Abstract
Objectives. Ocena wyników jednoetapowej uretroplastyki błony śluzowej policzka w leczeniu długich zwężeń cewki moczowej. Metody. Retrospektywne badanie przeprowadzono na 117 pacjentach z długimi zwężeniami cewki moczowej, u których wykonano jednoetapową transperinealną uretroplastykę z zastosowaniem przeszczepów błony śluzowej policzka (BMG) ułożonych grzbietowo. Sukces zdefiniowano jako brak konieczności jakiejkolwiek interwencji w okresie obserwacji. Wyniki. Wśród 117 pacjentów w średnim wieku lat zwężenia zlokalizowane były w cewce prącia u 46 (39,32%), w cewce opuszkowej u 33 (28,20%) i w cewce moczowej u 38 (32,48%). Etiologią zwężeń cewki moczowej były choroby przenoszone drogą płciową (STD) u 17 (14,53%), liszaj twardzinowy u 15 (12,82%), uraz u 15 (12,82%), cewnikowanie u 13 (11,11%), resekcja przezcewkowa (TUR) u 6 (5,13%) i nieznana u 51 (43,59%). Średnia długość zwężeń wynosiła centymetry. Podczas średniej miesięcznej obserwacji odsetek powodzeń wynosił 93,94% w zwężeniach bulwarowych, 97,83% w zwężeniach prącia i 84,21% w zwężeniach panewkowych (wartość P: 0,061). Wnioski. Powodzenie transperinealnej uretroplastyki z użyciem przeszczepów błony śluzowej policzka ułożonych grzbietowo jest jednakowe w różnych miejscach zwężeń o różnej etiologii. Tak więc rekonstrukcja długich zwężeń cewki moczowej może być bezpiecznie i skutecznie wykonana w prostym, pojedynczym zabiegu operacyjnym przy użyciu tej metody uretroplastyki.
1. Wstęp
Zwężenie cewki moczowej jest stosunkowo częstym schorzeniem u mężczyzn o różnej etiologii. Istnieją różne sposoby leczenia krótkich zwężeń cewki moczowej, w tym proste poszerzenie, uretrotomia wewnętrzna, wycięcie blizny i zespolenie koniec do końca, natomiast leczenie długich zwężeń cewki moczowej nadal pozostaje dużym wyzwaniem dla urologów i ponownie pojawiają się kontrowersje dotyczące najlepszych sposobów rekonstrukcji. Dwuetapowe uretroplastyki z użyciem lub bez użycia wolnego przeszczepu są konwencjonalnymi technikami stosowanymi w leczeniu długich przednich zwężeń cewki moczowej. Mimo, że obecnie do tego typu zwężeń proponowane są rozszerzone techniki zespolenia, materiał do rekonstrukcji (płat lub przeszczep) oraz lokalizacja przeszczepu na powierzchni cewki moczowej (brzuszna lub grzbietowa) stały się kwestią sporną. Retrospektywnie oceniliśmy wyniki naszego doświadczenia w jednoetapowej transperinealnej uretroplastyce z użyciem przeszczepu błony śluzowej policzka umieszczonego grzbietowo i jego wyniki w leczeniu długich zwężeń cewki moczowej.
2. Materiał i metody
2.1. Patient Population
W tym retrospektywnym badaniu oceniliśmy 117 pacjentów, u których wykonano uretroplastykę z użyciem przeszczepu śluzówki policzkowej w leczeniu długich zwężeń cewki moczowej na Oddziale Urologii Szpitala Imam Reza w okresie od grudnia 2006 do grudnia 2012 roku. Badania przedoperacyjne obejmowały uretrografię wsteczną, cystografię voidingową i uretroskopię.
2.2. Metoda operacyjna
Wszystkie pacjentki poddano jednoetapowej transperinealnej naprawie długiego zwężenia cewki moczowej za pomocą grzbietowo umieszczonego BMG. W pozycji litotomijnej i w znieczuleniu ogólnym wykonano nacięcie obrzezania i odbarczono prącie. Nacięto linię pośrodkową krocza i sprowadzono prącie do nacięcia krocza (Rycina 1(a)). Ciało gąbczaste (corpus spongiosum), od początku na żołędzi prącia do zwieracza, oddzielono od ciała jamistego (Rysunek 1(b)). Wykonano podłużne nacięcie po grzbietowej stronie zwężenia cewki moczowej. Maksymalnej długości przeszczep policzkowy, o szerokości około 1,5 do 2 cm, pobierano z jednego lub dwóch policzków. Następnie przeszczepy przerzedzano i umieszczano na grzbietowej stronie cewki moczowej i mocowano do tunica albuginea corpora cavernosa przez założenie kilku szwów przy użyciu szwów vicrylowych 5-0, aby zapobiec powstawaniu martwych przestrzeni (Rycina 1(c)). Cewka moczowa została zretubularyzowana przez przyszycie brzegów naciętej cewki moczowej do brzegów przeszczepu policzkowego nad cewnikiem silikonowym 18F (Rycina 1(d)). Penis został odtworzony w normalnej anatomii. Po założeniu drenu krocze zamknięto w warstwach anatomicznych, a skórę prącia umieszczono z powrotem w pozycji wyjściowej. Chorzy pozostawali w łóżku przez 72 godziny i zostali wypisani w 5. do 7. dobie pooperacyjnej.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Różne etapy postępowania chirurgicznego.
2.3. Followup
Cewnik moczowodowy utrzymywano przez 21 dni. Pod koniec 3. tygodnia wykonywano uretrografię wsteczną (ryc. 2). W przypadku obecności wynaczynienia cewnik moczowodowy pozostawał na kolejne 14 dni, jeśli nie, cewnik był usuwany w tym czasie. Wizyty kontrolne odbywały się co 3 miesiące przez pierwszy rok, następnie co 6 miesięcy oraz zawsze wtedy, gdy u chorego wystąpił jakiś problem. Podczas każdej wizyty kontrolnej przeprowadzano dokładny wywiad, badanie przedmiotowe oraz analizę i posiew moczu.
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
Retrografia moczowodów przed (a) i po (b) zabiegu.
Cystoskopia była wykonywana pod koniec trzeciego miesiąca. Jeśli występowały objawy, takie jak słaba szybkość przepływu moczu, wykonywano uretrografię wsteczną w celu wykluczenia zwężenia. Niepowodzenie było definiowane jako potrzeba jakiejkolwiek interwencji podczas okresu obserwacji. Rejestrowaliśmy i ocenialiśmy również powikłania, w tym infekcje rany, rozwój zwężenia cewki moczowej, tworzenie się przetoki moczowodowo-skórnej, nawracające zwężenia, zaburzenia erekcji, zwężenie lub zniekształcenie prącia, tworzenie się uchyłków cewki moczowej, nietrzymanie moczu lub inne zaburzenia w oddawaniu moczu, powikłania w obrębie kończyn dolnych spowodowane pozycją litotomijną oraz powikłania w obrębie policzków. W celu zminimalizowania powikłań zastosowaliśmy różne strategie. W celu uniknięcia zakażeń rany zastosowaliśmy profilaktyczny antybiotyk dożylny (cefazolina 1 gr) na 30 minut przed operacją i kontynuowaliśmy antybiotyk doustnie, gdy chory miał założony cewnik foleya. W przypadku wystąpienia zakażenia rany stosowano odpowiednią antybiotykoterapię supresyjną. W celu zminimalizowania powikłań neurologicznych ze strony kończyn dolnych zdecydowaliśmy się na zmianę pozycji chorych poddanych długotrwałym operacjom (ponad 3 godziny) na chwilę podczas operacji z litotomii na supinację. Chorzy poruszali się po 3 dobach od operacji, a w czasie leżenia w łóżku stosowano ćwiczenia fizjoterapeutyczne. Wszystkim chorym zalecono pooperacyjne stosowanie antyseptycznych płynów do płukania jamy ustnej w celu zmniejszenia powikłań policzkowych.
2.4. Analiza statystyczna
Dane analizowano przy użyciu oprogramowania SPSS (wersja 16.0) z testem chi kwadrat. wartości mniejsze niż 0,05 uznano za istotne statystycznie. Przeanalizowano wyniki, w tym odsetek powodzeń i powikłań, wiek, historię wcześniejszych operacji i etiologię zwężeń w trzech odrębnych grupach w zależności od miejsca zwężenia (prącie, bulbar i panurethral).
3. Wyniki
117 pacjentów w średnim wieku 39,5 ± 16 lat poddano uretroplastyce z użyciem przeszczepu śluzówki policzkowej w naszym ośrodku rekonstrukcyjnym. Etiologia zwężeń cewki moczowej była następująca: choroba przenoszona drogą płciową (STD) u 17 (14,53%), liszaj twardzinowy u 15 (12,82%), uraz u 15 (12,82%), cewnikowanie u 13 (11,11%), resekcja przezcewkowa (TUR) u 6 (5,13%) i nieznana u 51 (43,59%). Zwężenia zlokalizowane były w cewce moczowej prącia u 46 chorych (39,32%), w cewce opuszkowej u 33 (28,20%), a w cewce moczowej gładkiej u 38 (32,48%). Średnia długość zwężeń wynosiła centymetry. Wcześniejsze zabiegi wykonywane u pacjentów obejmowały: uretrotomię u 29 (24,79%), poszerzenie u 24 (20,51%) i uretroplastykę u 2 (1,70%), a 62 pacjentów (52,99%) nie było wcześniej leczonych.
Przy średnim czasie obserwacji wynoszącym miesięcy, całkowity odsetek powodzeń wynosił 92,31%, a odsetek niepowodzeń 7,69%.
46 pacjentów dotyczyło zwężeń prącia. Średnia długość zwężenia wynosiła centymetry. Etiologia zwężeń w tej grupie to: liszaj twardzinowy u 11 (23,91%), cewnikowanie u 10 (21,74%), STD u 5 (10,87%), TUR u 4 (8,70%) i nieznana u 16 (34,87%). Odsetek powodzeń wynosił 97,83%, a odsetek niepowodzeń 2,17%. Zwężenia bulwarowe stwierdzono u 33 chorych. Średnia długość zwężenia wynosiła centymetry. Etiologia zwężeń w tej grupie to: uraz u 7 (21,21%), cewnikowanie u 3 (9,09%), TUR u 2 (6,06%), STD u 2 (6,06%) i nieznana u 19 (57,58%). Odsetek powodzeń wyniósł 93,94%, a niepowodzeń 6,06%. Ostatecznie 38 chorych dotyczyło zwężeń cewki moczowej. Średni wiek chorych wynosił lat. Średnia długość zwężenia wynosiła centymetry. Etiologia zwężeń w tej grupie to: STD u 10 (26,32%), uraz u 8 (21,05%), liszaj twardzinowy u 4 (10,53%) i nieznana u 16 (42,10%). Odsetek powodzeń wynosił 84,21%, a niepowodzeń 15,79%. Nie stwierdzono więc istotnej różnicy w odsetku powodzeń pomiędzy tymi trzema grupami (wartość: 0,061). Charakterystykę pacjentów, u których nie udało się wykonać zabiegu przedstawiono w tabeli 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Powikłania. Ogólnymi powikłaniami pooperacyjnymi były: zakażenie rany u 10 (8,55%), zwężenie pierścienia powodujące konieczność wykonania uretrotomii u 9 (7,69%), zwężenie ujścia cewki moczowej u 5 (4,27%) i łagodna chordee u 2 (1,70%). Nie obserwowano zaburzeń erekcji, nietrzymania moczu i innych dolegliwości związanych z oddawaniem moczu oraz uchyłków cewki moczowej w okresie pooperacyjnym. Sześciu chorych (5,12%) odczuwało po operacji parestezje w kończynach dolnych, które we wszystkich przypadkach ustąpiły w okresie hospitalizacji i wszyscy byli w stanie normalnie chodzić w chwili wypisu. U jednego chorego wystąpiła neuropatia obturatorowa, która być może była spowodowana uciskiem nerwu obturatorowego podczas długotrwałej pozycji litotomijnej, ale ustąpiła stopniowo dzięki ćwiczeniom fizjoterapeutycznym.
Niewielki dyskomfort policzkowy wystąpił u 20 chorych (17,09%) po operacji, ale wszyscy z nich stali się wolni od objawów podczas obserwacji. Nie odnotowano poważniejszych krwawień podczas zabiegu i nie było potrzeby przetaczania krwi podczas zabiegu i w okresie pooperacyjnym.
4. Dyskusja
Zwężenia cewki moczowej są częstym źródłem zaburzeń dolnych dróg moczowych u dorosłych. W krajach rozwiniętych zwężenie pozapalne występuje obecnie rzadko. Przyczyny jatrogenne, takie jak TUR, cewnikowanie cewki moczowej, cystoskopia, prostatektomia, brachyterapia, operacje hipospadia stanowią około połowy przypadków zwężeń cewki moczowej leczonych uretroplastyką. W około 33% przypadków nie można zidentyfikować oczywistej przyczyny, a w szczególnych lokalizacjach odsetek ten może być wyższy, gdyż Barbagli i wsp. odnotowali 65,3% przypadków zwężeń bulbarnych o nieznanej etiologii. Liszaj twardzinowy, w którym zajęte są zewnętrzne narządy płciowe (żołądź prącia i napletek), może również towarzyszyć długim zwężeniom cewki moczowej. Chirurgiczne leczenie zwężeń cewki moczowej jest procesem stale rozwijającym się, a obecnie ponownie pojawiają się kontrowersje dotyczące najlepszych sposobów rekonstrukcji cewki moczowej. Co więcej, wyższość jednej techniki nad drugą nie została jeszcze jasno określona.
Dilatacja i uretrotomia pozostają najczęściej stosowanymi technikami, ale ich wskaźniki niepowodzeń są wysokie z nawrotami u 47,6% pacjentów, a wielu pacjentów przechodzi do naprawy chirurgicznej. Co więcej, powtarzające się rozszerzanie lub uretrotomia nasilają tworzenie się blizn, zwiększając w ten sposób długość zwężenia i predysponując do trudniejszej ostatecznej otwartej naprawy i niższego wskaźnika powodzenia. Ostatnie badanie wykazało, że 57,8% urologów nie wykonuje uretroplastyki, podczas gdy 31-33% kontynuowałoby leczenie zwężenia metodami małoinwazyjnymi, pomimo przewidywalnego niepowodzenia, a większość z nich uważała, że literatura przemawia za stosowaniem uretroplastyki tylko po powtarzających się niepowodzeniach endoskopowych. W naszym badaniu około 48% pacjentów było wcześniej poddawanych zabiegom, a 44% pacjentów, którzy ponieśli porażkę, miało w wywiadzie wcześniejsze zabiegi.
Otwarta uretroplastyka jest złotym standardem leczenia zwężeń cewki moczowej, ale nie jest to rutynowa operacja dla urologa ogólnego. Od 1993 roku El-Kasaby i wsp. przedstawili pierwsze doświadczenia z uretroplastyką błony śluzowej policzka w leczeniu zwężeń cewki moczowej prącia i bulw; błona śluzowa policzka staje się coraz bardziej popularną tkanką przeszczepową do rekonstrukcji cewki moczowej. Błona śluzowa policzka jest pozbawiona włosów, ma gruby nabłonek bogaty w elastynę oraz cienką i silnie unaczynioną blaszkę właściwą; ponadto jej użycie pozwala na uniknięcie niedogodności kosmetycznych i konsekwencji wynikających z użycia skóry narządów płciowych. W 1996 r. Morey i McAninch w pełni opisali uretroplastykę z wykorzystaniem przeszczepu błony śluzowej jamy ustnej typu ventral onlay, a Barbagli i wsp. opisali uretroplastykę z wykorzystaniem wolnego przeszczepu grzbietowego. Chociaż Alsikafi i wsp. w swoim badaniu wykazali, że nie było istotnej różnicy między użyciem przeszczepu skóry prącia i przeszczepu błony śluzowej policzka do rekonstrukcji cewki moczowej, Barbagli i wsp. Wykazali, że uretroplastyka z przeszczepu skóry ma wyższy wskaźnik niepowodzeń w porównaniu z przeszczepem błony śluzowej policzka. Barbagli i wsp. wykazali również, że wskaźnik powodzenia uretroplastyki typu ventral OMG wynosił 83% w ich pierwszym badaniu i 91,4% w innym badaniu z dłuższą obserwacją. Z drugiej strony, wskaźnik powodzenia dla typu grzbietowego wynosił odpowiednio 85% i 79,2%. Tak więc przy wydłużonym okresie obserwacji odsetek powodzeń w tej grupie nieco się zmniejszył, choć różnica ta może wynikać z faktu, że była ona głównie wybierana dla pacjentów ze złożonymi, długimi zwężeniami cewki moczowej, a także nawracającymi po wcześniejszych uretroplastykach .
Technika chirurgiczna rekonstrukcji cewki moczowej prącia jest zasadniczo dobierana w zależności od etiologii choroby zwężającej cewkę moczową. Kontrowersje dotyczące najlepszych sposobów rekonstrukcji cewki moczowej prącia zostały wznowione i w ostatnich latach powracają wolne przeszczepy, a coraz mniej chirurgów stosuje płaty genitalne. Uretroplastyka prącia z użyciem przeszczepu została znacznie udoskonalona w 1999 roku, kiedy Hayes i Malone zaproponowali ewolucję podłużnego nacięcia płytki cewki moczowej Snodgrassa, umieszczając przeszczep błony śluzowej jamy ustnej w naciętej płytce cewki moczowej. Następnie Asopa i wsp. w 2001 roku spopularyzowali podobną technikę, wykorzystując do naprawy zwężenia cewki moczowej podejście przez strzałkową uretrotomię brzuszną. W doświadczeniu Barbagli’ego, stosującego technikę Asopa, błona śluzowa jamy ustnej okazała się lepsza niż materiał do przeszczepu skóry, ale różnica (82% versus 78%) nie uzasadnia stosowania błony śluzowej jamy ustnej jako materiału pierwszego wyboru. Również Pisapati i wsp. odnotowali odsetek powodzenia 87% przy zastosowaniu tej samej techniki w przypadku nawracających przednich zwężeń cewki moczowej, przy czym żaden z nawrotów nie wystąpił w przypadku zwężeń prącia. Wybór materiału zastępczego (błona śluzowa jamy ustnej versus skóra napletka) powinien być oparty przede wszystkim na preferencjach i doświadczeniu chirurga. Kontrowersje dotyczące najlepszego sposobu rekonstrukcji cewki moczowej prącia, z użyciem płata lub przeszczepu, jak również jedno- lub dwuetapowej uretroplastyki, są nadal przedmiotem debaty. Tradycyjnie, jeśli prącie jest ogólnie prawidłowe, a skóra prącia, płytka cewki moczowej, ciało gąbczaste i powięź rzutka są odpowiednie do rekonstrukcji cewki moczowej, jednoetapowa uretroplastyka jest operacją z wyboru, ale u pacjentów, u których nie powiodła się naprawa hypospadias lub u których skóra prącia, płytka cewki moczowej i powięź rzutka nie są odpowiednie do rekonstrukcji cewki moczowej, zaleca się uretroplastykę dwuetapową.
Chociaż ostatnio nowa jednoetapowa technika, która polega na głębokim podłużnym nacięciu w linii pośrodkowej płytki cewki moczowej i wszyciu tkanki błony śluzowej policzka jako przeszczepu inlay do loży uzyskanej w obrębie płytki cewki moczowej, została opisana przez różnych autorów, długoterminowe wyniki w dużej serii pacjentów leczonych tą nową jednoetapową uretroplastyką z użyciem przeszczepu prącia nie są dostępne w aktualnym piśmiennictwie. W naszym doświadczeniu, przy średniej obserwacji trwającej kilka miesięcy, odsetek powodzeń w leczeniu uretroplastyki prącia przy użyciu grzbietowo umieszczonego onlay BMG wynosił 97,83%. Powikłaniami pooperacyjnymi w tej grupie były: infekcja rany, zwężenie ujścia cewki moczowej i zwężenie pierścienia odpowiednio w 6,25%, 4,35% i 2,17%. Tak więc nasza technika może być odpowiednia z minimalnymi powikłaniami dla zwężeń prącia, nawet dla pacjentów z liszaj twardzinowy (23,91% naszych pacjentów z tym schorzeniem).
Technika chirurgiczna stosowana w naprawie zwężeń cewki moczowej bulbar jest wybierana głównie w zależności od długości zwężenia. Uretroplastyka BMG jest najbardziej rozpowszechnioną metodą naprawy długich zwężeń w cewce opuszkowej, ale lokalizacja przeszczepu na powierzchni cewki moczowej (grzbietowa versus brzuszna) stała się kwestią sporną. W doświadczeniu Barbaglie’go, umiejscowienie przeszczepów na brzusznej, grzbietowej lub bocznej powierzchni cewki opuszkowej dawało takie same wskaźniki powodzenia (83% do 85%), a nawrót zwężenia był jednakowo rozłożony u wszystkich pacjentów. Również w innych badaniach uzyskano takie same wyniki, a w badaniu Abouassaly’ego i Angermeiera ostateczny odsetek powodzeń wyniósł 92% przy średniej obserwacji wynoszącej 29,5 miesiąca. Ostatnio Barbagli i wsp. dokonali przeglądu schematów niepowodzeń po zastosowaniu uretroplastyki zastępczej bulbara i zbadali częstość występowania i lokalizację anastomotycznych zwężeń pierścienia włóknistego występujących w miejscu zespolenia wierzchołkowego między przeszczepem a płytką cewki moczowej, które były równomiernie rozmieszczone między różnymi technikami chirurgicznymi, z użyciem przeszczepów skóry lub błony śluzowej policzka. W naszym badaniu, przy średniej miesięcznej obserwacji, odsetek powodzeń wynosił 93,94%; tak więc uretroplastyka z użyciem przeszczepu śluzówkowego grzbietowego może być skuteczną metodą leczenia długich zwężeń bulwarowych z minimalną liczbą powikłań.
Zarządzanie zwężeniami cewki moczowej stanowi wyzwanie dla urologów, a sposób leczenia tych chorych jest nadal trudnym i kontrowersyjnym zagadnieniem w dziedzinie rekonstrukcyjnej chirurgii cewki moczowej. W pierwszym doświadczeniu autorów, w którym BMG został umieszczony grzbietowo w leczeniu zwężeń cewki moczowej, odsetek powodzeń wyniósł 88,2% i był porównywalny z innymi metodami. Ponadto odsetek powikłań był wyższy w starszej grupie wiekowej, ale odsetek powodzeń był taki sam w starszej i młodszej grupie chorych. Również Kulkarni i wsp. odnotowali ogólny wskaźnik powodzenia uretroplastyki panurethralnej na poziomie 83,7%. W ich badaniu wskaźnik powodzenia wynosił 86,5% w przypadku pierwotnej uretroplastyki i 61,5% u pacjentów, u których uretroplastyka wcześniej się nie powiodła. W naszym badaniu 38 pacjentów miało zwężenia cewki moczowej o średniej długości centymetra, a najczęstszą znaną etiologią było STD. Średni miesięczny odsetek powodzeń wynosił 84,21%, a odsetek niepowodzeń 15,79%. Chociaż odsetek powodzeń u tych pacjentów był niższy niż w grupie prącia i bulbar, różnica ta nie była istotna statystycznie (wartość: 0,061). Również powikłania pooperacyjne obserwowane w tej grupie były porównywalne z pozostałymi dwiema grupami. Tak więc nasza technika uretroplastyki może być skuteczną metodą w leczeniu zwężeń cewki moczowej, a jej powodzenie jest stosunkowo porównywalne z wynikami innych badań.
Główną słabością naszego badania jest to, że ma ono charakter retrospektywny, a nie prospektywny. Ponadto, aby obliczyć długoterminowe niepowodzenia, konieczna jest większa liczba obserwacji.
5. Conclusion
Reconstruction of long urethral strictures may be effectively performed in a single operative procedure using a transperineal approach with combinations of dorsal BMG.
The results are comparable to those of published series using the dorsal BMG through the standard dorsal two-stage urethroplasty, in which there is a good and direct exposure of the stricture segment. Również ta metoda może być skuteczna we wszystkich typach zwężeń cewki moczowej (prącia, bulbar i panurethral) przy względnie akceptowalnych powikłaniach.
5.1. Take Home Message
Dorsally placed buccal mucosal graft urethroplasty using one-stage transperineal approach is a feasible method in treatment of long urethral strictures with minimal complications.
5.2. Lessons Learnt
Urethral stricture is a bothersome disease and all patients who underwent successful urethroplasty experienced a great change in their quality of life.
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.