Jeśli posiadasz akcje Johnson and Johnson, prawdopodobnie masz wystarczająco dużo problemów na głowie. Firma wciąż dostaje łomot od pozwów sądowych, w których zarzuca się, że talk w pudrze dla dzieci spowodował u kobiet raka (1). Więc na pewno nie potrzebujesz mnie smacking w dół Tylenol, który miał światową sprzedaż prawie 2 miliardy dolarów w 2016 roku.

Ale, nie obwiniaj mnie. To nie jest mój cytat. Jest to część pisemnego wywiadu, który zrobiłem z powrotem w lipcu z Aric Hausknecht, M.D, „Pain In The Time Of Opioid Denial: An Interview With Aric Hausknecht, M.D.”

„Tylenol Is By Far The Most Dangerous Drug Ever Made”

Aric Hausknecht, M.D. 30 lipca 2017

Dlaczego dr Hausknecht, nowojorski neurolog i specjalista od leczenia bólu, miałby to powiedzieć? Wyrwane z kontekstu, takie zamaszyste stwierdzenie może wydawać się hiperboliczne. Najbardziej niebezpieczny lek, jaki kiedykolwiek powstał? Poprosiłem go o rozwinięcie. On zrobił:

„Każdego roku znaczna liczba Amerykanów doświadcza celowych i niezamierzonych przedawkowań związanych z Tylenolem (acetaminofen), które mogą skutkować poważną zachorowalnością i śmiertelnością. Analiza krajowych baz danych pokazuje, że przedawkowania związane z acetaminofenem stanowią około 50,000 wizyt na pogotowiu i 25,000 hospitalizacji rocznie. Acetaminofen jest główną przyczyną ostrej niewydolności wątroby w kraju, według danych z trwającego badania finansowanego przez National Institutes for Health. Analiza krajowych akt śmiertelności pokazuje, że około 450 zgonów występuje każdego roku z powodu przedawkowania związanego z acetaminofenem; 100 z nich jest niezamierzonych.”

Indeks terapeutyczny – kamień węgielny farmakologii

Przy ocenie toksyczności leku, krytyczny parametr nazywany jest indeksem terapeutycznym (TI). TI jest stosunkiem dawki toksycznej do dawki skutecznej. Oczywiście, im wyższy TI tym lepiej, ponieważ im większa separacja dawki terapeutycznej i toksycznej, tym mniejsze prawdopodobieństwo przedawkowania. Oto kilka przykładów leków o niskim TI:

• Lit (zaburzenie dwubiegunowe)
• Warfaryna (rozrzedzenie krwi)
• Teofilina (astma)
• Digoksyna (różne choroby serca)

I kilka przykładów leków o wysokim TI:

• Benadryl (difenhydramina, lek przeciwhistaminowy, środek nasenny)
• Valium (lek uspokajający, hipnotyczny) (2)
• Neurontin (gabapentyna, zespół niespokojnych nóg, Wiele pozarejestracyjnych wskazań neurologicznych)

Tylenol (acetaminofen) analgetyk (środek przeciwbólowy) dostaje wolną rękę w umysłach wielu ludzi, ponieważ nie przychodzi z zobowiązaniami NLPZ, takich jak aspiryna i ibuprofen – krwawienie, zgaga, toksyczność nerek, wrzody i alergia na salicylany. Brak toksyczności żołądkowo-jelitowej jest odpowiedzialny za powszechne przekonanie, że Tylenol jest bezpieczniejszy. Pod pewnymi względami jest, ale pod innymi nie jest. Może zostawić w spokoju twój żołądek, ale nie wątrobę.

Statystyki Dr. Hausknecht’a mogą wydawać się zastanawiające. Jak może być 50,000 wizyt na pogotowiu i 25,000 hospitalizacji, a jednak tylko 450 zgonów rocznie? To dlatego, że gdy traktowane w czasie, nieodwracalne uszkodzenie wątroby z ostrego przedawkowania acetaminofenu można zapobiec. Istnieje antidotum o nazwie N-acetylocysteina. Ale niebezpieczeństwo związane z tym lekiem nie leży tylko w ostrych dawkach. Zarówno ostre i przewlekłe stosowanie acetaminofenu może prowadzić do trwałego uszkodzenia wątroby, nie dlatego, że acetaminofen sam w sobie jest toksyczny, ale dlatego, że wątroba przekształca go w coś, co jest (rysunek 1), pieczętując swój los w procesie. (Przepraszamy za biochemię.)

Rycina 1: Aktywacja metaboliczna i detoksykacja acetaminofenu. W wyniku utleniania przez enzymy wątrobowe powstaje N-acetylobenzochinoneimina, chemicznie reaktywna, toksyczna cząsteczka. Atom węgla (czerwona strzałka) nieodwracalnie „atakuje” różne białka w wątrobie. Antidotum, N-acetylocysteina, usuwa (dezaktywuje) iminę benzochinonu, ale tylko wtedy, gdy zostanie podana w odpowiednim czasie. Nie odwraca ona uszkodzenia wątroby.

Więc, jaki jest indeks terapeutyczny dla Tylenolu? Możesz być dość zaskoczony. Przed 2011 rokiem maksymalna dzienna dawka acetaminofenu zalecana przez FDA wynosiła 4000 mg. Obecnie jest to 3000 mg. Szacowana dawka śmiertelna leku to 10 gramów w ciągu jednego dnia, co nie różni się strasznie od maksymalnej dawki dziennej. Indeks terapeutyczny (TI) wynosi zatem około 3, co jest dość słabym wynikiem, zwłaszcza w porównaniu z innymi lekami, które są postrzegane jako znacznie bardziej niebezpieczne:

a) http://www.acutetox.eu/pdf_human_short/1-Acetaminophen%20revised.pdf

b) https://medlineplus.gov/ency/article/002542.htm

c) https://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/03/Aug03/082903/03p-0398-cp0000…att-6-vol1.pdf

d) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/357765

** Indeks terapeutyczny (TI) jest przybliżoną, ale orientacyjną miarą prawdopodobieństwa toksycznego lub śmiertelnego przedawkowania. Nie jest to miara bezwzględnej toksyczności, a raczej margines bezpieczeństwa pomiędzy dawkami terapeutycznymi a toksycznymi lub śmiertelnymi.

Przybliżone indeksy terapeutyczne dla niektórych powszechnie stosowanych leków. Im wyższy TI, tym mniejsze prawdopodobieństwo przedawkowania.

Raczej interesujące, że CDC, która włożyła się mocno w odbyt twojego lekarza za pisanie skryptów dla Valium lub hydrokodonu, jest tylko zbyt szczęśliwa, aby zalecić, że pacjenci z bólem biorą lek, który jest bardziej prawdopodobne, aby spowodować przedawkowanie niż którykolwiek z nich.

„Kilka nieopioidowych terapii farmakologicznych (w tym acetaminofen, NLPZ i wybrane leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe) są skuteczne w bólu przewlekłym. W szczególności acetaminofen i NLPZ mogą być przydatne w przypadku zapalenia stawów i bólu dolnego odcinka kręgosłupa…”

CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016

Następny: „Więc, Tylenol nie jest tak bezpieczny, ale przynajmniej działa, prawda?”

NOTES:

(1) Wydawałoby się, że dowody na szkodliwość są całkowicie nieistotne na sali sądowej. Nie jest wcale oczywiste, że talk jest szkodliwy. Ale jeszcze bardziej nie jest jasne, czy istnieje *jakikolwiek* dowód na to, że Eva Echeverria, ofiara raka jajnika, która przez całe życie używała pudru dla dzieci, zaraziła się chorobą od tego pudru. Lawyers 1, Science 0.

(2) Bardzo trudno jest umrzeć z powodu przedawkowania Valium przy braku alkoholu, opioidów lub innych środków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. (Patrz: „Czy Valium może cię zabić?”). W dwóch studiach przypadków, ludzie przeżyli przedawkowanie 500 i 2000 mg (50 i 400 pięciomiligramowych tabletek, odpowiednio). Ale 50 tabletek Tylenolu o regularnej mocy (16,25 g) to około dwa razy więcej niż szacowana dawka śmiertelna. Tak, pojedyncza dawka 500 tabletek Valium jest mniej niebezpieczna niż 50 tabletek Tylenolu.