W tym odcinku, dołączyła do nas Laura Legg, dyrektor ds. strategii rozwiązań w firmie BESLER, aby odpowiedzieć na dziesięć najważniejszych pytań dotyczących dostosowania ryzyka w opiece zdrowotnej

Podcast (hfppodcast): Odtwórz w nowym oknie | Pobierz

Subskrybuj Apple Podcasts | Stitcher | RSS | More

Dowiedz się, jak słuchać The Hospital Finance Podcast na swoim urządzeniu mobilnym.

BESLER może pomóc Twojemu szpitalowi uzyskać większe przychody i pozostać w zgodzie z przepisami. Nasza usługa Revenue Integrity łączy najnowocześniejszą technologię z doświadczeniem naszego doświadczonego zespołu koderów, aby odkryć ukryte możliwości.

Aby obejrzeć prezentację SlideShare dotyczącą tego odcinka, kliknij TUTAJ

Najważniejsze informacje z tego odcinka obejmują:

• Jak obliczane są wyniki dostosowania ryzyka w opiece zdrowotnej
• Dlaczego CMS wdraża metodologie hierarchicznych kategorii stanu zdrowia (HCC)
• Jak świadczeniodawcy mogą przygotować się do płatności w ramach modelu HCC
• Wspólne strategie redukcji ryzyka w celu uzyskania silnego wyniku HCC

Odpowiedzi na 10 najważniejszych pytań dotyczących dostosowania ryzyka w opiece zdrowotnej

1. Co to jest korekta ryzyka w opiece zdrowotnej? Korekta ryzyka to nowoczesny model płatności, który wykorzystuje zarówno dane demograficzne, jak i diagnozy w celu określenia wyniku ryzyka, który pozwala przewidzieć, jak kosztowna będzie opieka nad daną osobą w nadchodzącym roku. Najbardziej rozpowszechnionym modelem korygowania ryzyka jest model CMS zwany hierarchicznymi kategoriami stanu, znany również jako HCCs.

Hierarchiczne kategorie stanu były przez jakiś czas, ale głównie używane do planów Medicare advantage. Teraz umowy są podpisywane również dla innych płatników.

2. Dlaczego CMS wdrożył metodologię HCC?
Pomysł jest taki, aby płacić więcej świadczeniodawcom z bardziej skomplikowanymi pacjentami. Model HCC zachęca dostawców i plany zdrowotne do opieki nad bardziej złożonymi pacjentami, zapewniając, że beneficjenci Medicare otrzymują opiekę wysokiej jakości. Korekta ryzyka i HCC zostały zlecone przez ustawę o zrównoważonym budżecie z 1997 roku i wprowadzone do planów Medicare Advantage w 2004 roku. Płatność dla dostawców jest oparta na indywidualnym wyniku korekty ryzyka.

Przykładem może być para Pan i Pani Jones, którzy oboje mają pokrycie Medicare. Pan Jones nie ma przewlekłej choroby i głównie widzi swojego dostawcę na coroczną kontrolę stanu zdrowia i czasami jeden lub dwa razy na drobne dolegliwości (jego opieka nie jest bardzo kosztowna) miałby niski wynik ryzyka. Jednak jego żona, pani Jones, choruje na cukrzycę i cukrzycowe schorzenie nerek, na które przyjmuje wiele leków. Wymaga to od niej częstych wizyt u lekarza 1-2 razy w miesiącu. Pani Jones ma znacznie wyższy wynik ryzyka, ponieważ jej opieka jest bardziej złożona i wymaga większych zasobów. HCC lub dostosowanie ryzyka pozwala dostawcy pani Jones na sprawiedliwe wynagrodzenie za jej opiekę.

3. Jak obliczane są wyniki dostosowania ryzyka?
Grupy o podobnych diagnozach zużywają podobne zasoby. Każdemu HCC przypisywana jest „waga”, która wpływa na wynik ryzyka pacjenta i określa płatność. Stosowane są dwa składniki czynników ryzyka. Pierwszym czynnikiem ryzyka jest czynnik demograficzny. Drugim czynnikiem jest czynnik ryzyka HCC, który jest składnikiem obciążenia chorobą, określonym na podstawie rozpoznań danej osoby. Każdemu członkowi przypisany jest RAF lub współczynnik dostosowania ryzyka, który identyfikuje stan zdrowia pacjenta. HCC są podobne do DRG w tym sensie, że pacjenci są pogrupowani w kategorie, od których oczekuje się podobnych wzorców kosztów.

4. Co obejmuje komponent demograficzny?
Komponent demograficzny obejmuje wiek, płeć, status niepełnosprawności, status kwalifikowalności oraz to, czy członek mieszka w społeczności lub instytucji. Dokładne gromadzenie danych przy dostępie lub rejestracji pacjenta jest niezbędne do zapewnienia dokładnych danych demograficznych dla wszystkich.

5. Co obejmuje składnik obciążenia chorobą?
Istnieje ponad 3500 kodów rozpoznań, które mają wpływ na HCC danej osoby. Niektóre z najczęstszych to stany przewlekłe, w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby naczyniowe, zastoinowa niewydolność serca i cukrzyca. HCC są addytywne, co oznacza, że wiele schorzeń przewlekłych skutkuje wyższym całkowitym współczynnikiem ryzyka HCC.

6. Ilu pacjentów jest objętych modelem korekty ryzyka i czy jest to korzystne dla pacjenta?
Ponad 75 milionów osób jest obecnie objętych metodologią płatności opartą na korekcie ryzyka. Zgodnie z modelem korekty ryzyka, pacjenci o wyższym ryzyku są w stanie znaleźć ubezpieczenie zdrowotne i pozwolić sobie na jego zakup. Zwiększa się również możliwość identyfikacji pacjentów do programów zarządzania opieką lub programów interwencji chorobowej.

7. W jaki sposób dane diagnostyczne są wykorzystywane do obliczania wyników skorygowanych o ryzyko?
Diagnostyki są zgłaszane przy użyciu kodów ICD-10-CM. Nie każda diagnoza będzie „dostosowana do ryzyka” lub mapowana do HCC. Ostre choroby i urazy nie są tak wiarygodnymi predyktorami kosztów bieżących, jak stany długoterminowe, takie jak cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), przewlekła niewydolność serca (CHF), stwardnienie rozsiane (MS) i przewlekłe zapalenie wątroby; jednak niektóre modele korekty ryzyka mogą obejmować ciężkie stany istotne dla młodych demografów (takie jak ciąża) i wady wrodzone. Kody diagnostyczne są umieszczane w roszczeniach w oparciu o wyniki kliniczne bezpośredniego spotkania.

8. Jak świadczeniodawcy mogą przygotować się do płatności w ramach modelu HCC?
Świadczeniodawcy powinni skontrolować swoją dokumentację, upewniając się, że warunki kliniczne pacjenta są w pełni opisane w dokumentacji klinicznej. Monitorować i zmniejszać wykorzystanie niesprecyzowanych kodów diagnostycznych ICD-10. Nieokreślone kody diagnostyczne ICD-10 nie opisują w pełni stanu klinicznego pacjenta. Kodowanie ICD-10 powinno być również poddawane audytowi. W oparciu o wyniki audytu należy prowadzić edukację i szkolenia. Przeprowadzanie corocznego audytu zapewni utrzymanie dokładności dokumentacji i kodowania.

9. Czy świadczeniodawcy mogą stracić możliwości finansowe w ramach programu płatności HCC i jak można zminimalizować to ryzyko?
Jeśli dokumentacji medycznej brakuje dokładności i specyficzności potrzebnej do przypisania najbardziej odpowiedniego kodu diagnostycznego ICD-10, świadczeniodawcy stają przed możliwością zmniejszenia płatności w modelu płatności opartym na wynikach. Jeśli stan przewlekły nie jest dokumentowany co roku, diagnoza „odpadnie” i nie zostanie uwzględniona w obliczeniach HCC, co może obniżyć wynik korekty ryzyka. Dobra dokumentacja kliniczna i dokładne kodowanie rozpoznań ICD-10 pozwoli na uzyskanie pełnego obrazu klinicznego pacjenta, umożliwiając obliczenie prawidłowego wyniku RAF i właściwą płatność.

10. Jakie są niektóre wspólne strategie redukcji ryzyka, które można wdrożyć w celu uzyskania dobrych wyników w ramach modelu płatności HCC?
Istnieją pewne bardzo konkretne praktyki w zakresie dokumentacji i kodowania, które można wykorzystać w celu uzyskania dobrych wyników w ramach modelu HCC, w tym:

• Dokumentuj i koduj wszystkie stany przewlekłe. Diagnozy przewlekłe i/lub stałe powinny być dokumentowane tak często, jak są oceniane lub leczone. W celu dostosowania ryzyka Centers for Medicare & Medicaid Services wymaga, aby te rozpoznania były przedstawiane co najmniej raz w roku.
• Wyjaśnij, czy rozpoznanie jest aktualne czy „w historii”. Koderzy potrzebują tej informacji do prawidłowego przypisania kodu. Wszystko, co jest wymienione jako „naprawione” lub „rozwiązane”, nie powinno być kodowane jako aktualne. Świadczeniodawcy powinni zostać poinformowani o kodach Z, które są odpowiednie dla tych scenariuszy. Przykład: Nowotwory, które są aktualne koduje się do kodów ICD-10 w rozdziale 2: Nowotwory. Nowotwory, które już nie występują, należy zakodować do rozdziału 18: Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami zdrowotnymi
• Należy regularnie aktualizować listę problemów pacjenta. Upewnij się, że wszystkie problemy wymienione jako aktywne są właściwe i nie zostały przeniesione (skopiowane i wklejone) przez pomyłkę.
• Superbill jest ważny, ale nie należy go używać do przypisywania kodów. Kodowanie na podstawie super rachunku. Rachunek superbill po prostu nie pozwala świadczeniodawcy zobaczyć wszystkich dostępnych dla niego opcji diagnostycznych. Jest to zazwyczaj ograniczona, ogólna lista nieokreślonych kodów.
• Zwiększ głębokość kodowania swoich świadczeniodawców. Kody diagnostyczne nie są ograniczone do tego, co przywiodło pacjenta do gabinetu dzisiaj. Każdy stan, który świadczeniodawca monitoruje, ocenia lub leczy, powinien być uwzględniony w dokumentacji.
• Unikaj stosowania kodów ogólnych lub nieokreślonych. Należy kodować do poziomu specyficzności znanego dla tego spotkania. Jeśli świadczeniodawca nie dokumentuje informacji, należy zapytać o potrzebną specyficzność. Przykład: Zastoinowa niewydolność serca powinna być kodowana według typu i ostrości. Termin zastoinowa niewydolność serca jest uważany za niespecyficzny, przestarzały i nieadekwatny do pełnego opisu tego stanu. W zapisie powinna być obecna dokumentacja dotycząca skurczowej i/lub rozkurczowej niewydolności lub dysfunkcji oraz ostrości.
• Ważne jest powiązanie objawów i powikłań. Koderzy nie mogą zakładać, że istnieje związek z warunkami wymienionymi w dokumentacji medycznej – świadczeniodawca musi dokonać powiązania. Niektóre terminy, które mogą być używane do łączenia stanów to „z powodu”, „związane z”, „z powodu” lub „związane z”

.