Nie tak szybko. Poniższa opowieść o starszej kobiecie, której zachowanie byłoby uznane za paranoiczne i urojeniowe w każdym standardzie, zachęca nas do ponownego rozważenia potrzeby powoływania się na brak równowagi chemicznej w celu wyjaśnienia wszystkich objawów psychotycznych.

Umysł paranoidalny spowodowany wolą?
„Pani K”, która ma 95 lat, mieszka sama w domu w stylu rancza na wiejskim przedmieściu. W większość dni wiosną, latem i jesienią, kiedy pogoda dopisuje, Pani K pracuje na zewnątrz w ogrodzie. Ostatniej jesieni zgrabiła 40 worków liści. W zimie, kiedy opady śniegu nie przekraczają 6 cali, pani K. odśnieża podjazd aż do drogi; po większych opadach wzywa kogoś z pługiem. Ona nigdy nie narzeka na konieczność radzenia sobie z długimi, mroźnymi zimami.

Pani K płaci swoje rachunki i nigdy nie przekracza stanu konta czekowego. Woli spędzać większość czasu sama i zachęca tylko do sporadycznych, krótkich wizyt członków rodziny. Nie ma przyjaciół i nie chce ich mieć, mimo że sąsiedzi od czasu do czasu się do niej przymilają. Utrzymuje kontakt ze światem zewnętrznym, oglądając wiadomości w telewizji kablowej. W 1986 roku mąż pani K. zmarł nagle na niewydolność serca. Nigdy nie okazała żadnych oznak żałoby, a wręcz wydawała się odmłodzona przez śmierć męża. Chociaż pani K ceni sobie życie w jej zaawansowanym wieku i dba o siebie, dała jasno do zrozumienia, że nie boi się śmierci.

Pani K ma dobrą jakość życia i nadal może robić wiele rzeczy, które zawsze były dla niej ważne. Jej poczucie świata jest w dużej mierze nienaruszone. Wygląda na szczupłą i wątłą, ale jak na osobę w podeszłym wieku, jej stan zdrowia jest dobry. Pogorszyło się jej widzenie z bliska i nie potrafi już szyć, ale powyżej 6 stóp widzi dobrze. Przyjmuje 81 mg aspiryny co drugi dzień i otrzymuje comiesięczne zastrzyki podskórne z witaminy B12 i kwasu foliowego. Pani K. od połowy lat 80-tych cierpi na sporadyczne bóle w klatce piersiowej, które jej lekarz przypisuje anginie. Jakiś czas później stwierdzono u niej migotanie przedsionków. Jej jedynymi lekami na receptę są diltiazem i klopidogrel.

Pani K ma syna i córkę, oboje w wieku 60 lat. Córka i 3 z jej 4 dorosłych dzieci mieszkają w pobliżu; syn mieszka w odległym mieście. Córka, która jest rozwiedziona, robi pani K zakupy spożywcze, a także wozi ją na wizyty lekarskie.

Poznawczo, pani K jest nienaruszona – z wyjątkiem tej jednej usterki: Twierdzi ona, że wierzy, iż jej wnuki przychodzą w środku nocy, lub kiedy jej nie ma w ciągu dnia, aby ukraść jej rzeczy i że jej córka wie o tym i aprobuje to. Wśród „skradzionych” przedmiotów są prześcieradła, ręczniki, garnki, patelnie, mleko i sok pomarańczowy. Według pani K., jej srebra i antyki są sprzedawane i zastępowane tańszymi przedmiotami przez wnuki, aby mogły sobie dorobić do różnicy. Oskarżenia te powtarzają się od wielu lat. Pani K. twierdzi również, że jej telefon jest podsłuchiwany. Całą winą za tę ingerencję obarcza ona swoje wnuki i nie uważa, aby firma telefoniczna lub rząd były w to zaangażowane. Według pani K, wnuki podsłuchują jej rozmowy telefoniczne, ponieważ chcą wiedzieć, kiedy zamierza sprzedać swój dom i kiedy otrzymają swój spadek.

Pani K twierdzi, że jej wnuki okradają ją i pożądają jej pieniędzy, ponieważ sprawy nie idą dla nich dobrze. Przypomina się jej, że 3 z wnuków ma dobrą pracę, a czwarty ma męża, który zarabia na życie w sposób godny szacunku, ale to przekonanie nie zmienia pani K. Jest ona w stanie przekonać samą siebie, że jej wnuki potrzebują pieniędzy, które jej kradną, aby przeżyć i że jest ich wybawicielką. Skrajna wrogość pani K. wobec rodziny, przejawiająca się na wiele sposobów przez wiele lat, wydaje się być przekształcona przez to samooszukiwanie się w akt ich zdrady. Ostateczny powód tej ostrej krytyki jest nieprzejrzysty, ale zawsze było coś w sukcesie i szczęściu jej rodziny, co ją przerażało i podsycało jej zazdrość.

Pani K wyraźnie spełnia kryteria tego, co DSM-IV określa jako zaburzenie urojeniowe, typ prześladowczy.2 Chociaż często kierowała wybuchy gniewu zabarwione paranoją na członków rodziny, nigdy nie wykazała żadnych oznak klinicznej depresji ani nawet trwałego okresu obniżonego nastroju. Nie można też mówić o depresji psychotycznej. Pani K nigdy nie miała manii ani hipomanii. Ani ona, ani żaden z jej krewnych nigdy nie miał zdiagnozowanych zaburzeń psychicznych.

Znaczenie paranoi
W Raju utraconym angielski poeta John Milton (1608-1674) wyraźnie uznał rolę umysłu w tworzeniu ludzkich doświadczeń: „Umysł jest swoim własnym miejscem i sam dla siebie/ Może stworzyć niebo z piekła, albo piekło z nieba „3. Bliżej naszych czasów filozofowie egzystencjalni twierdzili, że zasadniczo mamy swobodę tworzenia i ponownego tworzenia siebie oraz konstruowania własnego świata, a w procesie tym tworzymy własne niebo lub piekło, zależnie od okoliczności. Klinicyści, którzy podpisują się pod tą ideą, postrzegają wiele zaburzeń psychicznych jako wywodzących się z oszukańczych, nieautentycznych sposobów tego, co filozof Martin Heidegger4 nazwał naszym byciem-w-świecie (myślniki mają tu podkreślać dialektyczną interakcję i nierozdzielność osoby i świata).

Rozsądne wydaje się pytanie, czy zamierzone zniekształcenie i deformacja „światowego” bycia osoby może być samo w sobie tak znaczące, by wytworzyć psychotyczne myślenie, odczuwanie i zachowanie.5 Psychoza powstająca w ten sposób byłaby zjawiskiem wymiarowym, posiadającym znaczenie i strukturę, i stanowiłaby podstawową funkcję umysłu, chociaż, jak każda aktywność umysłowa, miałaby również mózgowe podłoże neuronalne. Ci, którzy tworzą psychozę paranoidalną jako ich (pośrednio lub podświadomie) wybrany tryb bycia-w-świecie, mogą być postrzegani jako tworzący rodzaj nieuzasadnionych połączeń, jak również nieuniknionych wrogów, że ci, którzy żyją w świecie zatwierdzonym konsensualnie, nie decydują się na to.

Analityk jungowski John Perry, MD,6 rozumie paranoję jako osłabienie racjonalnych kontroli ego, dzięki czemu id przełamuje się, aby przejąć władzę: „Energia wychodzi z ego do podświadomości, która następnie staje się całym światem danej osoby”. Oskarżenia pani K mają koszmarną, diaboliczną jakość. Ta część jej świata nie jest kontrolowana przez rozum, ale przez prymitywne procesy wyzwolone przez to, co wydaje się być nienawiścią do jej rodziny. Im więcej jej dzieci i wnuki robią dla niej, tym bardziej ich oskarża. Ich próby wykazania absurdalności jej drwin są natychmiast i energicznie wchłaniane przez jej istniejące urojone przekonanie i neutralizowane przez nie.

Carl Jung7 napisał, że ludzie z urojeniami są „pochłonięci pragnieniem stworzenia nowego systemu świata … który umożliwi im przyswojenie nieznanych zjawisk psychicznych i w ten sposób dostosowanie się do ich własnego świata.” Pani K może chcieć postrzegać swoją rodzinę i odnosić się do niej na własnych, urojeniowych zasadach, aby w ten sposób sprawować nad nią kontrolę, której w przeciwnym razie by nie miała. Jej urojenia izolują ją od rodziny, ale to również może odpowiadać jej celowi. Wygląda na to, że pani K jest szalona jak lis: jest tak szalona, jak musi być, ale nie bardziej szalona.

Pracowałem z pacjentami, których paranoja, byłem pewien, była spowodowana lękiem. Paranoja pani K. zawsze wydawała się szczytować w czasach, kiedy sprawy układały się dobrze dla jej rodziny, tak jakby to, co było dla nich dobre, było złe dla niej. Przyjmowanie diltiazemu zostało rozpoczęte przez jej lekarza po tym, jak uroczyste spotkanie rodziny i przyjaciół w jej domu zakończyło się wizytą na pogotowiu: ból w klatce piersiowej, duszność, światłowstręt i tachykardia pojawiły się nagle w szczytowym momencie uroczystości. Jej niedyspozycja była najprawdopodobniej reakcją organizmu na niepokój związany z odczuwanym zagrożeniem ze strony szczęśliwej rodziny, z objawami somatycznymi ataku paniki (jej pierwszego). Po tym wydarzeniu pani K nie miała więcej spotkań rodzinnych i nie miała więcej ataków paniki.

Urojenia paranoidalne zostały zakwestionowane za pomocą psychoterapii. R. D. Laing8 postrzegał pacjentów ze schizofrenią jako „podzielone jaźnie”, które pękały psychicznie pod wpływem stresu związanego z presją rodzinną i społeczną. Biorąc przykład z filozofa egzystencjalnego Jean-Paul Sartre’a, Laing9 rozumiał psychozę jako „specjalną strategię, którą osoba wymyśla, aby żyć w sytuacji nie do zniesienia” (kursywa oryginalna). Laing obarczał winą za to oderwanie od rzeczywistości – co, paradoksalnie, postrzegał bardziej jako przełom niż załamanie – zarówno zewnętrzne wobec pacjenta naciski, jak i niezdolność pacjenta do autentycznego uporania się z tymi naciskami i przezwyciężenia ich. W swojej Klinice Tavistock w Londynie badał techniki terapeutyczne mające na celu uzdrowienie tego, co było „podzielone” u pacjentów, którzy mieli urojenia i halucynacje.

Chociaż zaproponowano kilka modeli leczenia pacjentów z urojeniami prześladowczymi,10 nie ma opublikowanych doniesień potwierdzających skuteczność tych metod. Gdyby pani K. trafiła teraz do psychiatry, najprawdopodobniej powiedziano by jej, że cierpi na zaburzenia równowagi chemicznej i zachęcono do przyjmowania leków przeciwpsychotycznych – pomimo faktu, że leki te mają słabe wyniki w eliminowaniu tego typu urojeń. Dla pani K, myśl, że cokolwiek może być z nią nie tak, jest niewyobrażalna i wzdrygałaby się na sugestię, że jest w jakikolwiek sposób winna. W rzeczywistości jedyną winą, jaką ktokolwiek kiedykolwiek słyszał, by pani K przyznała, jest to, że zrobiła zbyt wiele dla swojej rodziny. Nawet jeśli zgodziłaby się szukać pomocy w związku ze swoim „problemem”, jest mało prawdopodobne, aby w obecnym klimacie terapeutycznym jakikolwiek klinicysta odważył się podważyć istotne kłamstwo tej kobiety – kłamstwo, które jest jej potrzebne do przetrwania. Bez wątpienia pani K zabierze te paranoidalne urojenia do grobu.

Biologiczni psychiatrzy argumentowaliby, że paranoja pani K była spowodowana pierwotnym zaburzeniem mózgu, a nie zaburzeniem funkcjonalnym, które jest chciane i pochodzi z tego, co egzystencjalni filozofowie i klinicyści nazywają intencjonalnym aktem, który ma znaczenie i cel. Aby uzasadnić biologiczną proweniencję zachowania pani K, należałoby odpowiedzieć na następujące pytanie: Skąd mózg pani K wie, żeby wybrać tylko swoją rodzinę jako cel dla jej paranoi, oszczędzając od oskarżeń prawie wszystkich innych w jej życiu? Jakie obwody neuronalne i neuroprzekaźniki podtrzymują tę selekcję i jej behawioralne konsekwencje? Te pytania domagają się odpowiedzi.

Umysł i mózg: oba rządzą
Zostało zasugerowane przez Lainga i innych, że zachowanie psychotyczne może być częścią strategii odpierania niepokoju tak przytłaczającego, że radykalnie zagraża on egzystencji.11 Halucynacja słuchowa może powstać jako zamierzona reakcja obronna zrozpaczonej osoby na sytuację nie do zniesienia, wysiłek ostatniej szansy, by podeprzeć rozpadającą się tożsamość. Proces ten, który byłby zjawiskiem psychogennym, funkcjonalnym, psychodynamicznym i wymiarowym, mógłby być uważany za patologiczną przesadę potrzeby, jaką odczuwa wiele dzieci, by tworzyć wyimaginowanych przyjaciół i włączać te fikcyjne postaci do swojego życia.

Zaproponowano poznawczo-behawioralny model leczenia omamów słuchowych, który zawiera takie wyjaśnienie tego, jak powstają głosy: „doświadczenia alucynacyjne występują wtedy, gdy jednostka nie potrafi przypisać wewnętrznych, mentalnych wydarzeń do siebie i zamiast tego przypisuje te wydarzenia źródłom, które są obce lub zewnętrzne w stosunku do niej. „12 W terapii pacjenci są uczeni, aby „ponownie przypisywać te głosy sobie”, a nie zewnętrznej sile, jak to czynią, gdy są psychotyczni.

Amerykańska poetka Louise Bogan (1897-1970), która doświadczyła własnych depresji i załamań psychicznych, spojrzała w głąb siebie i na zewnątrz na tych, których znała, i zdecydowała, że:

Wszystkie te dziwne rzeczy, jak zakochiwanie się w butach i przyszywanie sobie guzików, słyszenie głosów i myślenie o sobie jak o Napoleonie, są naturalne: mają swoje miejsce. Szaleństwo i aberracja są nie tylko częściami całej wspaniałej konfiguracji, ale także (doszedłem do przekonania) ważnymi częściami. Life trying new ways out and around and through.13

Literaccy artyści zawsze dążyli do szerszego spojrzenia na ludzkie przedsięwzięcie. Słowa Bogana trafiają w sedno tego, co wielu ludzi, u których zdiagnozowano chorobę psychiczną, próbuje osiągnąć myśląc, czując i działając tak, jak to robią. Wszystkie zachowania mają znaczenie, a zachowania patologiczne mają inne znaczenie,14 które służy jakiemuś celowi. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg i inni niezależnie doszli do tego samego wniosku.

Dr Muller wcześniej oceniał pacjentów psychiatrycznych w izbie przyjęć w Union Memorial Hospital w Baltimore. Jego najnowsza książka, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, została opublikowana przez The Analytic Press w 2003 roku. Autor nie ma konfliktu interesów do zgłoszenia w związku z tematem tego artykułu.

Drugs Mentioned in This Article
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, inne)

References1. Gerber DJ, Tonegawa S. Psychotomimetic effects of drugs-a common pathway to schizophrenia? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Raj utracony. Księga I, wers 1, linie 254-255.
4. Heidegger M. Bycie i czas. Macquarrie J, Robinson E, przeł. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55:282-291, dyskusja 292-296. 6. Perry J. Treatment first-break psychosis in a non-hospital environment. Seminarium Wydziału Psychiatrii przedstawione w Johns Hopkins University Medical School; March 26, 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. The Collected Works of CG Jung: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. The Politics of Experience. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Cognitive neuropsychiatric models of persecutory delusions. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Toxic Psychiatry: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the 'New Psychiatry. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Cognitive behavior therapy for persistent auditory hallucinations: from theory to therapy. Behav Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Żałuję, że tego nie powiedziałem, i zrobię to. The New York Times Book Review. April 11, 2004:23.
14. van den Berg, JH. Odmienne istnienie: Zasady psychopatologii fenomenologicznej. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.

.