Background

Extradural haematoma (EDH) is defined as an acute haemorrhage between the dura mater and the inner surface of the skull. EDH może powodować ucisk lokalnych struktur mózgu i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe nadal rośnie, może dojść do przepukliny móżdżku, co prowadzi do śmierci pnia mózgu.

Pacjentami, u których najczęściej występują krwiaki nadtwardówkowe (EDH), są dorośli mężczyźni w wieku 20-30 lat.

Etiologia

Krwiak nadtwardówkowy jest najczęściej spowodowany urazem czaszki w okolicy skroniowo-ciemieniowej, zwykle w następstwie upadku, napadu lub urazu sportowego. Krwiak nadtwardówkowy jest związany ze złamaniem czaszki w 75% przypadków.

Pterion jest anatomicznym punktem orientacyjnym, w którym łączą się kości ciemieniowe, czołowe, krzyżowe i skroniowe. Pterion jest szczególnie podatny na złamania, ponieważ kość w tym miejscu jest stosunkowo cienka. Tętnica oponowa środkowa (MMA) również znajduje się pod pterionem i dlatego złamanie w tym miejscu może doprowadzić do pęknięcia MMA. W rezultacie tętnica oponowa środkowa jest zaangażowana w 75% krwiaków nadtwardówkowych.

EDH może również wystąpić wtórnie do pęknięcia żyły, szczególnie jeśli dotyczy to żyły oponowej środkowej lub zatok opuszkowych.

Rzadko EDH może wystąpić wtórnie do nieprawidłowości tętniczo-żylnych lub zaburzeń krwawienia.

Patofizjologia

As the volume of blood leaking from the damaged blood vessel into the extradural space increases, it begins to strip the outer layer of the meninges, the dura mater, away from the skull.

Często prowadzi to do powstania krwiaka w kształcie cytryny, który jest widoczny na obrazach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.

Jeśli krwiak nadtwardówkowy nadal zwiększa swoje rozmiary, wzrasta również ciśnienie wewnątrz czaszki (ciśnienie wewnątrzczaszkowe). Bez leczenia to zwiększone ciśnienie może spowodować uszkodzenie mózgu poprzez przesunięcie linii środkowej (przemieszczenie mózgu) i przepuklinę oponową (patrz ryc. 2).

Wzrastający poziom ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) prowadzi ostatecznie do śmierci pnia mózgu.

Charakterystyka kliniczna

Historia

Typowe objawy EDH obejmują:

• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Zamglenie
• Utrata przytomności (zwykle bezpośrednio po urazie głowy), po której następuje okres jasności

.

• Progresywnie zmniejszający się poziom świadomości (typowo rozwijający się kilka godzin po początkowym urazie)

Badanie kliniczne

Typowe objawy kliniczne EDH obejmują:

• Tkliwość czaszki (w kontekście urazu)
• Dezorientacja
• Obniżony GCS
• Deficyty nerwów czaszkowych (np.np. porażenie nerwu okoruchowego powodujące utrwalone rozszerzenie ipsilateralnej źrenicy)
• Deficyty ruchowe lub czuciowe kończyn górnych i/lub dolnych (np. niedowład połowiczy, parestezja)
• Hiperrefleksja i spastyczność
• Objawy podudzia (objaw Babińskiego)
• Triada Cushinga: fizjologiczna odpowiedź na podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe obejmująca bradykardię, nadciśnienie i głęboki/nieregularny oddech.

Badania

Badania przyłóżkowe

Badania przyłóżkowe, które mogą być istotne, obejmują:

• Glukoza we krwi kapilarnej: aby wykluczyć hipoglikemię jako przyczynę obniżonego GCS
• ECG: w celu wykluczenia bloku serca jako przyczyny bradykardii

Badania krwi

Właściwe badania krwi mogą obejmować:

• FBC: w celu zidentyfikowania niedokrwistości, która może wymagać korekty
• U&Es: w celu wykluczenia zaburzeń elektrolitowych, które mogą przyczynić się do obniżonego GCS
• CRP: w przypadku rozważania współistniejącego zakażenia
• Krzepliwość: w celu wykluczenia leżącej u podstaw koagulopatii
• Grupa i rat: umożliwienie przetoczenia preparatów krwi, szczególnie istotne, jeśli pacjent musi udać się na salę operacyjną

Zobrazowanie

TKG głowy

TKG głowy jest złotym standardem badania w przypadkach podejrzenia krwawienia wewnątrzczaszkowego. Badanie to powinno być zlecone w trybie pilnym w przypadku podejrzenia krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Podstawową cechą TK głowy w kontekście EDH jest dwuwypukła masa o „cytrynowym” kształcie (raczej niż typowy „bananowy” kształt związany z krwotokami podtwardówkowymi). Ten charakterystyczny kształt cytryny powstaje w wyniku rozszerzania się krwiaka przyśrodkowo, ponieważ nie jest on w stanie rozszerzyć się poza punkty, w których opona twarda jest ściśle związana z liniami szwów czaszki.

Drugie cechy w TK głowy mogą obejmować przesunięcie linii środkowej i przepuklinę pnia mózgu, z których oba są wskazaniem do wczesnej interwencji chirurgicznej.

MRI głowy

MRI głowy ma niewielką przewagę nad TK i wymaga znacznie więcej czasu na wykonanie skanu, co czyni go mniej idealnym w ostrym okresie.

MRI może być stosowany w stanach podostrych do oceny dowodów stłuczenia mózgu, niedokrwienia lub rozlanego uszkodzenia aksonalnego.

Rentgenogram czaszki

Rentgenogram czaszki nie jest zwykle stosowany w badaniach EDH, jednak jeśli na rentgenogramie czaszki zauważono pęknięcie czaszki, należy pilnie wykonać TK głowy w celu oceny dowodów EDH.

Angiografia mózgowa

Angiografia mózgowa może być stosowana w stanach podostrych w celu oceny obecności malformacji tętniczo-żylnej, która może być przyczyną EDH (np. jeśli w przeszłości nie było urazu).

Postępowanie

Postępowanie wstępne

Stabilizowanie pacjenta

Wstępne postępowanie z pacjentem z podejrzeniem EDH powinno być zgodne z podejściem ABCDE, aby zapewnić stabilność pacjenta przed rozważeniem dalszych opcji postępowania.

Korekta wyników badań koagulacyjnych

Wszyscy pacjenci otrzymujący antykoagulację będą wymagali środków odwracających, aby zapobiec dalszemu krwawieniu i powiększaniu się krwiaka EDH. Jeśli pacjent jest antykoagulowany warfaryną, Beriplex jest powszechnie stosowany w celu szybkiego zastąpienia czynników krzepnięcia zależnych od witaminy-K i normalizacji INR. Pacjenci, u których stwierdzono koagulopatię (np. wydłużony PT, małopłytkowość), powinni zostać omówieni z hematologiem w celu uzyskania porady dotyczącej odpowiedniego leczenia (np. przetoczenie świeżo mrożonego osocza, przetoczenie płytek krwi).

Antybiotyki

Antybiotyki profilaktyczne mogą być podawane, szczególnie w kontekście otwartego złamania czaszki, w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia wewnątrzczaszkowego.

Leki przeciwdrgawkowe

Pacjenci z ostrą EDH znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia drgawek i dlatego można u nich tymczasowo rozpocząć podawanie leków przeciwdrgawkowych w celu zapobiegania drgawkom (np. lewetyracetam, fenytoina).

Środki zmniejszające ICP

Mannitol może być stosowany dożylnie w celu tymczasowego zmniejszenia ICP (poprzez efekt osmotyczny) przed postępowaniem chirurgicznym.

Barbiturany mogą być stosowane w celu zmniejszenia ICP i ochrony mózgu przed niedotlenieniem.

Decydujące postępowanie

Wybór ostatecznego postępowania różni się w zależności od lokalizacji, wieku, wielkości i cech klinicznych krwawienia.

Zachowawcze postępowanie

Zachowawcze postępowanie może być odpowiednie, jeśli krwawienie jest bardzo małe z minimalnym efektem masy (tj. przesunięcie w linii środkowej).

Kraniotomia z otworem na czaszkę

Kraniotomia z otworem na czaszkę jest często wykonywana w celu opanowania ostrej EDH, umożliwiając ewakuację krwiaka.

Kraniotomia urazowa

Kraniotomia urazowa jest zwykle stosowana w kontekście ostrej EDH ze znacznym efektem masy w celu zarówno ewakuacji krwi, leczenia przyczyny krwawienia (np. podwiązanie naczynia) i zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Hemikraniektomia

Jeśli występuje duże krwawienie i/lub duży związany z nim obrzęk mózgu, można wykonać hemikraniektomię (zwaną również kraniektomią dekompresyjną), próbując zapobiec przepuklinie pnia mózgu i śmierci z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Postępowanie pooperacyjne

Pacjenci wymagają ścisłej obserwacji w okresie pooperacyjnym, w tym regularnych obserwacji neurologicznych. Celem jest zapobieganie wszelkim wtórnym urazom (np. obrzękowi, niedokrwieniu lub zakażeniu). Monitorowanie ICP i powtarzane badania tomografii komputerowej są przydatne w wykrywaniu wczesnych oznak pogorszenia stanu klinicznego.

Rokowanie

Większość pacjentów z krwiakiem nadtwardówkowym, nawet stosunkowo dużym, ma dobre rokowanie, jeżeli zostanie on wcześnie ewakuowany. Jednak rokowanie znacznie się pogarsza, jeśli interwencja chirurgiczna jest opóźniona.

Cechy kliniczne związane z gorszym rokowaniem obejmują:

• Niskie GCS przy prezentacji
• Brak wywiadu z przerwą jasną
• Zaburzenia źrenic
• Sztywność zanikowa
• Wcześniejsze istniejące uszkodzenie mózgu

Powikłania

Powikłania EDH obejmują:

• Zakażenie: w wyniku złamania czaszki lub w wyniku interwencji operacyjnej
• Niedokrwienie mózgu: zazwyczaj występuje w sąsiedztwie krwiaka
• Zajęcia
• Zaburzenia poznawcze
• Hemipareza
• Wodogłowie z powodu niedrożności komór
• Uszkodzenie pnia mózgu: z powodu znacznie podwyższonego ICP

Kluczowe punkty

• Krwiak zewnątrzoponowy (EDH) jest definiowany jako ostry krwotok między oponą twardą a wewnętrzną powierzchnią czaszki.
• Krwiak nadtwardówkowy jest najczęściej spowodowany urazem czaszki w okolicy skroniowo-ciemieniowej, zwykle w następstwie upadku, napadu lub urazu sportowego.
• Typowe objawy EDH obejmują ból głowy, nudności/wymioty, dezorientację i obniżony poziom świadomości.
• Typowe objawy kliniczne EDH obejmują dezorientację, deficyty nerwów czaszkowych, deficyty ruchowe lub czuciowe kończyn, hiperrefleksję, spastyczność, uniesione nadgarstki i triadę Cushinga.
• Kluczowym badaniem w EDH jest tomografia komputerowa głowy w celu identyfikacji krwawienia i poinformowania o planowaniu przedoperacyjnym.
• Postępowanie w EDH polega na wstępnej stabilizacji pacjenta, a następnie interwencji chirurgicznej z wykonaniem otworu wiertniczego lub kraniotomii w celu ewakuacji krwiaka.
• Prognoza w przypadku EDH jest dobra, jeśli leczenie jest szybkie, ale zła, jeśli leczenie chirurgiczne jest opóźnione.
• Powikłania obejmują infekcje, niedokrwienie mózgu, drgawki, wodogłowie i niedowład połowiczy.

Reviewer

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurosurgical Clinical Fellow

Editor

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. Edited image originally from Mariana Ruiz Villarrea. Opublikowano online 2007 Jan 4. Dostępne tutaj:
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Principles of Neurosurgery, 2nd Edition. Elsevier; 2005
3. Image by Richard Millard. Published online 2009 Sept 16. Dostępne tutaj:
4. Kernohan Phenomenon. Dostępne tutaj:
5. Krwotok zewnątrzoponowy. Przypadek dzięki uprzejmości Dr Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Od przypadku rID: 4458.
6. Obraz autorstwa Hellerhoff. Opublikowano online 2009 Nov 1. Dostępny tutaj:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, Updated Edition. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (ed.), Thompson JN (ed.). Clinical Surgery, 3rd Edition. Elsevier; 2012.

.