Abstract
Opisujemy przypadek pacjenta z olbrzymim tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej jako śródoperacyjnym przypadkowym znaleziskiem, które doprowadziło do śmiertelnego wyniku. Pacjent został przyjęty do naszego szpitala w celu przeprowadzenia planowego pomostowania aortalno-wieńcowego z powodu ciężkiej choroby wieńcowej. Śródoperacyjnie rozpoznaliśmy za pomocą echokardiografii przezprzełykowej olbrzymiego tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej imitującego guz prawego przedsionka. Tętniak został początkowo wycięty, a następnie z powodzeniem wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe, ale u pacjenta nigdy nie uzyskano skutecznego oddzielenia od krążenia pozaustrojowego, prawdopodobnie z powodu masywnych zdarzeń zatorowych.
1. Wprowadzenie
Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej (ASA) nie jest już rzadką jednostką kliniczną z powodu udoskonalenia echokardiografii dwuwymiarowej i powszechnego stosowania echokardiografii przezprzełykowej (TEE). Według wielu badań z użyciem TEE częstość występowania ASA waha się między 2% a 10%. Inne rodzaje nieprawidłowości serca często związane z ASA to ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASDs) i drożny otwór owalny (PFO), jak również wypadanie płatka zastawki mitralnej i arytmie przedsionkowe. W wielu badaniach uznano ASA za czynnik ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, szczególnie w połączeniu z PFO. W naszym przypadku opisujemy sytuację, w której pacjent z dużym, niezdiagnozowanym ASA, współistniejącym z ASD i PFO, zgłosił się na blok operacyjny w celu wykonania zabiegu CABG. U chorego, mimo zaawansowanego wieku, nigdy nie występowały zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. Jednak u tego pacjenta nigdy nie uzyskano oddzielenia od CBP, prawdopodobnie z powodu masywnych zdarzeń zatorowych, które występowały głównie podczas kaniulacji.
2. Prezentacja przypadku
75-letni mężczyzna został zaplanowany do elektywnego pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) z powodu choroby wieńcowej. W wywiadzie stwierdzono przewlekłe migotanie przedsionków i stabilną chorobę wieńcową od pięciu lat, ale w ciągu ostatnich dwóch miesięcy przed przyjęciem do naszej instytucji skarżył się na dławicę piersiową w spoczynku. Jego leki obejmowały aspirynę, beta-blokery i nitraty. Pacjent nie otrzymywał jednak żadnych leków przeciwzakrzepowych. Przy przyjęciu do szpitala wykonano przezklatkowe badanie echokardiograficzne, które wykazało łagodną dysfunkcję skurczową lewej komory z frakcją wyrzutową od 40% do 45% oraz łagodne poszerzenie obu przedsionków. Nie stwierdzono obecności tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej. W koronarografii stwierdzono istotne zwężenie proksymalnej części lewej tętnicy zstępującej przedniej. Wskaźnik EuroSCORE Logistic oceniono na 4,36%. Po indukcji znieczulenia i intubacji tchawicy wykonano przezprzełykowe badanie echokardiograficzne, które ujawniło dużą echogeniczną masę w prawym przedsionku (ryc. 1). Początkowo sądzono, że jest to duży śluzak lub prawdopodobnie skrzeplina przyczepiona do przegrody międzyprzedsionkowej. Kontynuując badanie TEE, zaobserwowano widoczny ubytek w ogromnej masie, która była przyczepiona do przegrody międzyprzedsionkowej. Wynikało to prawdopodobnie z oderwania części skrzepliny (ryc. 2(a) i 2(b)). Wydobycie echogenicznych fragmentów w kierunku lewego przedsionka nasunęło podejrzenie tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej, który był całkowicie wypełniony skrzeplinami. W kolejnych zapisach echokardiograficznych skrzepliny te nie były już widoczne (ryc. 3). Po podaniu do prawej żyły szyjnej roztworu soli fizjologicznej z automatycznym kontrastem (ryc. 4) i zastosowaniu manewrów prowokacyjnych, w tym wentylacji z PEEP (15 cm H2O) i dużą objętością oddechową, stwierdzono obecność olbrzymiego tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej. Następnie w trakcie kaniulacji do krążenia pozaustrojowego chory stał się niestabilny hemodynamicznie i w trybie pilnym został włączony do krążenia pozaustrojowego. Po założeniu bypassu krążeniowo-oddechowego (CBP) wykonano wstępną resekcję tętniaka, a następnie z powodzeniem przeprowadzono CABG. Mimo że rozpoczęto już podawanie środków inotropowych, pierwsza próba ich odstawienia nie powiodła się, ponownie włączono CBP i rozpoczęto wewnątrzaortalne pompowanie balonem (IABP). Pomimo wielokrotnych prób i manipulacji, u tego pacjenta nigdy nie udało się skutecznie odłączyć od CBP. Śmiertelny wynik był prawdopodobnie spowodowany licznymi zdarzeniami zatorowymi, które wystąpiły po indukcji znieczulenia, a głównie podczas kaniulacji.
Obraz TEE przedstawiający bardzo dużą echogeniczną masę w prawym przedsionku.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Obraz TEE demonstrujący oderwanie części skrzepliny (strzałka). (b) Obraz TEE demonstrujący oderwanie części skrzepliny (strzałka).
Zapis TEE, w którym skrzepliny nie są widoczne.
TEE uwidaczniający olbrzymiego tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej z kontrastem automatycznym po bolusowym wstrzyknięciu wzburzonej soli fizjologicznej do prawej żyły szyjnej.
3. Dyskusja
Pierwszy raport o tej jednostce klinicznej został opublikowany przez Langa i Posselta w 1934 roku. Od tego czasu w literaturze opublikowano wiele przypadków i badań, jednak tętniak przegrody międzyprzedsionkowej pozostaje wielkim wyzwaniem diagnostycznym dla klinicysty. Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej (ASA) jest wrodzoną nieprawidłowością serca, która charakteryzuje się zlokalizowanym wybrzuszeniem przegrody międzyprzedsionkowej do jednego lub obu przedsionków podczas cyklu pracy serca. Większość ASA może pozostawać w stanie uśpienia przez długi czas, ale są one silnie związane z incydentami zatorowymi i migotaniem przedsionków. Dzięki echokardiografii dwuwymiarowej i TEE wykrywanie tej anomalii stało się łatwiejsze i częstsze. TEE jest metodą diagnostyczną z wyboru w przypadku ASA. Jeśli badanie echokardiograficzne jest niejednoznaczne w rozpoznaniu ASA, badaniem z wyboru jest MRI. Według Olivares-Reyes i wsp, ASA można podzielić na pięć typów: 1R (ASA wystaje z linii środkowej przedsionka do prawego przedsionka przez cały cykl sercowo-oddechowy), 2L (ASA wystaje z linii środkowej przegrody międzyprzedsionkowej do lewego przedsionka przez cały cykl sercowo-oddechowy), 3RL (maksymalne wychylenie ASA jest w kierunku prawego przedsionka z mniejszym wychyleniem w kierunku lewego przedsionka), 4LR (maksymalne wychylenie ASA jest w kierunku lewego przedsionka z mniejszym wychyleniem w kierunku prawego przedsionka) oraz typ 5 (ruch ASA jest dwukierunkowy i równomiernie oddalony zarówno w kierunku prawego, jak i lewego przedsionka podczas cyklu sercowo-oddechowego). Zgodnie z tą klasyfikacją nasz pacjent należy do typu 1R.
Jak wspomniano wcześniej, chory w opisywanym przypadku otrzymywał leczenie przeciwpłytkowe (aspiryna) bez terapii antykoagulacyjnej. U naszej pacjentki nie wystąpiło jednak przedoperacyjnie żadne zdarzenie zakrzepowo-zatorowe. Jest to zgodne z danymi Homma i wsp., którzy wykazali, że porównując terapię przeciwzakrzepową (warfaryna) z aspiryną u pacjentów z ASA i PFO, nie odnotowano istotnych różnic w zakresie występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Różnica w naszym przypadku polega na tym, że ASA był przypadkowym znaleziskiem podczas zabiegu operacyjnego i z tego powodu pacjentka nie otrzymywała przed operacją żadnych leków przeciwzakrzepowych. Niestety, ten ASA był pełen skrzeplin, które zostały oderwane w wyniku manipulacji chirurgicznych, głównie podczas kaniulacji, a u pacjenta nieuchronnie doszło do śmiertelnego zdarzenia zakrzepowo-zatorowego. Dlatego uważamy, że gdy mamy do czynienia z niespodziewanym znaleziskiem, jakim jest ASA, sugerujemy wykonanie alternatywnej metody kaniulacji i unikanie manipulacji przy sercu.
ASA jest zwykle związany z arytmią zarówno przedsionkową, jak i komorową. Obecność tętniaka w obrębie przegrody międzyprzedsionkowej może wpływać na czas trwania repolaryzacji przedsionków i zwykle wiąże się z występowaniem migotania przedsionków (AF). Rzeczywiście, w naszym przypadku u pacjenta występowało migotanie przedsionków. Co więcej, dane Morelli i wsp. sugerują, że pacjenci z ASA mają znacznie więcej częstoskurczów komorowych niż osoby z grupy kontrolnej. Nie jest jednak jasne, czy te zagrażające życiu arytmie wynikają z ASA, czy też z innych strukturalnych nieprawidłowości serca często związanych z ASA.
W naszym przypadku ogromny ASA nie mógł być wykryty podczas rutynowego przedoperacyjnego przezklatkowego badania echokardiograficznego. Ta poważna nieprawidłowość została ujawniona dopiero po wykonaniu TEE w trakcie operacji. Przypadek ten jeszcze raz podkreśla znaczenie okołooperacyjnego TEE dla dokładnej diagnostyki zaburzeń pracy serca i uwydatnia potrzebę szczegółowego badania serca u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym.
.