Dyskusja

Stwierdziliśmy, że pacjenci z padaczką z lewostronnymi ogniskami czołowymi mieli istotnie częściej występujące ictal, non-speech vocalisations niż pacjenci z prawostronnymi ogniskami czołowymi.

Tylko w jednym badaniu wspomniano o różnicach lateralizacji ictal vocalisation w padaczce z płatami czołowymi (FLE). Bancaud i Talairach, analizując dane 210 chorych z FLE, stwierdzili, że wokalizacja jest charakterystyczna dla napadów pochodzących z dominującego dolnego zakrętu czołowego.6 Stwierdzenie to zostało jednak przytoczone tylko w tabeli, bez określenia względnej częstości lub wartości lateralizacji wokalizacji napadowej. Co więcej, dane te opierały się na osobistych spostrzeżeniach bez zaślepionych badaczy. W tym badaniu wokalizacja była również istotną cechą napadów pochodzących z dodatkowego obszaru ruchowego i przedniego zakrętu obręczy; nie odnotowano jednak różnic w lateralizacji. W innym badaniu, obejmującym 16 pacjentów z FLE,3 nie stwierdzono związku między lateralizacją a wokalizacją; nie rozróżniano jednak między PIV a dźwiękami wynikającymi z ruchowej lub wegetatywnej aktywności napadowej. Gabr i wsp. stwierdzili, że pacjenci z TLE z ogniskami dominującymi mieli wokalizacje ictal częściej niż pacjenci z ogniskami niedominującymi (62%v 37%), ale trend ten nie był istotny.1

Istnieją pewne fizjologiczne argumenty przemawiające za lateralizacją wokalizacji. Wokalizacja może być wywołana przez bezpośrednią stymulację elektryczną dwóch obszarów płatów czołowych. W przypadku stymulacji obszaru Broca powszechną odpowiedzią jest zakłócenie produkcji języka7 , jednak w niektórych przypadkach wokalizacja może być wywołana również z obszaru Broca, a także z kontralateralnego obszaru homologicznego Broca.8 Podczas stymulacji dodatkowego obszaru ruchowego wokalizacja pojawiała się częściej w dominującym niż niedominującym dodatkowym obszarze ruchowym.910 Obecność objawów afazji po zawale lub usunięciu lewego dodatkowego obszaru ruchowego również przemawia za lateralizacją udziału tego obszaru w generowaniu dźwięków.1112 Podczas mowy automatycznej dominujący dodatkowy obszar ruchowy wykazuje wyraźniejszą hiperperfuzję niż obszar niedominujący.13 Co więcej, lateralizacja wytwarzania dźwięków nie jest zjawiskiem specyficznie ludzkim; kręgowce podludzkie wydają się mieć lewopółkulową dominację wytwarzania głosu.14

Nie potrafimy wyjaśnić mechanizmu lateralizacji wokalizacji napadowej. Związek między objawami klinicznymi a dokładnym miejscem pochodzenia napadu jest w FLE na ogół problematyczny z powodu szybkiej propagacji do sąsiedniej lub odległej kory mózgowej, a nawet do kontralateralnego płata czołowego.15 W związku z tym wiele objawów napadowych może wynikać z rozprzestrzeniania się napadu.3 Pamiętając o tym ograniczeniu, możemy podejrzewać, że w generowaniu PIV biorą udział dwa obszary: okolice Broca i dodatkowe obszary ruchowe. Obszary te wykazują cechy lateralizacji i nielateralizacji w generowaniu produkcji dźwięku. Tendencja do grzbietowo-bocznej lokalizacji ogniska epileptogennego u naszych pacjentów z PIV oraz wyniki badań Bancaud i Talairach mogą nasuwać przypuszczenie, że lateralizacja PIV w FLE może być pierwotnie spowodowana aktywacją obszaru Broca.

Chociaż rozróżnienie między PIV a dźwiękami spowodowanymi aktywnością ruchową i wegetatywną napadów może zawierać elementy subiektywne, stwierdziliśmy wystarczającą zgodność międzyobserwacyjną. Rozróżnienie to, trudne do semantycznego wyrażenia, jest porównywalne z rozróżnieniem między posturą dystoniczną a toniczną, wersją głowy a odchyleniem głowy,16cloni a „potrząsaniem” w napadach rzekomych oraz jednostronnym mruganiem a cloni twarzy.17

Najczęstszym typem napadów u naszych pacjentów były napady toniczne. Niektórzy autorzy wysunęli hipotezę, że wokalizacja w napadach tonicznych jest wynikiem mimowolnego, ictalnego skurczu mięśni przepony i krtani.18 Przypuszczenie to nie zostało potwierdzone. U siedmiu pacjentów z napadami tonicznymi ocenialiśmy wytwarzanie dźwięków podczas napadu jako PIV, ponieważ zdarzenie bezdechu nie było oczywiste. Większość z tych napadów dotyczyła tylko jednej kończyny, bez cech „uogólnienia”. Fakt, że PIV u większości pacjentów miała charakter powtarzalny, również potwierdza pogląd, że PIV w napadach tonicznych nie jest konsekwencją tonicznego skurczu gardła.

Jednym z ograniczeń naszego badania jest to, że dysponowaliśmy danymi na temat lateralizacji mowy tylko u 12 pacjentów; w związku z tym nie mogliśmy zbadać, czy PIV zależy od lateralizacji prawo-lewo lub od dominacji mowy. Kolejnym ograniczeniem jest mała liczba pacjentów. Co więcej, wybór pacjentów był retrospektywny i ocenialiśmy tylko tych, u których obszar epileptogenny był ograniczony i którzy pozostawali po operacji wolni od napadów, co również może być przyczyną błędu selekcji. Ze względu na te ograniczenia, wartość diagnostyczna PIV musi być oceniona w badaniach prospektywnych.

W podsumowaniu stwierdziliśmy, że wokalizacja dyktalna może być objawem lateralizacji w napadach płatów czołowych. Częsta obecność PIV u chorych z lewostronnym FLE (75%) i rzadkie jej występowanie u chorych z prawostronnym FLE (13%) może zwiększać prawdopodobieństwo prawidłowej lateralizacji strefy epileptogennej w procesie diagnostycznym. Lateralizacja PIV sugeruje, że nie tylko mowa, ale także wokalizacja na poziomie subwerbalnym wykazuje u ludzi dominację lewej półkuli.