Treatment / Management

Zalecane jest wielodyscyplinarne podejście do pacjentów z przewlekłą orchialgią. Idealnym rozwiązaniem byłoby włączenie specjalistów leczenia bólu, psychiatrii, fizykoterapeutów dna miednicy, jak również podstawowej opieki zdrowotnej i urologii. Tego typu podejście wraz z terapią zachowawczą powinno być wypróbowane przed uciekaniem się do inwazyjnych i nieodwracalnych procedur chirurgicznych.

Nie istnieją jasne i ustalone wytyczne dotyczące leczenia. Poniższe zalecenia dotyczące leczenia idiopatycznej przewlekłej orchialgii pochodzą z opublikowanego piśmiennictwa.

Jeśli znaleziono oczywiste źródło bólu, należy rozpocząć specyficzne leczenie (przepukliny, spermatocele, zapalenie najądrza). W przypadku niepowodzenia lub braku swoistej etiologii podejmuje się leczenie zachowawcze.

Leczenie zachowawcze obejmuje ciepło, lód, uniesienie moszny, antybiotyki, leki przeciwbólowe, NLPZ, leki przeciwdepresyjne (doksepina lub amitryptylina), leki przeciwdrgawkowe (gabapentyna i pregabalina), blokady nerwów regionalnych i miejscowych, fizykoterapię dna miednicy, biofeedback, akupunkturę i psychoterapię przez co najmniej 3 miesiące. Chociaż terapia zachowawcza prawie zawsze była uważana za leczenie pierwszego rzutu, sukces jest stosunkowo słaby i wynosi od 4,2% do 15,2% w niektórych badaniach. Nie ma dobrych, opublikowanych badań dotyczących wiarygodnych interwencji niechirurgicznych. Niemniej jednak zaleca się najpierw wypróbowanie terapii zachowawczych.

Leczenie rozpoczyna się od porady dotyczącej diety i stylu życia, zwykle polegającej na wyeliminowaniu z diety kofeiny, cytrusów, ostrych przypraw i czekolady, a także unikaniu zaparć i długotrwałego siedzenia.

Przepisywane antybiotyki to zwykle trimetoprim/sulfametoksazol lub chinolon ze względu na ich rozpuszczalność w tłuszczach. Zazwyczaj są one przepisywane na 2 do 4 tygodni. Antybiotykoterapia nie jest zalecana do stosowania empirycznego, jedynie w przypadku istnienia obiektywnych objawów lub uzasadnionego podejrzenia zakażenia.

Wstępne leczenie farmakologiczne polega zwykle na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Zazwyczaj są one przepisywane na co najmniej 30 dni. Preferowane są ibuprofen w dawce 600 mg 3 razy dziennie, naproksen (Naprosyn), celekoksyb w dawce 200 mg dziennie lub piroksykam (Feldene) w dawce 20 mg dziennie. Częstość nawrotów po skutecznym zastosowaniu NLPZ sięga nawet 50%. Należy unikać narkotycznych leków przeciwbólowych, z wyjątkiem sporadycznego, przełomowego bólu. Istnieją pewne dowody na to, że tamsulosyna może być przydatna u wybranych pacjentów.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne działają poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny w mózgu. Uważa się, że ich działanie przeciwbólowe wynika z hamowania blokerów kanałów sodowych i wapniowych typu L w rogu grzbietowym rdzenia kręgowego. Aminy trzeciorzędowe z tej klasy (amitryptylina i klomipramina) są bardziej skuteczne w bólu neuropatycznym niż aminy drugorzędowe (desipramina i nortryptylina), ale są również bardziej uspokajające i częściej wiążą się z niedociśnieniem posturalnym. Są one zazwyczaj podawane jako pojedyncza dawka na dobranoc i zazwyczaj wymagają co najmniej 2 do 4 tygodni, aby ich skuteczność stała się widoczna, choć może to trwać do 8 tygodni. Zwykłe dawkowanie to amitryptylina 25 mg w HS.

Jeśli terapia trójcykliczna nie jest skuteczna po 30 dniach, kolejnym podejściem do terapii zachowawczej byłoby dodanie leku przeciwdrgawkowego, takiego jak gabapentyna (Neurontin) w dawce 300 mg TID i pregabalina (Lyrica) w dawce 75 do 150 mg dziennie. Zwykle najpierw stosuje się gabapentynę, ponieważ ubezpieczenie często wymaga niepowodzenia gabapentyny, zanim pregabalina zostanie pokryta. Są one zalecane ze względu na ich udowodnioną skuteczność w bólu neuropatycznym i ich względny brak działań niepożądanych. Działają one poprzez modulację kanałów wapniowych typu N, co znacząco wpływa na włókna bólowe. Typowa dawka pregabaliny dla kontroli bólu wynosi 75 mg 3 razy dziennie. Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 30 dni, leczenie zostanie ocenione jako nieskuteczne. W jednym małym badaniu, ponad 60% pacjentów z idiopatyczną przewlekłą orchialgią wykazało znaczące zmniejszenie bólu, ale duże, ostateczne badania są brakujące.

Suche igłowanie punktów spustowych zostało ostatnio uznane za skuteczne u 85% pacjentów z przewlekłą orchialgią. Dla tych pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, średnia liczba zabiegów igłowania na sucho wynosiła 4,6, podczas gdy liczba ta wzrosła do 6,5 dla tych, którzy nie odpowiedzieli na leczenie.

Fizykoterapia dna miednicy jest przydatna dla osób z dysfunkcją mięśni miednicy lub możliwymi do zidentyfikowania miofazowymi punktami spustowymi. U odpowiednio dobranych pacjentów, około 50% zauważyło poprawę w zakresie bólu po 12 sesjach. Wydaje się również, że fizykoterapia może poprawić ból i jakość życia u pacjentów z przewlekłą orchialgią, nawet po zastosowaniu innych metod leczenia. Dlatego ocena i leczenie fizykoterapeutyczne powinny być uważane za skuteczną opcję terapeutyczną niskiego ryzyka dla pacjentów z przewlekłą orchialgią.

Następnym krokiem jest blokada rdzenia nasiennego, która jest zalecana przed wykonaniem jakichkolwiek inwazyjnych lub nieodwracalnych procedur chirurgicznych. Zwykle wykonuje się to przez wstrzyknięcie 20 mL 0,25% bupiwakainy bez epinefryny za pomocą igły o rozmiarze 27. Steroidy mogą być dodane lub nie. Zastrzyk jest wykonywany bezpośrednio do powrózka nasiennego na poziomie spojenia łonowego. Jeżeli anatomia jest trudna ze względu na budowę ciała lub wcześniejsze zabiegi chirurgiczne, można skorzystać z pomocy ultrasonografu. Jeśli sygnały bólowe pochodzą z nerwów powrózka nasiennego, dyskomfort jądra powinien zostać szybko złagodzony przez zastrzyk. Chociaż często przynosi to ulgę, to rzadko jest ona długotrwała. Tym pacjentom, którzy odczuwają ponad 90% ulgę w bólu, można zaproponować powtarzanie blokad co 2 tygodnie. Jeśli zastrzyk nie przynosi ulgi w bólu, nie jest on powtarzany. Jeśli blokada powrózka nasiennego nie jest skuteczna w co najmniej 50% w zmniejszaniu orchialgii, należy rozważyć możliwość pominięcia rozpoznania. Sugeruje się ponowne zbadanie chorego wraz z dokładną oceną wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. Ogólnie rzecz biorąc, im lepsza odpowiedź na blokadę rdzenia kręgowego, tym lepsze wyniki w MDSC. Stosowanie „pozorowanych blokad”, z użyciem soli fizjologicznej zamiast znieczulenia miejscowego, jest odradzane ze względów etycznych.

Interwencja chirurgiczna jest wskazana, jeśli blokada rdzenia kręgowego jest skuteczna w co najmniej 50% w zmniejszeniu orchialgii.

Około 1% do 2% wszystkich mężczyzn poddanych wazektomii rozwinie stały lub przerywany ból jąder trwający dłużej niż 3 miesiące, który jest następnie definiowany jako zespół bólowy po wazektomii. Pacjenci po wazektomii, u których zawiodło leczenie zachowawcze, powinni rozważyć zabieg odwrócenia wazektomii. Jest to szczególnie zalecane, gdy w badaniach obrazowych moszny stwierdza się przekrwienie najądrzy oraz gdy ból jąder jest związany ze stosunkiem płciowym. Odsetek powodzeń zabiegu odwrócenia wazektomii u pacjentów z przewlekłą orchialgią i zespołem bólowym po wazektomii wynosi 69%. Ziarniniaki nasieniowodów powinny być usunięte, jeśli wydają się być tkliwe lub przyczyniają się do bólu moszny.

Varicocele są stosunkowo częstym znaleziskiem u mężczyzn z orchialgią i występują u 2% do 10% takich pacjentów. Częściowe lub całkowite ustąpienie objawów bólowych po operacji żylaków powrózka nasiennego stwierdzono w różnych badaniach u 72,4% do 94,3% mężczyzn.

Epidymectomia jest bardziej agresywną opcją chirurgiczną, która jest wysoce skuteczna (ponad 90%) u wybranych pacjentów, gdy źródło bólu jest zlokalizowane w najądrzu, np. z powodu spermatocele lub ziarniniaka. Wykazuje również rozsądną skuteczność w kontrolowaniu bólu po wazektomii jako alternatywa dla zabiegów odwracania wazektomii. Epididymektomia jest mniej skuteczna u pacjentów z przewlekłym zapaleniem najądrza (43% satysfakcji pacjenta). Prawdopodobnie nie jest to akceptowalny wybór chirurgiczny w przypadku rozproszonego bólu w rdzeniu lub jądrze, który nie może być dobrze zlokalizowany do najądrza.

Mikrochirurgiczna denerwacja powrózka nasiennego (MDSC) stała się de facto standardem chirurgicznym w przypadku wskazań do zabiegu w idiopatycznej przewlekłej orchialgii nie reagującej na leczenie zachowawcze. Opisywane są bardzo dobre wyniki leczenia mikrochirurgicznej denerwacji powrózka nasiennego (MDSC), zwłaszcza jeśli pacjenci pozytywnie zareagowali na blokadę powrózka nasiennego. Pierwotnie opisana przez Devine’a i Schellhammera w 1978 roku, jest wykonywana przy użyciu mikroskopu operacyjnego, aby uniknąć uszkodzenia tętnic jądra, które w przeciwnym razie są bardzo trudne do uwidocznienia.

Zazwyczaj procedura jest wykonywana przez nacięcie pachwinowe, a powrózek nasienny jest odsłaniany i dostarczany z rany. Alternatywnym, akceptowalnym sposobem postępowania jest nacięcie podpachwinowe. Jądro jest zwykle pozostawiane na miejscu w mosznie. Następnie powrózek nasienny jest stabilizowany i podtrzymywany przez dren Penrose’a lub depresor języka umieszczony pod spodem. Rdzeń jest ostrożnie rozcinany przy użyciu mikroskopu, aby zlokalizować tętnice cremasteric i jądrową, które są identyfikowane i izolowane za pomocą małych pętli naczyniowych. Tętnice te są oszczędzane wraz z tętnicą nasieniowodów, jeśli są obecne. Powięź okołonerkowa jest usuwana, ponieważ tkanka ta jest pełna nerwów aferentnych. Zazwyczaj wykonuje się wazektomię, jeśli nie była ona wcześniej wykonywana. Pozostawienie nasieniowodów ze względu na płodność zwykle zmniejsza powodzenie zabiegu. Kilku ekspertów zaleca jednak pozostawienie nasieniowodów po usunięciu powięzi około 2 cm, aby uniknąć przekrwienia najądrza i ewentualnego zespołu bólowego po wazektomii. Tętnica wazalna jest zachowana, jeśli nie została wcześniej poświęcona.

Włókna mięśniowe Cremasteric są przecinane, z zachowaniem ostrożności, aby uniknąć uszkodzenia tętnicy Cremasteric. Celem zabiegu jest przecięcie wszystkich nerwów w powrózku nasiennym z zachowaniem zaopatrzenia tętniczego (tętnica jądra, tętnica cremasterska i tętnica nasieniowodów) oraz kilku naczyń limfatycznych, które pozostawia się w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa rozwoju wodniaka pooperacyjnego. Poświęca się również żyły jądrowe i nerw ilioinguinalny. (Pomimo tego, skargi pacjentów dotyczące utraty czucia w obszarze dystrybucji nerwu ilioinguinalnego są rzadkie). Proksymalny koniec nerwu ilioinguinalnego jest zakopywany, aby zminimalizować tworzenie się nerwiaków.

Prawie 70% do 80% mężczyzn ma całkowitą ulgę w objawach, a kolejne 10% do 20% ma częściową ulgę w bólu po MDSC. Nawet u pacjentów, którzy wcześniej przeszli interwencję chirurgiczną, MDSC zapewniło 50% z nich całkowitą ulgę w bólu. Całkowite ustąpienie bólu po tym zabiegu może trwać do 3 miesięcy, ale 40% odnotowało całkowitą ulgę w bólu bezpośrednio po MDSC. Procedura ta została wykonana przy użyciu robota da Vinci z podobnymi wynikami.

Możliwe powikłania obejmują powstanie wodniaka (ryzyko mniejsze niż 1%), infekcje rany, krwiaki po nacięciu i zanik jądra (ryzyko 1%).

Odwrócenie wazektomii może być skuteczne w łagodzeniu zespołu bólowego po wazektomii, nie reagującego na środki zachowawcze. Dostępne są tylko stosunkowo niewielkie badania, ale konsekwentnie wykazują one wysokie wskaźniki złagodzenia bólu w wyniku wazowasostomii, z 50% do 69% pacjentów uzyskujących całkowitą ulgę w bólu. Negatywy z tej procedury obejmują negowanie celu oryginalnej wazektomii i koszt, który może nie być pokryty przez ubezpieczenie. Niepowodzenia procedury, aby zapewnić znaczną ulgę w bólu obejmują przyczyny neuropatii, uwięzienie nerwu, blizny pooperacyjne i kontynuowanie niedrożności naczyń. W jednej serii 6 mężczyzn, u których po pierwszym zabiegu odwrócenia wazektomii utrzymywał się ból, wykonano drugi zabieg odwrócenia i u 50% z nich zaobserwowano złagodzenie bólu. Epididymektomia byłaby alternatywnym leczeniem chirurgicznym gwarantującym utrzymanie niepłodności.

Leczeniem chirurgicznym ostatniej szansy jest orchiektomia, przy czym podejście pachwinowe charakteryzuje się nieco większym odsetkiem powodzeń niż podejście przez krocze. Niestety, nawet ten ostatni sposób leczenia nie jest w 100% skuteczny w łagodzeniu przewlekłego bólu i może powodować hipogonadyzm, dlatego ważne jest, aby informować i doradzać pacjentom w tym zakresie.

.