W tym tygodniu spotkałem się z pacjentem z wybrzuszeniem/zwichnięciem dysku L5-S1, który wydawał się być zagadką dla swoich lekarzy, ale w rzeczywistości miał po prostu nieco nietypowy problem, który przedstawiał się typowo. Oznacza to, że pacjent wydawał się być zagadką wymagającą rzadkiej diagnozy, ale w rzeczywistości wszystko łatwo się zgadzało, jeśli wiedziało się, czego szukać. Wykorzystajmy tę historię, aby dowiedzieć się czegoś o dysku L5-S1.

What Is the L5-S1 Disc?

Niski odcinek kręgosłupa ma wiele różnych poziomów, z których każdy ma swój numer. Dysk L5-S1 jest najniżej położonym dyskiem, który znajduje się na szczycie kości ogonowej. Dyski są amortyzatorami pomiędzy kośćmi pleców (kręgami). Dodatkowo, nerwy rdzeniowe wychodzą w pobliżu dysków i w przypadku L5-S1, nerw L5 wychodzi na bok, podczas gdy nerw S1 wychodzi poniżej.

Dowiedz się więcej o procedurach Regenexx dla schorzeń kręgosłupa.

Co może się stać z dyskiem L5-S1?

Pamiętaj, że dysk składa się z grubego pierścienia zewnętrznego z dużą ilością włókien, jak płatki cebuli. Ponadto, wewnątrz znajduje się bardziej miękki żel, który zatrzymuje wodę (nucleus pulposis). Wszystkie uszkodzenia dysku L5-S1 są związane z urazami pierścienia, które powodują wypchnięcie jądra miażdżystego z włókien pierścieniowych (wybrzuszenie, wypukłość lub wypadnięcie dysku), jego niewielkie wypchnięcie (przepuklina lub ekstruzja dysku) lub całkowite wypchnięcie (sekwestracja dysku). Na obrazie po lewej stronie widać również zdegenerowany dysk na górze, co ma miejsce, gdy pierścień ulega uszkodzeniu, a dysk nie jest w stanie utrzymać wody i zaczyna się zapadać.

Przepuklina podwiązadłowa

Wzdłuż tylnej strony dysków biegnie więzadło zwane PLL (Posterior Longitudinal Ligament). Pomyśl o tym jak o dużym kawałku taśmy klejącej, która biegnie z tyłu kręgosłupa (w przedniej części kanału kręgowego). Na obrazku tutaj (kliknij na niego, aby zobaczyć większą wersję) jest to więzadło w kolorze żółtym. Jak widać, rozszerza się ono nieco przy każdej przestrzeni między dyskami. Przepuklina dysku ma miejsce, gdy miękki żel znajdujący się wewnątrz dysku (jądro miażdżyste) wypychany jest na zewnątrz przez uszkodzony annulus (zewnętrzne pokrycie dysku). Zwykle przemieszcza się on na jedną lub drugą stronę PLL i wchodzi w kontakt z nerwami rdzeniowymi, które wychodzą z tego miejsca, co może prowadzić do bólu i rwy kulszowej.

Niekiedy przepuklina krążka występuje dokładnie w środku krążka i pod tym więzadłem (obraz tutaj) (1). W takim przypadku mówi się o „podwięzadłowym” przepuklinie dysku. Na rysunku po lewej stronie przedstawiono różne rodzaje centralnych podwięzadłowych przepuklin dysku. Jedną z cech charakterystycznych tego typu przepukliny jest to, że często nie styka się ona z nerwami i przestrzenią zewnątrzoponową. Tak więc rutynowe sterydowe znieczulenia zewnątrzoponowe, które powinny pomóc, nie pomagają, ponieważ dysk jest oddzielony od wstrzykiwanego leku przez PLL.

Typowy nietypowy pacjent

Mój pacjent właśnie ukończył studia z dyplomem księgowego, ale w zeszłym roku zaczął odczuwać ból pleców oraz drętwienie i mrowienie w dolnej części stopy. W końcu wykonano u niego rezonans magnetyczny, który wykazał ten sam typ podwięzadłowej przepukliny dysku, który opisałem powyżej. Lekarze spoza stanu szybko zrobili mu znieczulenie zewnątrzoponowe i wydawali się zdziwieni, że nie zareagował. Przyjrzyjmy się więc, dlaczego znieczulenie zewnątrzoponowe nie było dla niego skutecznym zabiegiem.

Dołącz do nas na bezpłatne webinarium Regenexx Spine

Czym jest znieczulenie zewnątrzoponowe?

Zastrzyki steroidowe do przestrzeni zewnątrzoponowej stały się podstawą leczenia przepukliny krążka międzykręgowego i bólu pleców spowodowanego przez dysk L5-S1 (2). Polega to na tym, że lekarz wprowadza igłę i kieruje ją za pomocą promieniowania rentgenowskiego w czasie rzeczywistym w obszar pomiędzy dyskiem a nerwem rdzeniowym. Następnie wstrzykuje kontrast radiograficzny, aby upewnić się, że lek zostanie wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej. Następnie wstrzykiwana jest duża dawka leku sterydowego i środka znieczulającego. Dobra wiadomość jest taka, że ponieważ jest to silny lek przeciwzapalny, rwa kulszowa i ból pleców zazwyczaj szybko ustępują. Istnieją jednak minusy tego podejścia do leczenia, które spowodowały, że zaczęliśmy stosować inne podejście, które omówię poniżej. Jednakże, w przypadku tego pacjenta, nie uzyskał on typowego rezultatu. Dlaczego?

Pamiętasz, jak mówiłem, że jego dysk był pod więzadłem PLL? Ponieważ materiał dysku nie miał kontaktu z przestrzenią zewnątrzoponową, leki wstrzykiwane do tej przestrzeni nie mogły działać w tym miejscu. W związku z tym ból pleców został minimalnie złagodzony. Niestety, jego lokalni lekarze nie rozpoznali tego, co spowodowało, że zrobili więcej zastrzyków, które nie były potrzebne.

Jakie są objawy przepukliny dysku w odcinku L5-s1?

Sir William Osler, jeden z ojców nowoczesnej medycyny, powiedział kiedyś, że jeśli będziesz wystarczająco długo słuchał pacjenta, on sam powie ci diagnozę. Chodziło mu o to, że my lekarze lubimy mówić do naszych pacjentów myśląc, że wiemy wszystko, ale gdybyśmy po prostu więcej słuchali niż mówili, nasi pacjenci ułatwiliby nam pracę. To była dokładnie ta sytuacja, ponieważ ten dzieciak powiedział mi, że ma problem z dyskiem L5-S1, ale jego inni lekarze w Nebrasce nie słuchali.

Po tym, jak nie zareagował na znieczulenie zewnątrzoponowe, jego lekarze zaczęli robić różnego rodzaju inne testy i zaczęli wstrzykiwać więcej rzeczy, w tym jego staw SI i dyski w dolnej części pleców (dyskogram). Jednak tutaj jest to , co on powiedział mi były jego symptomy , które są wszystkie związane z jego L5-S1 problemem dysku:

• Numbness w nodze , która poszła do dolnej części stopy. Jest to nerw S1, który powinien być podrażniony przez centralną przepuklinę dysku L5-S1. Drętwienie może również dotrzeć do dużego palca u nogi, jeśli dysk był bardziej z jednej strony, co byłoby nerwem rdzeniowym L5.
• Ból/cierpliwość w ścięgnach, boku nogi i łydce. To są wszystkie mięśnie lub obszary połączone z mięśniami (jak ITB), które łączą się z powrotem do nerwu S1.
• Kiedy naciskałem na jego kręgi na egzaminie, jedynym, który powoduje ból jest L5-S1.

Więc on mówi mi, że to przepuklina dysku L5-S1 jest przyczyną jego problemu.

Ból Gdzie indziej-Nowe Symptomy podążające w górę od jego niskich do górnych pleców i żeber

Jak powiedziałem powyżej, jego lekarze zostali rzuceni w pętlę kiedy nie zareagował na znieczulenie zewnątrzoponowe (na które nie powinien zareagować z powodu lokalizacji jego przepukliny dysku L5-S1), ale byli pozytywnie apoplektyczni kiedy zaczął dostawać nowy ból podążający w górę do żeber. A przecież można się było tego spodziewać, gdyby rozumieli prostą biomechanikę bólu w dolnej części pleców. Pozwól mi wyjaśnić.

Gdy masz wybrzuszenie lub przepuklinę dysku L5-S1, to podrażnia lokalne nerwy rdzeniowe L5 lub S1. Niektóre części tych nerwów idą w dół nogi powodując rwę kulszową. Jednak inne części kierują się z powrotem w stronę kręgosłupa i informują miejscowe mięśnie wielodzielne (multifidus), co mają robić. Mięśnie te są głębokimi stabilizatorami kręgosłupa, które mają kluczowe znaczenie dla utrzymania kości kręgosłupa w jednej linii podczas ruchu. Długotrwałe drażnienie tych nerwów rdzeniowych powoduje zanik i kurczenie się mięśni wielodzielnych grzbietu (3) To, co dzieje się potem, jest do przewidzenia.

Gdy te mięśnie wielodzielne kurczą się, a kręg L5 zaczyna się niechlujnie poruszać w sposób niekontrolowany, organizm uruchamia duże mięśnie grzbietu, aby spróbować wszystko zacieśnić. Celem jest zapewnienie sztywności całego systemu, który zatrzymuje niektóre z niechlujnych ruchów kręgu L5. Pacjenci często odczuwają to jako skurcz pleców. Jednak te duże mięśnie nie są zaprojektowane tak, aby pozostać napięte przez bardzo długi czas, więc w końcu się męczą, a ich ścięgna zostają pobite, powodując nowy problem zwany tendinopatią.

Który duży mięsień kręgosłupa był przyczyną jego problemu? Nazywa się iliocostalis pars lumborum, jak pokazano tutaj. Biegnie on od miednicy do tylnej części żeber. Dlatego też poczuł on nowy ból, który rozwijał się od pleców do tylnej części żeber. Można się było tego spodziewać z powodu zaniku mięśnia wielodzielnego, który był wyraźnie widoczny na rezonansie magnetycznym, ale nie został odczytany przez odczytującego radiologa. Z tego powodu lekarze zlecili całkowicie niepotrzebny rezonans magnetyczny klatki piersiowej.

Jak leczyć dysk L5-S1?

Ten pacjent przyjechał z Nebraski do naszej siedziby w Kolorado, aby uzyskać odpowiedzi, których nie mieli jego lokalni lekarze. Co możemy zrobić inaczej? Po pierwsze, nie używamy już sterydów w dużych dawkach do znieczulenia zewnątrzoponowego. Zamiast tego używamy czynników wzrostu pacjenta wyizolowanych z jego płytek krwi lub tego, co nazywamy lizatem płytek krwi (4). Dlaczego wstrzykujemy to znieczulenie zewnątrzoponowe, a nie wysokie dawki sterydów? Sterydy uszkadzają miejscową tkankę, podczas gdy płytkowe czynniki wzrostu mogą pomóc w naprawie tkanki i mogą również dłużej kontrolować stan zapalny. Zobacz moje wideo poniżej:

Następnie, jeśli to nie zadziała, wtedy wstrzykniemy PRP (Super Skoncentrowane Płytki Płytkowe) lub komórki macierzyste w dużej dawce do jego dysku, ponieważ to da dostęp do uszkodzonego obszaru, który nie komunikuje się z przestrzenią zewnątrzoponową. Podczas gdy jego poprzedni lekarze wykonali takie badanie zwane dyskogramem, nie udało im się wstrzyknąć niczego, co mogłoby pomóc w naprawie dysku. Aby zobaczyć, jak wygląda ta procedura, zobacz mój film poniżej:

Na koniec, jego mięsień wielodzielny również uległ zanikowi, więc wstrzykniemy mu zastrzyk z PPP (Platelet Poor Plasma) pod kontrolą USG, ponieważ w badaniach wykazano, że jest on lepszy w naprawie mięśni. Użyjemy też ultrasonografii, żeby wstrzyknąć ścięgna jego mięśnia iliocostalis.

Skutek? Ostatecznie ten pacjent ma typowy problem z dyskiem L5-S1, który pojawił się w normalny sposób, ale ponieważ znajduje się on w trochę nietypowej pozycji (pod więzadłem PLL), nie zareagował na zastrzyki zewnątrzoponowe. To zaprowadziło jego lekarzy na bezdroża, ponieważ nigdy nie słuchali go na tyle długo, żeby mógł im powiedzieć, co mu dolega. Brakowało im również doświadczenia, aby zobaczyć, jak rozwijał się jego problem i jak leczyć go technikami medycyny regeneracyjnej.

(1) Appel B. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Neuroradiology. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Published 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p following 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Opublikowano 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5