Cyanosis

Cyanosis odnosi się do niebieskiego koloru skóry i błon śluzowych spowodowanego nadmiernym stężeniem zredukowanej hemoglobiny we krwi kapilarnej. Przyjmuje się, że zawartość tlenu w krwi włośniczkowej znajduje się w połowie drogi między zawartością tlenu w krwi tętniczej a zawartością tlenu w krwi żylnej. Obszary o dużym przepływie krwi i małej różnicy tętniczo-żylnej zawartości tlenu (np. język i błony śluzowe) nie ulegają sinicy tak łatwo, jak obszary o małym przepływie krwi i dużej różnicy tętniczo-żylnej zawartości tlenu (np. skóra zimnych dłoni i stóp). Dlatego rozróżnia się sinicę obwodową (akrocyjanozę), która jest ograniczona do skóry kończyn, oraz sinicę centralną, która obejmuje język i błony śluzowe. Sinica obwodowa nie jest wyrazem sinicy centralnej i rzadko ma charakter patologiczny. Bezwzględne stężenie zredukowanej hemoglobiny w naczyniach włosowatych, które jest niezbędne do wytworzenia sinicy, wynosi od 4 do 6 g/100 ml krwi. Poziom ten jest zwykle obecny, gdy stężenie zredukowanej hemoglobiny we krwi tętniczej przekracza 3 g/100 mL. Sinica kliniczna wystąpi przy różnych poziomach wysycenia krwi tętniczej tlenem, w zależności od ilości hemoglobiny całkowitej (ryc. 1.13).

Fizjologicznie pięć mechanizmów może powodować desaturację hemoglobiny tętniczej u pacjenta, który oddycha powietrzem pokojowym na normalnej wysokości: (1) hipowentylacja pęcherzykowa, (2) upośledzenie dyfuzji, (3) shunting prawo-lewy, (4) niedopasowanie wentylacji i perfuzji oraz (5) nieodpowiedni transport tlenu przez hemoglobinę. Z klinicznego punktu widzenia upośledzenie dyfuzji nie ma większego znaczenia jako pojedyncza przyczyna. Brak równowagi między wentylacją a perfuzją jest zdecydowanie najczęstszym mechanizmem i można go skorygować przez podanie 100% tlenu. Lekarz powinien zatem szukać zmian w sinicy, gdy pacjent oddycha tlenem.

Zgodność obserwatorów co do sinicy wahała się od słabej przy ocenie akrocyjanoz do bardzo dobrej w ocenie małych dzieci z zapaleniem oskrzeli. Aby zminimalizować zmienność tego wyniku, sinicę najlepiej jest obserwować przy świetle dziennym i przy pacjencie odpoczywającym w komfortowo ciepłym pomieszczeniu. Należy zwrócić uwagę na rozmieszczenie sinicy i stan perfuzji obwodowej. Pacjenci z obniżonym rzutem serca i słabą perfuzją obwodową mogą mieć sinicę pomimo prawidłowego wysycenia hemoglobiny tętniczej. Niektórzy pacjenci mogą stać się siniczymi tylko podczas wysiłku, co jest częstą reakcją, gdy choroba restrykcyjna płuc zmniejsza płucne łożysko kapilarne, a czas przelotu erytrocytów staje się zbyt krótki, aby uzyskać pełne wysycenie podczas epizodów zwiększonego rzutu serca. Wrodzone wady serca u niemowląt mogą prowadzić do sinicy różnicowej, która dotyczy tylko dolnej części ciała (np. u pacjentów z przedprzewodową koarktacją aorty). Rzadziej sinica dotyczy tylko górnej części ciała (np. u pacjentów z przełożeniem wielkich pni tętniczych w połączeniu z drożnym przewodem tętniczym i przemieszczeniem płucno-aortalnym).

Kliniczne wrażenie sinicy jest zwykle potwierdzane przez analizę gazometryczną krwi tętniczej lub, częściej, przez pulsoksymetrię. Pulsoksymetria nie uwzględnia jednak obecności nieprawidłowej hemoglobiny. Na przykład, w methemoglobinemii zdolność krwi do przenoszenia tlenu jest zmniejszona, a pacjenci mogą wydawać się lawendowoniebiescy, ale pulsoksymetria może zawyżać nasycenie tlenem krwi tętniczej (SaO2). Z kolei krew noworodków może być dobrze wysycona i nie sinicza przy niższym ciśnieniu tętniczym tlenu ze względu na inną krzywą wiązania tlenu przez hemoglobinę płodową. U chorego z hipoksemią, u którego nie występuje sinica (np. chory z anemią), lekarz musi zwrócić szczególną uwagę na inne objawy kliniczne hipoksji. Należą do nich tachypnea i tachykardia, duszność wysiłkowa, nadciśnienie tętnicze, ból głowy i zmiany zachowania. W przypadku cięższej hipoksji mogą wystąpić zaburzenia widzenia, senność, hipotensja, a w końcu śpiączka. Dodatkowo, pacjent może mieć podwyższony poziom dwutlenku węgla. W zależności od tego, jak szybko i w jakim stopniu wzrósł poziom dwutlenku węgla, objawy kliniczne hiperkarbii będą w dużej mierze odzwierciedlać rozszerzenie naczyń krwionośnych. Objawy te obejmują zaczerwienione, gorące dłonie i stopy; przyspieszone tętno; dezorientację lub senność; drgawki mięśniowe; rozszerzone żyły siatkówki; oraz, w najcięższych przypadkach, obrzęk brodawkowaty i śpiączkę.

.