała i sytuację kliniczną (np. resuscytacja, rutynowe pomiary parametrów życiowych podczas wizyty w gabinecie, ocena choroby tętnic obwodowych itp.) Często istotne jest porównanie pulsów obustronnych pod kątem symetrii, jak również różnicy między pulsami kończyn górnych i dolnych.
Następnie zostanie przedstawiony szczegółowy opis różnych pulsów obwodowych i miejsc, w których można je znaleźć. Diagramy mogą być pomocne w nauce, gdzie znaleźć impulsy przez palpację, wiele z nich można znaleźć online, w tym w cytatach do tego artykułu. Istotne jest również, aby rozpoznać obecność anatomicznej zmienności od pacjenta do pacjenta, a w niektórych przypadkach, nawet fizjologiczny brak konkretnego pulsu w oczekiwanym regionie. Wreszcie, w opisie tym pominięto tętno szyjne; chociaż jest to istotny punkt tętna, wykracza poza zakres artykułu skupiającego się wyłącznie na pulsach obwodowych.
W kończynach górnych, dwa obwodowe pulsy to promieniowy i ramienny. Egzaminatorzy często oceniają tętnicę promieniową podczas rutynowego badania osób dorosłych, ze względu na dyskretną pozycję wymaganą do jej palpacji i łatwą dostępność w różnych rodzajach odzieży. Podobnie jak inne dystalne impulsy obwodowe (np. w stopach) może ona również szybciej wykazywać oznaki patologii. Palpacja odbywa się w przedniej części nadgarstka, proksymalnie do podstawy kciuka. Tętnica ramienna jest często miejscem oceny podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej u niemowląt. Jest ona badana palpacyjnie w okolicy łokcia, pomiędzy nadkłykciem przyśrodkowym kości ramiennej a dystalnym ścięgnem mięśnia dwugłowego ramienia. Tętnica szyjna jest preferowanym punktem pomiaru pulsu podczas resuscytacji dorosłych.
W kończynach dolnych powszechnie ocenianymi pulsami są tętno udowe, piszczelowe tylne, grzbietowe i czasami podkolanowe. Tętno udowe może być najbardziej czułe w ocenie wstrząsu septycznego i jest rutynowo sprawdzane podczas resuscytacji. Jest ono wyczuwalne dystalnie do więzadła pachwinowego w punkcie znajdującym się mniej niż w połowie drogi od kości łonowej do przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego. Tętno piszczelowe tylne może być najtrudniejsze do zbadania palpacyjnie, zwłaszcza dla mniej doświadczonych klinicystów. Znajduje się on bezpośrednio za kością młoteczkową przyśrodkową. Tętno grzbietowe znajduje się w przedniej części stopy, po bocznej stronie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (extensor hallucis) i zazwyczaj w odległości do 1 cm od wyrostka kostnego kości piętowej. Dlatego też poproszenie pacjenta o wyprostowanie pierwszego palca może pomóc w uwypukleniu tego punktu orientacyjnego i ułatwić identyfikację tętna, chociaż może ono być nieobecne z powodu anatomicznych różnic u 10% populacji ogólnej. Wreszcie, tętno podkolanowe jest obecne w dole podkolanowym nieco bocznie od linii środkowej.
W uzupełnieniu do palpacji ręcznej istnieją technologie medyczne, które mogą wykryć tętno i obiektywnie zbadać kształt fali. Niektóre z częściej stosowanych technologii o takich możliwościach obejmują ultrasonografię dopplerowską i arteriografię, podczas gdy pojawiają się również inne technologie monitorowania naczyń obwodowych. Arteriografia i ultrasonografia to dwie metody, które mogą dostarczyć dyskretnego kształtu fali. Ultrasonografia dopplerowska jest nieinwazyjna, więc często stanowi opcję, gdy klinicysta nie może ręcznie wyczuć tętna.
.