Po zakończeniu badań nad nietrzymaniem moczu i podjęciu decyzji o wykonaniu zabiegu slingu, pozostają jeszcze inne możliwości. Pierwszą z nich jest wybór materiału do przeszczepu. Przeszczepy organiczne wymagają procedury pobrania lub mogą być pozyskane z banku tkanek. Przeszczepy autologiczne obejmują nabłonek pochwy, powięź prostą lub powięź liściastą. Do alloprzeszczepów zalicza się skórę właściwą, powięź łacińską, oponę twardą i osierdzie. Przeszczepy heterologiczne obejmują świńską skórę właściwą i błonę podśluzową jelita cienkiego. Łatwo dostępne są różnorodne przeszczepy nieorganiczne. Drugim czynnikiem jest wybór podejścia chirurgicznego. Różne wykonywane obecnie zabiegi slingu są technicznie nieco podobne. Wcześniejsze zabiegi zakładania temblaka były wykonywane z użyciem kombinowanego podejścia brzusznego i pochwowego, przy czym większość dysekcji była wykonywana pochwowo; jednak nowe temblaki obturatorowe i temblaki z pojedynczym cięciem wymagają jedynie dysekcji pochwy. Zgodnie z doniesieniami z początku XX wieku możliwe jest wykonanie zabiegu w całości drogą brzuszną, ale może się to wiązać z większym uszkodzeniem cewki moczowej. Wczesne unikanie kombinowanej procedury było powszechne z powodu obaw o zanieczyszczenie pochwy i zwiększoną infekcję pooperacyjną. Dzięki dzisiejszym ulepszonym technikom chirurgicznym i pokryciu antybiotykami, łączone zabiegi brzuszne i pochwowe są bezpieczne. Warianty temblaków obejmują temblak pełnometrażowy, temblak z łatą, temblak TVT, temblak Obturator (TVT-Obturator, Monarch, TOT) lub temblak z pojedynczym nacięciem (TVT Secur, Miniarc).

W ramach przygotowania przedoperacyjnego, ryzyko i korzyści związane z zabiegiem, wraz z ograniczeniami pooperacyjnymi, są omawiane z pacjentką. Wielu chirurgów przed operacją uczy wszystkich pacjentów czystego przerywanego samocewnikowania. W dniu operacji pacjent powinien otrzymać odpowiednią profilaktykę antybiotykową, zgodnie z alergią pacjenta i wywiadem lekarskim, na 60 minut przed zabiegiem. Pacjentka zostaje ułożona w pozycji litotomii grzbietowej, przygotowana i obłożona w sposób sterylny do operacji brzusznej i pochwowej. Cewnik Foleya jest zakładany transurethralnie.

Podwiązanie na całej długości

Jeśli planowane jest podwiązanie na całej długości, wybrany przeszczep jest przygotowywany i moczony w roztworze antybiotyku. Jeśli planowany jest autologiczny przeszczep powięzi, procedura pobierania powięzi Lata lub powięzi prostej jest zakończona przy użyciu strippera powięzi Wilsona lub strippera żył. Podobnie, jeśli używany jest alloprzeszczep, również on powinien być uwodniony w roztworze antybiotyku. Ogólnie rzecz biorąc, przeszczep powinien mieć wymiary około 2 × 12-18 cm dla chusty pełnej długości, w zależności od budowy ciała pacjenta. Wykonuje się poprzeczne nacięcie nadłonowe 2 palce powyżej spojenia łonowego, o długości około 4 cm. Należy odsłonić leżącą u podłoża powięź prostą za pomocą ostrej lub tępej dysekcji. Przedni nabłonek pochwy jest następnie infiltrowany sterylnym roztworem soli fizjologicznej lub rozcieńczonym roztworem środka znieczulającego/efinefryny. Wykonuje się środkowe przednie nacięcie pochwy o długości około 3 cm, na poziomie połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Nabłonek pochwy jest ostro odcinany od tkanki okołocewkowej i okołocewkowej. Rozcięcie powinno być zakończone bocznie do dolnej gałęzi kości łonowej. Stosuje się delikatną trakcję na cewnik Foleya, aby umożliwić identyfikację i omacywanie balonu wskazującego na połączenie moczowodowo-pęcherzowe. Pęcherz moczowy zostaje odbarczony. Chroniąc cewkę moczową niedominującą ręką, chirurg dokonuje obustronnej perforacji błony krocza, umożliwiając wejście do przestrzeni Retziusa, używając nożyczek Metzenbauma lub zakrzywionych nożyczek Mayo pod kątem 45°, zawsze bocznie od cewki moczowej i bezpośrednio za spojeniem łonowym (ryc. 1). Środkowa część chusty jest mocowana przy użyciu opóźnionego, wchłanialnego szwu wzdłuż proksymalnej cewki moczowej, z najbardziej proksymalną krawędzią przy podstawie pęcherza moczowego, aby zapobiec zaginaniu lub załamywaniu się materiału przeszczepu. Podobnie jak w przypadku uretropeksji igłowej, kleszczyki do pakowania są prowadzone przez palec pochwowy od nacięcia brzusznego przez przestrzeń Retziusa do nacięcia pochwy. Ramię przeszczepu jest chwytane i przenoszone z powrotem przez nacięcie brzuszne. Czynność tę powtarza się po przeciwnej stronie (ryc. 2). Podczas przechodzenia przez przestrzeń Retziusa chirurg zwraca uwagę na to, aby rozpocząć przyśrodkowo od spojenia łonowego, aby uniknąć uszkodzenia nerwu ilioinguinalnego. Po przejściu obu ramion chusty wykonuje się uretrocystoskopię, aby wykluczyć uszkodzenie cewki moczowej lub pęcherza moczowego. Funkcja moczowodów jest również potwierdzana przez dożylne wstrzyknięcie indygokarminu. Pod kontrolą cystoskopową zakładany jest cewnik nadłonowy w celu wykonania pooperacyjnego drenażu pęcherza moczowego i próbnego oddawania moczu. Ramiona temblaka są następnie przyszywane do powięzi prostej za pomocą szwu permanentnego, aby umożliwić uzyskanie kąta połączenia moczowodowo-pęcherzowego 0° w stosunku do płaszczyzny poziomej. Nacięcia są przepłukiwane roztworem antybiotyku. Nacięcia pochwy i brzucha są ponownie zbliżane przy użyciu opóźnionego, wchłanialnego szwu (Ryc. 3).

Patch Sling

Odmianą chusty pełnej jest chusta łatkowa. Procedura ta może być wykonywana z użyciem łaty z pochwy in situ, jak opisali Raz i współpracownicy w 1989 roku,2 lub innych przeszczepów organicznych lub nieorganicznych. Plaster został opisany jako odmiana procedury Pereyry lub Raz.25 Plaster powinien mieć wymiary około 2 × 5 cm. Przygotowanie chirurgiczne, nacięcia brzuszne i pochwowe oraz sekcje są wykonywane w sposób opisany dla temblaka pełnometrażowego. Wejście do przestrzeni Retziusa może być wykonane lub nie, w zależności od preferencji chirurga. Podobnie jak w przypadku zabiegu z użyciem temblaka na całej długości, środkowa część przeszczepu łatowego jest mocowana podoczodołowo za pomocą opóźnionego, wchłanialnego szwu, aby zapobiec zaginaniu lub załamywaniu się przeszczepu. Szew permanentny jest prowadzony spiralnie wzdłuż długiej osi przeszczepu łaty. Nośnik ligatury Stameya jest prowadzony palcem pochwowym od nacięcia brzusznego przez przestrzeń Retziusa do nacięcia pochwowego po każdej stronie w celu przeniesienia szwów. Po przeniesieniu obu ramion szwów, po dożylnym podaniu indygokarminu wykonywana jest uretrocystoskopia w celu wykluczenia uszkodzenia cewki moczowej, pęcherza moczowego lub moczowodu. Pod kontrolą cystoskopową zakładany jest cewnik nadłonowy w celu wykonania pooperacyjnego drenażu pęcherza moczowego i próbnego oddawania moczu. Ramiona szwów są wiązane tak, aby kąt połączenia moczowodowo-pęcherzowego wynosił 0° w stosunku do płaszczyzny poziomej. Nacięcia są przepłukiwane roztworem antybiotyku. Nacięcia pochwy i brzucha są ponownie zbliżane przy użyciu opóźnionego, wchłanialnego szwu (patrz Ryc. 3).

Zabiegi slingu całkowitego i plastrowego są najczęściej wykonywane w znieczuleniu ogólnym; jednakże, jeśli jest to wskazane z medycznego punktu widzenia, mogą być wykonane w znieczuleniu regionalnym.

Tension-Free Vaginal Tape Sling

System TVT składa się z uchwytu wprowadzającego ze stali nierdzewnej wielokrotnego użytku, prowadnicy sztywnego cewnika wielokrotnego użytku oraz urządzenia jednorazowego użytku. Urządzenie TVT składa się z taśmy z siatki polipropylenowej o wymiarach 1 × 40 cm pokrytej plastikową osłonką przymocowaną do dwóch zakrzywionych igieł ze stali nierdzewnej (ryc. 4).

Procedura TVT jest najczęściej wykonywana w znieczuleniu miejscowym z dożylną sedacją. Zabieg wykonywany jest z pacjentką w pozycji litotomii grzbietowej z kończynami dolnymi podpartymi w strzemionach typu Allena. Do cewki moczowej wprowadzany jest cewnik Foleya 18F i opróżniany jest pęcherz moczowy. Stosuje się znieczulenie miejscowe nadłonowo w dwóch miejscach, 1-2 cm powyżej spojenia łonowego i 2-3 cm bocznie od linii pośrodkowej. Nacieka się obustronnie skórę brzucha, leżący u jej podstawy mięsień prosty i powięź, jak również tylną stronę kości łonowej. Następnie w tych miejscach wykonuje się dwa małe nacięcia skóry brzucha (0,5-1,0 cm). Nie jest konieczne dalsze rozcinanie jamy brzusznej.

Następnie do pochwy wprowadza się wziernik Simsa, aby umożliwić uwidocznienie przedniej ściany pochwy. W celu określenia miejsca ujścia wewnętrznego cewki moczowej używa się wenflonu Foleya, podczas gdy ujście zewnętrzne jest łatwo widoczne. Używając tych dwóch punktów jako punktów orientacyjnych, identyfikuje się region środkowej cewki moczowej. Roztwór znieczulenia miejscowego wstrzykuje się w błonę podśluzową pochwy w linii pośrodkowej i nieco bocznie po każdej stronie cewki moczowej. Zaciski Allisa są zakładane obustronnie w celu uzyskania kontrapulsacji podczas wykonywania małego strzałkowego nacięcia (1,5 cm) w linii pośrodkowej na poziomie cewki moczowej. Nacięcie powinno zaczynać się około 1 cm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Następnie nożyczki Metzenbauma są używane do minimalnego przecięcia ściany pochwy, uwalniając ją od leżącej pod nią tkanki okołocewkowej i tworząc mały tunel po obu stronach. Rozcięcie to powinno być ograniczone do głębokości 1-1,5 cm. Należy uważać, aby nie przebić powięzi łonowo-szyjnej i nie uszkodzić cewki moczowej (Ryc. 5). Dodatkowy roztwór znieczulenia miejscowego należy wstrzyknąć obustronnie za pomocą długiej igły rdzeniowej, umieszczając roztwór wzdłuż dolnej i tylnej części spojenia łonowego.

Sztywny prowadnik cewnika jest następnie wprowadzany do cewnika Foleya. Uchwyt sztywnego prowadnika jest następnie przesuwany na ipsilateralną stronę przewidywanego przejścia przyszłej igły TVT. Przy pomocy uchwytu wprowadzającego chirurg umieszcza końcówkę igły w uprzednio wytworzonym tunelu okołocewkowym (ryc. 6). Do bezpiecznego wprowadzenia igły potrzebne są dwie ręce. Igła jest skierowana lekko w bok, najczęściej w bezpośrednim kontakcie z pachą ipsilateralną pacjenta. Igła TVT jest stopniowo przesuwana do przodu poprzez delikatny nacisk dłonią ręki pochwowej, z dalszym prowadzeniem palca pochwowego i lekkim naciskiem drugiej ręki na uchwyt prowadnicy. W miarę jak końcówka igły przechodzi przez powięź wewnątrzmiedniczną, odczuwalny jest wyraźny spadek oporu. W tym momencie, odchylając w dół rękojeść prowadnika, chirurg prowadzi igłę ku górze przez przestrzeń Retziusa, przy czym igła znajduje się bezpośrednio naprzeciw tylnej strony spojenia łonowego (ryc. 7). Gdy igła napotyka na spodnią stronę mięśnia prostego i pochewki powięziowej, ponownie wyczuwalny jest opór. W tym momencie uchwyt prowadnika jest używany wyłącznie do wywierania nacisku w kierunku przednim, przesuwając końcówkę igły przez uprzednio wykonane małe nacięcia brzuszne. Niedominująca ręka chirurga jest używana nadłonowo, aby pomóc w prowadzeniu końcówki igły (ryc. 8).

Sztywny prowadnik cewnika i cewnik Foleya są usuwane i wykonuje się diagnostyczną uretrocystoskopię w celu oceny, czy nie doszło do niezamierzonego uszkodzenia cewki moczowej lub pęcherza moczowego. Po potwierdzeniu prawidłowego umiejscowienia igieł, przechodzą one całkowicie przez nacięcie brzuszne. Kroki procedury są następnie powtarzane po przeciwnej stronie. Należy uważać, aby taśma nie została przekręcona pod cewką moczową (ryc. 9).

Po prawidłowym umieszczeniu urządzenia TVT, a przed usunięciem plastikowej osłonki ochronnej, wykonuje się test kaszlowy w celu identyfikacji prawidłowego umiejscowienia taśmy. Test kaszlowy przeprowadza się z pełnym pęcherzem moczowym (250-300 mL soli fizjologicznej) (ryc. 10). Po uzyskaniu prawidłowego położenia taśmy usuwa się plastikową osłonę, a siatkę prolenową pozostawia się na miejscu bez napięcia pod środkową częścią cewki moczowej. Brzuszne końce taśmy są przecinane tuż pod powierzchnią skóry. Procedura jest zakończona zamknięciem nacięć brzusznych i pochwowych (Ryc. 11).

TVT Obturator

Zawiesie obturatorowe składa się z jednorazowego trokara ze stali nierdzewnej na plastikowym uchwycie w kształcie spirali do przejścia wokół dolnej gałęzi kości łonowej przez przestrzeń obturatorową. Zawiera tę samą siatkę, co oryginalne urządzenie TVT (ryc. 12).

Ryc. 12. TVT obturator (Gynecare, Somerville, NJ)

Znowu, ten temblak może być wykonany w znieczuleniu miejscowym z dożylną sedacją i jest wykonywany z pacjentką w pozycji litotomii grzbietowej. Kluczową różnicą w porównaniu z podejściem obturatorowym jest dysekcja w celu założenia. Po nacięciu pochwy w linii pośrodkowej poniżej cewki moczowej w taki sam sposób, jak w przypadku TVT, wykonuje się nacięcie cewki moczowej pod kątem 45 stopni od linii pośrodkowej, tuż pod gałęziami łonowymi po obu stronach. Przed założeniem temblaka wykonuje się oznaczenia na wewnętrznej stronie ud, wykorzystując cewkę moczową jako punkt orientacyjny lub palpacyjnie otwór obturatora, w celu oznaczenia antycypowanych miejsc wyjścia trokarów. Przed nacięciem miejsca te są również infiltrowane środkiem znieczulenia miejscowego. Prowadnica ze stalowymi skrzydełkami pozwala na łatwiejsze i bezpieczniejsze umieszczenie końcówek trokarów w tunelach do rozcięcia cewki moczowej i służy jako „nożyk” do utrzymywania trokarów w pożądanej przestrzeni. Sztywna prowadnica cewnika nie jest konieczna, ponieważ ta chusta nie wchodzi w przestrzeń Retziusa ani nie zbliża się do pęcherza moczowego podczas zakładania (ryc. 13).

Ryc. 13. Wprowadzanie prowadnika skrzydełkowego i pierwszego trokara obturatorowego TVT

Po wprowadzeniu końcówki trokara wzdłuż zagłębienia prowadnika skrzydełkowego, końcówka jest delikatnie popychana do wewnątrz wzdłuż drogi prowadnika do momentu wyczucia lekkiego wzrostu, a następnie spadku oporu i perforacji błony obturatorowej. Następnie usuwa się prowadnicę skrzydełkową, a rękojeść urządzenia jest ostrożnie obracana i sprowadzana w sposób pionowy w kierunku linii środkowej, doprowadzając końcówkę trokaru do poziomu skóry i w kierunku uprzednio narysowanego znaku na skórze (Ryc. 14).

Ryc. 14. Końcówka jest wyprowadzana przez skórę wewnętrznej strony uda przez obrót uchwytu urządzenia

Metalowy trokar jest następnie wycofywany, pozostawiając plastikową kaniulę z dołączonym temblakiem na miejscu. Siatka jest następnie przeciągana przez nacięcie, a plastikowa kaniula jest przecinana i usuwana z siatki. Ta sama procedura jest powtarzana po drugiej stronie. Po wstępnym umieszczeniu siatki można wykonać cystoskopię i test kaszlowy, powoli zaciskając chustę po obu stronach w równym stopniu, zgodnie z życzeniem. Po ustaleniu ostatecznego umiejscowienia, wizualnie lub za pomocą testu kaszlowego, siatka jest stabilizowana za pomocą hemostatu lub innego urządzenia, a plastikowe osłonki pokrywające taśmę siatki mogą zostać usunięte po obu stronach. Następnie nacięcia są odpowiednio zamykane (Ryc. 15).

Ryc. 15. Taśma obturatora leży w pozycji „hamakowej” 45 stopni od linii pośrodkowej.

Single Incision Slings

TVT SECUR.

Podobnie jak jego poprzednicy, TVT i TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ), TVT Secur jest polipropylenową siatką lub „taśmą”. Geometria taśmy w przypadku TVT Secur jest zupełnie inna niż w poprzednich wersjach – ma ona wymiary zaledwie 8 cm długości na 1 cm szerokości. Ponadto, jej krawędzie są cięte laserem, a nie mechanicznym nożem, dzięki czemu krawędzie są termicznie zgrzewane, co pozwala zachować płaski kształt, zapobiegając zwijaniu się pod wpływem siły. Końce siatki są laminowane włókniną Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) i polidioksanonem, co pomaga w zabezpieczeniu siatki w tkance docelowej, dzięki czemu urządzenia wprowadzające mogą być wycofane po ostatecznym umieszczeniu. TVT Secur pozwala na elastyczność umieszczenia w konfiguracji „U” (porównywalnej do metody slingu retropubicznego) lub „hammock” (porównywalnej do TVT-O) przy użyciu tego samego instrumentu. Mimo, że wymagane są podobne techniki ostrej dysekcji jak w przypadku poprzednich slingów, należy wykonać nieco większe nacięcia cewki moczowej i pochwy (~1,5 cm), aby pomieścić większą szerokość urządzenia. Podczas ostrej dysekcji nie należy penetrować przepony moczowo-płciowej, mięśnia obturatora wewnętrznego i błony obturatora, ponieważ może to zmniejszyć zdolność utrzymywania końcówek mocujących. Podobnie należy uważać, aby nie doprowadzić do nadmiernej infiltracji środka znieczulenia miejscowego do docelowej tkanki utrzymującej, co może negatywnie wpłynąć na siłę wyrywania. Do stabilizacji używa się prowadnicy do igieł, podczas gdy kciuk chirurga wywiera nacisk podczas wprowadzania. Cystoskopia jest nadal zalecana w przypadku obu podejść; producent zaznacza jednak, że w przypadku konfiguracji hamakowej cystoskopia zależy od uznania lekarza (ryc. 16).

Ryc. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

Ryc. 17. Konfiguracja „U”

Umieszczenie w konfiguracji U jest najbardziej podobne do oryginalnego umieszczenia TVT, z końcówką urządzenia obróconą o około 45 stopni w stosunku do pionowej linii środkowej. Płaska końcówka urządzenia musi pozostawać w bezpośrednim i natychmiastowym kontakcie z tylną częścią kości łonowej, jednocześnie wpychając się w gęstą tkankę łączną przepony moczowo-płciowej. Zaleca się stosowanie sztywnego prowadnika cewnika w celu przesunięcia pęcherza i cewki moczowej na stronę przeciwną podczas wprowadzania (Ryc. 17).

Ryc. 18. Konfiguracja „Hammock”

Umieszczenie to jest identyczne jak w przypadku podejścia obturator sling. Końcówka urządzenia wprowadzającego jest nachylona do wewnątrz pod kątem 45 stopni w stosunku do linii środkowej strzałkowej, podczas gdy końcówka jest przesuwana tuż pod tylną krawędzią ramienia dolnego kości kulszowo-goleniowej i do mięśnia obturator internus. Ponownie, podczas zakładania konieczny jest bliski kontakt z kością (Ryc. 18).

Miniarc

MiniArc wykorzystuje oddzieloną od siatki igłę 2,3 mm, która ma dołączone samozaciskowe końcówki, inne niż w TVT Secur. Posiada również opcjonalną funkcję redocking dającą chirurgowi możliwość dalszego śródoperacyjnego napinania podczas zakładania, jeśli jest to pożądane. Podobnie jak jego poprzednicy, MiniArc wymaga tylko pojedynczego, 1,5 cm nacięcia pochwy i może być wykonywany w znieczuleniu miejscowym, rdzeniowym lub ogólnym. Stałe końcówki są umieszczane tuż za błoną obturatora i utrzymują chustę w miejscu. Temblak Miniarc może być umieszczony tylko raz, w ten sam sposób, jak konfiguracja TVT Secur Hammock, z ramionami umieszczonymi pod kątem 45 stopni od linii środkowej. Jednak pożądane jest umieszczenie nie w mięśniu obturator internus, lecz tylko w błonie obturatorowej (Ryc. 19).

.