Wprowadzenie

Rak prostaty jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn w Wielkiej Brytanii. Jego zachorowalność wzrosła o 22% w ciągu ostatniej dekady (Cancer Research UK, 2012a); w 2010 r. zdiagnozowano 40 975 przypadków (CRUK, 2012b). Wzrost ten wynika z rosnącego wieku populacji i poprawy jakości badań diagnostycznych.

Tendencje dotyczące przeżywalności w latach 2005-09 wskazują, że 93,5% mężczyzn, u których rozpoznano raka gruczołu krokowego, ma szansę przeżyć co najmniej rok, a 81,4% – pięć lat lub więcej (CRUK, 2012c). W 2011 roku w Wielkiej Brytanii odnotowano 10 793 zgony z powodu raka gruczołu krokowego. Mimo że w ciągu ostatnich 30 lat współczynnik zgonów spadł o 20%, pozostaje on drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów wśród mężczyzn, stanowiąc 13% wszystkich zgonów mężczyzn z powodu nowotworów (CRUK, 2013a).

Czynniki ryzyka

Zidentyfikowane czynniki ryzyka zachorowania na raka gruczołu krokowego to wiek, wywiad rodzinny i pochodzenie etniczne; nie ma dowodów na to, że zmiana stylu życia zmniejsza ryzyko (CRUK, 2013b).

Wiek

Ryzyko rozwoju raka gruczołu krokowego wzrasta wraz z wiekiem, a większość rozpoznań dotyczy mężczyzn w wieku 75-79 lat. W latach 2008-2010 tylko 1% rozpoznań dotyczyło mężczyzn w wieku 50 lat lub młodszych, a 75% mężczyzn było w wieku powyżej 65 lat (CRUK, 2012a).

Historia rodzinna

Mężczyźni, u których ojca rozpoznano raka gruczołu krokowego, mają 112-140% zwiększone ryzyko; ci, którzy mają również brata chorego na tę chorobę, mają 187-230% większe ryzyko. Krewny drugiego stopnia (wujek, siostrzeniec, dziadek), u którego zdiagnozowano chorobę, zwiększa ryzyko o 90-95% (CRUK, 2013b).

Mężczyźni, u których matki zdiagnozowano raka piersi, mają o 19-24% zwiększone ryzyko zachorowania na raka prostaty (CRUK, 2013b). Mutacja genu BRCA2, który najczęściej wiąże się z ryzykiem zachorowania na raka piersi, powoduje pięciokrotne zwiększenie ryzyka zachorowania na raka gruczołu krokowego; ryzyko to może być ponad siedmiokrotnie większe u mężczyzn w wieku poniżej 65 lat (CRUK, 2013b).

Pochodzenie etniczne

Mężczyźni rasy czarnej mieszkający w Wielkiej Brytanii są trzykrotnie bardziej narażeni na ryzyko zachorowania na raka gruczołu krokowego niż mężczyźni rasy kaukaskiej (Ben-Shlomo i wsp., 2007); są oni diagnozowani średnio od trzech do pięciu lat wcześniej niż biali mężczyźni. Mężczyźni azjatyccy mają niższe ryzyko (National Cancer Intelligence Network i CRUK, 2009).

Gruczoł prostaty

Gruczoł prostaty rozwija się po okresie dojrzewania na skutek wzrostu stężenia testosteronu. Jest on podobny wielkością i kształtem do orzecha włoskiego i znajduje się u podstawy pęcherza moczowego, otaczając cewkę moczową, pomiędzy odbytnicą a spojeniem łonowym (ryc. 1). Przewody wytryskowe otwierają się tuż obok verumontanum, gdzie opróżniana jest zawartość pęcherzyków nasiennych; płyn nasienny i wydzieliny gruczołu krokowego mieszają się, tworząc nasienie.

Gruczoł krokowy dzieli się na cztery strefy (ryc. 2). Strefa przejściowa jest najczęściej dotknięta łagodnym powiększeniem, natomiast 70% raków gruczołu krokowego występuje w strefie obwodowej (Dasgupta i Kirby, 2012).

Rak gruczołu krokowego

Większość raków gruczołu krokowego to gruczolakoraki (na ogół pochodzenia gruczołowego); sporadycznie występują inne typy, takie jak raki drobnokomórkowe lub urotelialne.

Raki gruczołowe prostaty są oceniane przy użyciu sumy punktów Gleasona od 1 (komórki dobrze zróżnicowane) do 5 (komórki słabo zróżnicowane); suma jest obliczana przez dodanie punktów dla najbardziej rozległych i drugich najbardziej rozległych komórek. Na przykład, jeśli większość komórek jest słabo zróżnicowana, a drugie najbardziej rozległe komórki nie są tak słabo zróżnicowane, suma punktów wyniesie 5+4=9; 3+3=6 to najniższy stopień rozpoznawany za pomocą biopsji igłowej (Dasgupta i Kirby, 2012).

Znaki i objawy

Zlokalizowany rak gruczołu krokowego jest zwykle bezobjawowy. Często rozpoznaje się go przypadkowo, po zbadaniu objawów z dolnych dróg moczowych, do których należą:

• Niski przepływ moczu;
• Częstotliwość oddawania moczu, szczególnie w nocy;
• Wahanie oddawania moczu;
• Uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego;
• Natarczywe parcie na mocz;
• Nietrzymanie moczu;
• Zakażenie dróg moczowych.

Mężczyźni z miejscowo zaawansowaną chorobą mogą prezentować objawy: krwiomoczu; hemospermii (krew w nasieniu); zaburzeń erekcji; trudności w oddawaniu moczu; zatrzymania moczu lub anurii; oraz bólu w obrębie prącia, krocza lub nadłonowo.

Objawy choroby przerzutowej obejmują ból kości, złamanie patologiczne, ucisk rdzenia kręgowego, niedokrwistość, obrzęk limfatyczny nóg i hiperkalcemię (Dasgupta i Kirby, 2012).

Diagnostyka i leczenie

Rak gruczołu krokowego jest diagnozowany przy użyciu kombinacji badania krwi na obecność androgenów specyficznych dla gruczołu krokowego (PSA), cyfrowego badania odbytnicy (DRE), biopsji i badania rezonansu magnetycznego (MRI); skanowanie kości może być użyte do określenia stopnia zaawansowania.

PSA

Antygen swoisty dla gruczołu krokowego jest białkiem produkowanym przez komórki w gruczole krokowym; jego rolą jest upłynnienie wytryskującego nasienia, co zwiększa ruchliwość plemników.

Nieprawidłowości gruczołu krokowego, takie jak łagodne powiększenie, zakażenie i rak, mogą zwiększać ilość PSA uwalnianego do krwiobiegu, dlatego PSA mierzy się za pomocą badania krwi (Dasgupta i Kirby, 2012). Uraz, na przykład w wyniku cewnikowania, również może spowodować podwyższenie wyniku oznaczenia PSA.

W tabeli 1 przedstawiono zakresy referencyjne PSA dla poszczególnych grup wiekowych.

Badanie PSA nie jest dokładnym badaniem diagnostycznym w kierunku raka gruczołu krokowego. Tylko u około 25% mężczyzn ze stężeniem PSA 4-10 ng/ml, u których wykonano biopsję, rozpoznaje się raka gruczołu krokowego (Burford i wsp., 2009), natomiast Thompson i wsp. (2004) stwierdzili, że 15% mężczyzn ze stężeniem PSA mniejszym niż 4 ng/ml miało raka gruczołu krokowego w badaniu biopsyjnym.

Chociaż nie ma krajowego programu badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego, mężczyźni w wieku powyżej 50 lat, którzy zgłaszają się na badania przesiewowe, po rozważeniu konsekwencji, powinni mieć wykonane badanie stężenia PSA (Burford i wsp., 2009). W tabeli 2 wymieniono korzyści i ryzyko związane z wykonaniem tego badania u bezobjawowych mężczyzn.

DRE

Rozmiar gruczołu krokowego można ocenić w badaniu DRE, w którym można zidentyfikować nieprawidłowości sugerujące raka gruczołu krokowego, w tym guzki, asymetrię, stwardnienie (twardość) i przyleganie do otaczających tkanek – co sugeruje zaawansowaną chorobę.

Transrektalna ultrasonografia i biopsja

Biopsję gruczołu krokowego, wykonywaną za pomocą sondy ultradźwiękowej wprowadzonej do odbytnicy, wykonuje się u mężczyzn z podwyższonym stężeniem PSA właściwym dla wieku i/lub nieprawidłowym DRE. TRUS umożliwia dokładną ocenę objętości gruczołu krokowego, a wszelkie nieprawidłowe obszary widoczne w strefie obwodowej mogą być celem biopsji.

Profilaktyczne antybiotyki są niezbędne ze względu na 0-2% ryzyko poważnego zakażenia, w tym bakteriemii, urosepsy lub ropnia (NCCC, 2014). Inne działania niepożądane obejmują krew w moczu, stolcu i nasieniu – która może być nadal obecna po dwóch tygodniach, ból i gorączkę; szacuje się, że 1,4% pacjentów doświadcza objawów na tyle poważnych, aby wymagały one przyjęcia do szpitala (Rosario i in., 2012).

Skanowanie MRI

Wieloparametryczny rezonans magnetyczny skanuje całą prostatę i jest wykorzystywany do oceny zaawansowania raka prostaty po biopsji i przed planowaniem leczenia u mężczyzn, u których oczekuje się leczenia leczniczego. Skanowanie MRI wykaże, czy guzy są ograniczone do prostaty lub czy doszło do miejscowego lub odległego rozprzestrzenienia się choroby (Kirkham i inni, 2013)

Skanowanie kości

Radioizotopowe skanowanie kości wykonuje się w celu poszukiwania przerzutów do kości. Jest mało prawdopodobne, aby wynik skanowania kości był dodatni, gdy PSA <10ng/ml (NICE, 2014) i dlatego wykonuje się je tylko u mężczyzn z pośrednim lub wysokim ryzykiem choroby.

Pacjenci, u których podejrzewa się raka gruczołu krokowego z przerzutami – na przykład ci z PSA >20ng/ml lub zdjęciami rentgenowskimi wskazującymi na możliwe przerzuty jako przyczynę bólu kości – prawdopodobnie będą mieli wykonane skanowanie kości zamiast TRUS.

Opcje leczenia

Wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano raka gruczołu krokowego, będą mieli przeprowadzony przegląd historii choroby, histologii i wszelkich badań obrazowych, które zostały wykonane, a do ich choroby zostanie przypisana kategoria ryzyka (NICE, 2014). Leczenie będzie zależeć od kategorii ryzyka i stadium choroby.

Choroba zlokalizowana

Aktywny nadzór jest zalecany mężczyznom z miejscowym rakiem gruczołu krokowego o niskim ryzyku; mają oni również możliwość wyboru radykalnej prostatektomii lub radykalnej radioterapii.

Ale chociaż aktywne leczenie byłoby zalecane mężczyznom z miejscowym rakiem gruczołu krokowego o pośrednim lub wysokim ryzyku, niektórzy wybierają aktywny nadzór. W tabeli 3 przedstawiono klasyfikację raka gruczołu krokowego.

Celem aktywnego nadzoru jest wczesne wykrycie postępu choroby, co umożliwia podjęcie leczenia, gdy choroba jest jeszcze uleczalna. Pacjenci unikają ryzyka wystąpienia działań niepożądanych do czasu, gdy jest to konieczne, a niektórzy nigdy nie wymagają leczenia. Jedną z głównych wad jest niepokój, a niektórzy pacjenci wybierają leczenie zamiast niepewności związanej z życiem z nieleczonym rakiem (NHS, 2012).

Radical prostatectomy

Removal of the prostate gland and seminal vesicles aims to cure prostate cancer. Jest to poważna operacja i oferowana tylko mężczyznom, którzy są sprawni i nie mają innych schorzeń zdrowotnych (NICE, 2014).

Badanie histologiczne gruczołu krokowego może wykazać, czy osiągnięto wyleczenie. Jeśli cała dotknięta chorobą tkanka została usunięta, PSA będzie niewykrywalne w badaniach krwi. Jeżeli badanie histologiczne lub kontrola stężenia PSA wykażą progresję choroby po prostatektomii, może być możliwa radioterapia ratunkowa.

Do wad operacji należą potencjalne powikłania, takie jak zatorowość płucna. Długotrwałe nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji można zminimalizować dzięki technikom oszczędzającym nerwy podczas operacji lub leczeniu za pomocą ćwiczeń dna miednicy, leków, dalszej operacji lub ich połączenia (Kirby i Patel, 2014).

Radioterapia radykalna wiązką zewnętrzną

Radioterapia wiązką zewnętrzną może być oferowana na każdym etapie choroby. Może być stosowana do leczenia miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego, do poprawy kontroli choroby w przypadku miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego i/lub do kontroli bólu w przerzutowym raku gruczołu krokowego (NICE, 2014).

Przed leczeniem wykonuje się tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, aby wiązka radioterapii była precyzyjnie ukierunkowana na wielkość i kształt leczonego obszaru. Osłony są stosowane w celu ochrony otaczających zdrowych tkanek i zmniejszenia ryzyka uszkodzenia pobliskich narządów, w tym pęcherza moczowego i jelit (Colley, 2014; Dasgupta i Kirby, 2012).

Terapia hormonalna jest zalecana dla mężczyzn z rakiem prostaty o pośrednim lub wysokim ryzyku (patrz poniżej). Hormonoterapia i radioterapia w połączeniu wydłużają czas do progresji choroby i ogólną długość przeżycia, w porównaniu z radioterapią lub samą hormonoterapią (NICE, 2014). Uważa się, że terapia hormonalna powoduje kurczenie się objętości raka prostaty, dzięki czemu jest on bardziej wrażliwy na radioterapię (Kirby i Patel, 2014)

Brachyterapia

Brachyterapia nasienia stałego jest formą radioterapii. Jest to opcja dla mężczyzn z niskim ryzykiem miejscowej choroby gruczołu krokowego, u których objętość gruczołu krokowego wynosi <50 ml (NICE, 2014).

TRUS (bez biopsji) jest stosowany do pomiaru objętości i kształtu prostaty, a następnie umieszcza się radioaktywne nasiona w gruczole krokowym przez krocze. Nasiona pozostają radioaktywne przez okres do 10 miesięcy. Ich okres półtrwania wynosi 60 dni, dlatego mężczyznom zaleca się unikanie długotrwałego kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży przez dwa miesiące. Ze względu na ryzyko wydostania się nasion do nasienia, zaleca się im noszenie prezerwatywy przez pierwsze trzy wytryski (Colley, 2014; Kirby i Patel, 2014).

Zaletą stałej brachyterapii nasiennej jest to, że dawka promieniowania jest ograniczona do prostaty, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia innych narządów. Jednak obrzęk prostaty spowodowany zabiegiem oznacza, że u około 5% mężczyzn dochodzi do zatrzymania moczu wymagającego cewnikowania. U około 1% z nich konieczna będzie przezcewkowa resekcja prostaty, którą trzeba będzie odroczyć o rok, aby można było zakończyć leczenie nasionami i aby ustąpiły inne skutki uboczne (Kirby i Patel, 2014).

W przypadku mężczyzn z rakiem prostaty pośredniego lub wysokiego ryzyka należy rozważyć zastosowanie brachyterapii wysokodawkowej w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną, ponieważ badania sugerują, że takie połączenie może poprawić przeżycie całkowite (NICE, 2014).

Brachyterapia wysokodawkowa jest dostarczana w podobny sposób jak brachyterapia stałymi nasionami, ale dawka jest wszczepiana do prostaty zawartej w rurkach. Jest ona monitorowana do momentu osiągnięcia właściwej dawki; rurki są następnie usuwane, więc pacjenci nie muszą podejmować środków ostrożności po leczeniu (Dasgupta i Kirby, 2012).

Terapia hormonalna

Terapia hormonalna, zwana również terapią pozbawioną androgenów, jest podawana w leczeniu raka gruczołu krokowego z przerzutami lub w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną w przypadku miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego.

Celem terapii hormonalnej jest zablokowanie produkcji androgenów, w tym testosteronu, od którego zależy wzrost większości raków gruczołu krokowego. Terapia hormonalna obejmuje obustronną orchidektomię podtorebkową (BSO) (usunięcie jąder), zastrzyki lub tabletki.

Ponieważ około 95% testosteronu w surowicy jest wytwarzane w jądrach, zaletą BSO jest to, że jest to zabieg jednorazowy i zmniejsza stężenie testosteronu w surowicy w ciągu 12 godzin (Dasgupta i Kirby, 2012). Jest to jednak nieodwracalne i mężczyźni często niechętnie zgadzają się na BSO, ponieważ może to zaszkodzić wizerunkowi ciała.

Agoniści hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH), tacy jak octan gosereliny lub zastrzyki z leuproreliny, działają poprzez zatrzymanie produkcji hormonu luteinizującego (LH), który stymuluje jądra do produkcji testosteronu; mogą być one podawane co miesiąc lub co trzy miesiące. Początkowo poziom testosteronu wzrasta wraz z leczeniem, ale spada do poziomu kastratów w ciągu około dwóch tygodni. Aby chronić pacjentów przed tym wzrostem (znanym jako „flare”), otrzymują oni antyandrogeny, takie jak octan cyproteronu i bikalutamid przez 1-2 tygodnie przed i po pierwszym wstrzyknięciu. Leki te zapobiegają wiązaniu się testosteronu z receptorami androgenowymi.

Bikalutamid może być podawany jako monoterapia mężczyznom z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka (NICE, 2014); testosteron w surowicy nie ulega zmianie pod wpływem bikalutamidu, dlatego u mniejszej liczby pacjentów występują zaburzenia erekcji niż u osób leczonych LHRH i BSO. Jednak skutkiem ubocznym monoterapii bikalutamidem jest ginekomastia (rozwój piersi), a mężczyznom przepisanym na leczenie przez sześć miesięcy lub dłużej należy zaproponować radioterapię na pączki piersi, aby temu zapobiec (NICE, 2014).

Antagoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) (degarelix) zapobiegają wytwarzaniu LHRH w podwzgórzu i pobudzają przysadkę mózgową do wytwarzania LH. Wstrzyknięcia antagonistów GnRH powodują szybkie obniżenie stężenia testosteronu w surowicy bez początkowego zaostrzenia (Dasgupta i Kirby, 2012). Antagoniści GnRH są dopuszczeni do stosowania tylko u mężczyzn z zaawansowanym rakiem prostaty; ich wadą jest to, że zastrzyki muszą być podawane co miesiąc. Działania niepożądane obejmują miejscowe reakcje skórne w miejscu wstrzyknięcia oraz objawy grypopodobne.

Aby poprawić jakość życia, długoterminową terapię hormonalną można stosować z przerwami, wykorzystując stężenie PSA i objawy jako wskazówkę, kiedy przerwać lub rozpocząć leczenie. Gdy mężczyźni są poza leczeniem, stężenie testosteronu w surowicy może wzrosnąć, zmniejszając skutki uboczne i poprawiając samopoczucie (NICE, 2014).

Baczne oczekiwanie

Podobnie jak aktywny nadzór, czujne oczekiwanie obejmuje odroczenie leczenia do czasu, gdy będzie to konieczne, chociaż celem jest raczej kontrola choroby niż wyleczenie. Zaleca się je mężczyznom z rakiem gruczołu krokowego, który prawdopodobnie nie wpłynie na oczekiwaną długość ich życia.

Leczenie, zwykle terapię hormonalną, rozpoczyna się w momencie wystąpienia objawów progresji choroby.

Rola pielęgniarki

Pielęgniarki są często kluczowymi pracownikami dla pacjentów z rakiem gruczołu krokowego i są odpowiedzialne za utrzymanie ciągłości opieki (NICE, 2004). Kluczowe role pielęgniarek to dostarczanie informacji i wspieranie mężczyzn w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia.

Pacjenci często oczekują, że lekarze zalecą im leczenie i może być dla nich niepokojąca konieczność dokonania wyboru, zwłaszcza że istnieje duża niepewność co do postępu choroby (NICE, 2014). Korzystanie z pomocy w podejmowaniu decyzji, takiej jak Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), może być pomocne w przeprowadzeniu ich przez ten proces, przy jednoczesnym zapewnieniu, że ich własne przekonania i wartości są brane pod uwagę; na przykład kluczowym czynnikiem może być zachowanie potencji.

Pacjenci powinni otrzymywać tyle informacji, ile chcą, lub tak mało, jak chcą, a pielęgniarki powinny mieć świadomość, że potrzeby mogą się różnić w zależności od wieku, kultury i orientacji seksualnej.

Po leczeniu pielęgniarki muszą oceniać pacjentów pod kątem skutków ubocznych i oferować formalną ocenę i leczenie niepokojących objawów. Pacjentów należy regularnie pytać, czy objawy uboczne są dla nich uciążliwe, ponieważ ich poglądy i jakość życia mogą się zmieniać z upływem lat.

Leczenie raka gruczołu krokowego wpływa na męskość, ponieważ skutki uboczne obejmują zaburzenia erekcji, kurczenie się jąder, rozwój piersi i utratę siły. Niektórzy mężczyźni żartują na temat swojej feminizacji, ale może to maskować cierpienie psychiczne. Pielęgniarki powinny być wyczulone na sygnały i proponować pacjentom skierowanie do specjalistów w celu uzyskania pomocy w kwestiach psychoseksualnych (NICE, 2014).

Podsumowanie

Postępy w wiedzy na temat raka gruczołu krokowego i udoskonalenie technik obrazowania oznaczają, że ścieżka diagnostyki i leczenia pacjentów zmieniła się w ostatnim czasie (NICE, 2014). Pielęgniarki mają ważną rolę w tej ścieżce, aby zapewnić pacjentom dokonywanie właściwych wyborów w celu utrzymania ich jakości życia.

.