Ten artykuł redakcyjny odnosi się do „Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation”†, autorstwa A.S. Schmidta i wsp, na stronie 626.

Pięćdziesiąt siedem lat po wprowadzeniu do praktyki klinicznej kardiowersji prądem stałym (direct current cardioversion, DCCV) częstoskurczu nadal nie wiemy, który protokół energii wstrząsu jest najskuteczniejszy. W 1962 roku Bernard Lown opisał technikę przeciwwstrząsów prądu stałego (DC) w celu przywrócenia rytmu zatokowego u osób z tachyarytmiami przedsionkowymi lub komorowymi.1 Do tej pory do zatrzymania częstoskurczu lub migotania komór stosowano prąd zmienny (AC), opisany po raz pierwszy przez Paula Zolla w 1956 roku do przerywania migotania komór w celu reanimacji ofiar nagłej śmierci.2 Ze względu na jej stosunkowo ograniczoną skuteczność, częste ponowne wywoływanie migotania komór i potencjalne uszkodzenie mięśnia sercowego Bernard Lown, po wnikliwej pracy eksperymentalnej, powrócił do pomysłu wykorzystania prądu stałego dostarczanego przez wyładowanie kondensatora; nazwał to zjawisko „kardiowersją” za pomocą zsynchronizowanych z zespołem QRS „tłumionych sinusoidalnych impulsów jednofazowych”.3 W 1967 r. Lown przedstawił wyniki DCCV u 350 pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków (AF) z różnymi chorobami podstawowymi. Opisał, że wskaźnik powodzenia przywrócenia regularnego rytmu wyniósł 94%. Interesujące jest, że odsetek niepowodzeń konwersji wynosił tylko 2% przy AF trwającym nie dłużej niż 3 miesiące; średnia zastosowana energia wstrząsu wynosiła 87 J, podczas gdy AF trwające dłużej niż 10 lat miało odsetek konwersji wynoszący tylko 39% przy średniej wymaganej energii wstrząsu 240 J.4 Lown zalecał, aby AF nie trwało dłużej niż 1 rok w celu skutecznego przywrócenia rytmu zatokowego. Omawiając problem nawrotu AF po skutecznym przywróceniu rytmu zatokowego, wyróżnił trzy czynniki predykcyjne nawrotu AF po DCCV. Po pierwsze, nawrót AF był rzadki w przypadku „dobrze uformowanych” załamków P i szybko powracającej (<1 min) prawidłowej częstości akcji serca po podaniu wstrząsu DC. Drugim typem przewidywalnego nawrotu AF był „senny węzeł zatokowy” z regularnym rytmem węzłowym i przedsionkowymi pobudzeniami ektopowymi przed powolnym powrotem rytmu zatokowego. Trzeci predyktor nawrotu AF charakteryzuje się jako „chory węzeł zatokowy”, któremu towarzyszy powolna aktywność węzła zatokowego i krótkie przebiegi ektopowego częstoskurczu przedsionkowego lub trzepotania przedsionków przerywane pojedynczymi ektopowymi pobudzeniami przedsionkowymi o zmiennej morfologii załamka P.

Dwa ostatnie predyktory częstych nawrotów AF, często w połączeniu z wydłużonym czasem przewodzenia AV (>320 ms), są nadal aktualne. Interesująca jest obserwacja Lowna dotycząca wartości prognostycznej „fali fibrillacyjnej” podczas AF. Większe „f-fale” mają większą szansę na utrzymanie rytmu zatokowego po kardiowersji nawet przy mniejszej energii defibrylacji, natomiast bardzo małe, drobne i ledwo widoczne „f-fale”, wskazujące na powiększony lewy przedsionek (≥45 mm), mogą wymagać znacznie większej energii defibrylacji do kardiowersji i będą zapowiadać częste nawroty AF.5

Spostrzeżenia te pozostały prawdziwe nawet po wprowadzeniu dwufazowych przebiegów impulsów pod koniec ubiegłego wieku. Wkrótce potem wykazano, że impulsy dwufazowe są skuteczniejsze niż jednofazowe i wymagają mniejszej ilości zmagazynowanej energii do defibrylacji AF.6

Dziś w powszechnej praktyce stosuje się fale dwufazowe, najczęściej w postaci ściętych fal wykładniczych, chociaż niektórzy producenci defibrylatorów stosują inne fale dwufazowe, takie jak dwufazowe impulsy pulsacyjne lub prostoliniowe fale dwufazowe. Nie wykazano istotnej różnicy ani wymiernej korzyści ze stosowania jednej określonej formy fali dwufazowej.7

Do tej pory w badaniach dotyczących najbardziej odpowiedniej energii defibrylacji stosowano protokoły o energii eskalującej od 50 J do 200 J z trzema lub czterema krokami defibrylacji, ale rzadko stosowano energię defibrylacji na poziomie 360 J lub wyższym.8 Do tej pory ogólnym zaleceniem dotyczącym dwufazowej DCCV migotania przedsionków jest energia nie wyższa niż 200 J, przy czym przyjmuje się, że do przywrócenia rytmu zatokowego może być konieczne wykonanie więcej niż jednego wstrząsu. W jednym z badań korelujących skuteczne poziomy energii z czasem trwania AF stwierdzono, że energie wstrząsów ≥360 J są najskuteczniejsze w przypadku AF utrzymującego się dłużej niż 180 dni.9 (ryc. 1) W aktualnych wytycznych albo nie zaleca się żadnego konkretnego protokołu defibrylacji, albo zaleca się stosowanie rosnącego poziomu energii wstrząsów do 200 J, chociaż wykazano, że wstrząsy o energii 360 J mogą być bardziej skuteczne i nie powodują poważnych uszkodzeń ani nie wywołują migotania komór po wstrząsie.10

W związku z tym potrzebne było bardziej przekonujące badanie promujące stosowanie wyższej energii wstrząsu do kardiowersji AF. Przedstawione w tym numerze European Heart Journal11 wyniki badania CHESS zawierają użyteczne przesłanie pozwalające przezwyciężyć tę niepewność, gdy pacjenci z utrwalonym lub długotrwałym przetrwałym AF wymagają elektywnej DCCV. Maksymalna stała energia z trzema dwufazowymi wstrząsami o energii 360 J okazała się lepsza niż protokół wstrząsów o niskiej eskalacji do 200 J. Tylko 25% pacjentów randomizowanych do protokołu o wysokiej energii wymagało więcej niż jednego wstrząsu w porównaniu z 66% w grupie o niskiej eskalacji otrzymującej pierwszy wstrząs o energii 125 J. Ogólny sukces przywrócenia rytmu zatokowego wyniósł 88% po trzech wstrząsach o energii 360 J w porównaniu z 66% pacjentów z protokołem o niskiej eskalacji. Biorąc pod uwagę wyższy ogólny odsetek konwersji przy wysokiej energii wstrząsu 360 J, warto wspomnieć, że tylko 15% grupy o wysokiej energii otrzymało trzy wstrząsy w porównaniu z 47% grupy o niskiej eskalacji wstrząsu. Ważne jest, aby dowiedzieć się, że różnice w wynikach kardiowersji między tymi dwoma protokołami pozostały niezmienione, niezależnie od tego, czy występowało utrwalone czy długotrwałe utrwalone AF; nie wystąpiły żadne wymierne szkody, nie stwierdzono wzrostu stężenia troponiny I o wysokiej czułości, nie zaobserwowano dłużej utrzymującego się podrażnienia lub oparzenia skóry, a w obu grupach nie wystąpiła niebezpieczna bradykardia lub tachykardia po wstrząsie wymagająca leczenia.

Jakie jest przesłanie, którego nie mieliśmy wcześniej? Stały wysoki poziom energii wstrząsu wynoszący trzykrotność 360 J jest bezpieczny i bardziej skuteczny niż rozpoczynanie kardiowersji od niższej energii i stopniowe zwiększanie jej do 200 J. Protokół wysokiej energii wstrząsu wymaga mniejszej liczby wstrząsów; obawy, że wysoka energia wstrząsu może wywołać niebezpieczne arytmie, są nieuzasadnione. Przeciwnie, protokół niższej energii wstrząsów może nieść ze sobą większe ryzyko indukowanego migotania komór.12

Potrzebne będą dodatkowe informacje, zanim będziemy mogli przenieść wyniki badania Schmidta i wsp.11 na wszystkie procedury kardiowersji. W tym badaniu pacjenci z utrwalonym i długotrwałym AF byli w stabilnym stanie hemodynamicznym i oczekiwali na elektywną kardiowersję. Czy możemy stosować ten sam protokół wstrząsu wysokoenergetycznego u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, w sytuacjach nagłych lub do ostrej kardiowersji podczas zabiegów ablacji cewnikowej AF? Około 10% badanej populacji przyjmowało leki antyarytmiczne przed kardiowersją elektywną. Jak niebezpieczne mogą stać się leki antyarytmiczne, które mogą zmienić górną granicę podatności, szczególnie gdy są stosowane dożylnie przed podaniem wstrząsu? Czy taka sytuacja sprawia, że wyższa energia wstrząsu jest bezpieczniejsza czy bardziej niebezpieczna?

Definicja powodzenia kardiowersji różni się w różnych badaniach. Czy udana kardiowersja oznacza przywrócenie rytmu zatokowego na 1 min, na kilka godzin po kardiowersji, czy długotrwały stabilny rytm zatokowy w ciągu tygodni lub miesięcy? Dowiedzieliśmy się, że wyższa energia defibrylacji jest skuteczna w przypadku uporczywego lub długotrwałego przetrwałego migotania przedsionków. Czy dotyczy to również AF trwającego <48 h lub nawet stałego lub przewlekłego AF, kiedy DCCV może okazać się konieczne? Czy choroba leżąca u podłoża zastawkowego lub niezastawkowego migotania przedsionków ma znaczenie? Średni wskaźnik masy ciała (BMI) w badaniu CHESS wynosił ∼ 30 kg/m2. Czy bardzo niski BMI będzie miał inny wpływ na wyniki kardiowersji z zastosowaniem protokołu defibrylacji o wysokiej energii? Jak wysoka może być skumulowana energia wstrząsu w przypadku chorej otyłości? Wydaje się, że rodzaj wstrząsów dwufazowych dostarczanych przez różnych producentów defibrylatorów zewnętrznych nie ma większego znaczenia, natomiast dostosowanie impedancji klatki piersiowej do zmagazynowanej energii wstrząsu może stać się ważnym czynnikiem decydującym o powodzeniu kardiowersji przy zastosowaniu różnych rodzajów wstrząsów dwufazowych. Przy protokole wysokiej energii defibrylacji i ogólnie przyjętym przednio-tylnym ułożeniu łatek samoprzylepnych, przełączanie polaryzacji defibrylacji lub zmiany położenia łatek wydają się zbędne. Nadal trzeba odpowiedzieć na pytania dotyczące DCCV w przypadku częstoskurczów innych niż AF.

Ciekawe dane z badania CHESS dostarczyły nowych i ważnych informacji, staną się kamieniami węgielnymi dla przyszłego dostosowania wytycznych dotyczących DCCV w AF i będą stymulować nowe badania nad tym nieco niedocenianym podejściem medycznym.

Konflikt interesów: brak danych.

Poglądy wyrażone w tym artykule niekoniecznie są poglądami redaktorów European Heart Journal lub Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Przypisy

.