Dyskusja

W badaniu tym stwierdzono, że nawet przy użyciu doświadczonych operatorów, zastrzyki zewnątrzoponowe ogonowe są znacznie mniej dokładnie umiejscowione niż zastrzyki zewnątrzoponowe lędźwiowe (64% v 93%). Co więcej, znaczna liczba znieczuleń zewnątrzoponowych doogonowych jest wykonywana nieprawidłowo, nawet jeśli wydaje się, że są one prawidłowo umiejscowione, co prowadzi do fałszywego poczucia pewności siebie. Największe obawy budzi fakt, że przypadkowe wstrzyknięcia dożylne mogą pozostać niewykryte. Jest to ważne w przypadku stosowania znieczulenia miejscowego, ponieważ przy użyciu nawet niewielkiej dawki środka znieczulenia miejscowego mogą wystąpić drgawki i zaburzenia rytmu serca. W przypadku podejścia ogonowego prawdopodobieństwo dożylnego umiejscowienia wstrzyknięcia jest większe niż w przypadku podejścia lędźwiowego (6-9%).23

Czynniki, które mogą przesądzić o powodzeniu zabiegu można podzielić na czynniki związane z pacjentem, operatorem i czynniki techniczne. Spośród czynników związanych z pacjentem otyłość była jedynym czynnikiem wpływającym na dokładność umiejscowienia iniekcji, który był istotny statystycznie dla obu metod (OR 0,23 v 0,47 dla powodzenia w odcinku ogonowym v lędźwiowym przy BMI >30). BMI był wyższy w tym badaniu niż w populacji ogólnej, co odzwierciedla wyższy poziom braku aktywności fizycznej obserwowany u pacjentów z różnymi schorzeniami pleców i nóg. Stopień operatora wydawał się przewidywać szanse powodzenia, natomiast łączne doświadczenie nie. Może być tak, że po uzyskaniu wystarczającego doświadczenia klinicznego do opanowania techniki, dalsze doświadczenie staje się ważniejsze. Na wyniki łatwo mogłaby wpłynąć niewielka liczba trudnych przypadków.

Nasza metodologia może być krytykowana w kilku aspektach. Grupa nie stosowała standaryzowanego podejścia do przestrzeni zewnątrzoponowej. Wynikało to z faktu, że w badaniu pragmatycznym, takim jak to, uważaliśmy, że najlepiej jest stosować technikę, z którą dana osoba jest najbardziej zaznajomiona w swojej zwykłej praktyce klinicznej. Wszystkie podejścia były jednak standardowe.45 Nie używaliśmy testu „whoosh”, jak wcześniej opisano, aby poprawić dokładność z powodu ryzyka żylnej zatorowości powietrznej.89 Użyty sprzęt reprezentuje ten preferowany ogólnie przez grupę i był podobny do tego używanego w pozostałej części Wielkiej Brytanii. Zostało to następnie znormalizowane dla obu podejść. Ze względu na liczbę personelu niezależna ocena wyników badania rentgenowskiego nie była możliwa. Jednak wszyscy operatorzy uczestniczący w badaniu zostali nauczeni, jak rozpoznawać epidurogram. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości wykonywano płytkę, która była później badana przez grupę. Nie wiemy, że istnieje uznany system punktacji dla epidurogramów. Byłoby to pomocne w poprawie wiarygodności.

Było kilka wcześniejszych badań w tej dziedzinie. W żadnym z nich nie badano jednak potencjalnych czynników związanych z pacjentem, które mogą wpływać na umiejscowienie. Najważniejszym badaniem było prospektywne badanie 334 pacjentów.3 Wykazało ono, że 25% zastrzyków zewnątrzoponowych ogonowych i 30% zastrzyków zewnątrzoponowych lędźwiowych było nieprawidłowo założonych. Głównym czynnikiem decydującym o nieprawidłowym umiejscowieniu wstrzyknięcia był ból, jednak wstrzyknięcie powietrza może być bezbolesne, nawet jeśli zostało wykonane w niewłaściwym miejscu. Częstość występowania wewnątrznaczyniowych iniekcji doogonowych wynosiła 6,4%. Nie jest jasne, czy ciągła utrata oporu dla powietrza była stosowana podczas podejścia lędźwiowego, czy tylko po zidentyfikowaniu przestrzeni. Ta druga metoda mogłaby skutkować wieloma błędnymi umieszczeniami. Otyłość została zidentyfikowana jako możliwy czynnik, choć nie została ona określona ilościowo. Renfrew i wsp. stwierdzili, że wskaźnik powodzenia wynosił 61% w przypadku wstrzyknięć ogonowych,2 i było to związane z doświadczeniem, chociaż inne potencjalne czynniki nie zostały zbadane. Stwierdziliśmy podobną częstość występowania u doświadczonych operatorów. El Khoury i wsp. stwierdzili, że częstość nieprawidłowego umieszczenia znieczulenia została zmniejszona dzięki fluoroskopii i kontrastowi do 2,5% i zalecili, aby fluoroskopia była zawsze wykonywana przy podejściu ogonowym.10 Popieramy to. W przypadku zastrzyków zewnątrzoponowych w odcinku lędźwiowym Fredman i wsp. stwierdzili, że odsetek prawidłowego umieszczenia zastrzyku wynosił 89%.11 Dotyczyło to jednak pacjentów po nieudanej operacji kręgosłupa, u których przestrzeń zewnątrzoponowa mogła być wysoce nieprawidłowa. W związku z tym nasz wynik 93% jest prawdopodobnie reprezentatywny dla innych ośrodków.

W związku z tym uważamy, że fluoroskopia i wstrzyknięcie kontrastu powinny być rutynowo stosowane w przypadku zastrzyków zewnątrzoponowych ogonowych, ale nie lędźwiowych. Ma to na celu określenie pozycji i braku umiejscowienia wkłucia dożylnego. Pacjenci otyli (BMI >30) powinni być w idealnym przypadku zawsze badani za pomocą obu metod. Wyniki badań oceniających skuteczność iniekcji doogonowych należy interpretować ostrożnie, jeśli nie stosowano fluoroskopii. W przypadku planowania przyszłych badań z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego lub u pacjentów otyłych należy zawsze wykonywać fluoroskopię. Ma to znaczący wpływ na projekt i koszty.