An Illinois health care power of attorney is a form used to designate another person to handle the medical needs and decision making of another person. Formularz ten staje się skuteczny tylko wtedy, gdy dana osoba nie jest już w stanie mówić za siebie. W takim przypadku, wybrany agent będzie podejmował decyzje dotyczące opieki zdrowotnej w ich imieniu i instruował personel medyczny do życzeń pacjenta. Formularz ten jest często wypełniany wraz z testamentem życia, który określa intencje danej osoby dotyczące opcji leczenia kończących życie.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Pobierz: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Pobierz: Adobe PDF
Prawa
Statut – 755 ILCS 45/Art. IV
Wymagania dotyczące podpisu (755 ILCS 45/4-10) – Jeden (1) świadek.
Jak pisać
Pobierz: Adobe PDF
Część I. Zleceniodawca
(1) Nazwa zleceniodawcy. Ten dokument musi być wystawiony przez Stronę Prywatną, która chce wyznaczyć konkretnego Agenta Opieki Zdrowotnej z uprawnieniami do udzielania lub wstrzymywania zgody na jego lub jej leczenie, gdy jest ubezwłasnowolniony. Znany jako Główny za tym dokumentem, ta Strona Prywatna musi być zidentyfikowany przez jego lub jej pełne imię i nazwisko.
(2) Główny Adres. Oczekuje się, że adres zamieszkania utrzymywany przez Głównego Zleceniodawcę z Illinois będzie opatrzony jego lub jej nazwiskiem.
Część II. Pełnomocnik medyczny
(3) Imię i nazwisko agenta opieki zdrowotnej. Należy podać nazwisko pełnomocnika do spraw opieki zdrowotnej w stanie Illinois, którego główny zobowiązany chce wyznaczyć jako osobę podejmującą decyzje medyczne w przypadku utraty zdolności do czynności prawnych.
(4) Adres zamieszkania.
(5) Telefon pełnomocnika do spraw opieki zdrowotnej.
Część III. Potencjalny Opiekun
(6) Opiekun Osoby Zleceniodawcy. Może się zdarzyć, że Sąd Stanu Illinois uzna, że konieczne jest wyznaczenie Opiekuna Powołanego przez Sąd dla Zleceniodawcy. Ten szablon nominacji może być użyty do wyznaczenia Agenta Opieki Zdrowotnej do tej roli (poprzez zaznaczenie odpowiedniego oświadczenia) lub do potwierdzenia, że w czasie wykonywania tego dokumentu Zleceniodawca niekoniecznie popiera Agenta Opieki Zdrowotnej do roli Opiekuna Wyznaczonego przez Sąd poprzez pozostawienie pola wyboru niezaznaczonego.
Część IV. Uruchamianie pełnomocnictw medycznych.
(7) Skutek. Uprawnienie do reprezentowania preferencji medycznych Zleceniodawcy przed lekarzami stanu Illinois będzie wymagało zdarzenia, które wywoła skutek niniejszego dokumentu (którym jest udzielenie takiego uprawnienia Agentowi Opieki Zdrowotnej wymienionemu powyżej). Zleceniodawca może ustawić ten dokument tak, aby stał się aktywny dopiero wtedy, gdy nie będzie już mógł podejmować decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, nie dając wcześniej pełnomocnikowi żadnych uprawnień, może udzielić pełnomocnikowi prawa dostępu do swojej dokumentacji medycznej i jej omawiania, nie mogąc jednocześnie podejmować decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, dopóki nie zostanie stwierdzona niezdolność zleceniodawcy do podejmowania decyzji, lub, jeśli woli, może ustawić ten dokument tak, aby wszedł w życie zaraz po jego podpisaniu. Należy pamiętać, że decyzje Zleceniodawcy będą zawsze miały pierwszeństwo. Tylko jedno z oświadczeń o skutkach może być parafowane przez zleceniodawcę w celu zastosowania tej definicji do powołania.
Część V. Leczenie podtrzymujące życie
(8) Jakość życia Vs Długowieczność. Zleceniodawca może wskazać, czy zamierza poddać się leczeniu tylko wtedy, gdy jego jakość życia może być utrzymana, czy też chce poddać się leczeniu w celu przedłużenia życia bez względu na wpływ na to, jak Zleceniodawca będzie żył po jego zakończeniu. Jest to pole opcjonalne, które może być wypełnione poprzez zaznaczenie jednego z dwóch pól wyboru, które najlepiej odzwierciedlają życzenia Zleceniodawcy.
Część VI. Ograniczenia szczególne
(9) Limitations And Restrictions. Wypełniany dokument pozwala Agentowi Opieki Zdrowotnej działać w maksymalnym zakresie, na jaki pozwalają ustawy stanu Illinois, nie oznacza to jednak, że Zleceniodawca musi pogodzić się z tym stanem. Może on zawrzeć ograniczenia głównych uprawnień Agenta Opieki Zdrowotnej lub nawet w pełni ograniczyć Agenta od pewnych działań lub decyzji, deklarując takie postanowienia w tym powołaniu. Pozostawia się to do uznania Głównego Zleceniodawcy wydającego ten dokument w Illinois.
Część VII. Podpis dyrektora
(10) Podpis. Zleceniodawca z Illinois musi złożyć swój podpis na wypełnionym wzorze (najlepiej) przed dwoma Świadkami, aby to powołanie stało się skuteczne i ważne.
(11) Data. Zleceniodawca zobowiązany jest również do wpisania aktualnej daty niezwłocznie po złożeniu swojego podpisu.
Część VIII. Zeznania świadków
(12) Protokół zeznań świadków. Jeden z dwóch checkboxów musi być zaznaczony przez Świadka zatwierdzającego podpis Zamawiającego. Będzie to raport o tym, czy Świadek fizycznie widział podpis lub czy Zleceniodawca poinformował Świadka, że złożony podpis jest autentyczny.
(13) Nazwisko Świadka. Wydrukowana nazwa Świadka musi znajdować się pod składanym oświadczeniem.
(14) Adres Świadka.
(15) Podpis świadka. Świadek powinien podpisać się swoim nazwiskiem tylko wtedy, gdy powyższe oświadczenie potwierdzające (w tym dokonany wybór) jest prawdziwe.
(16) Data podpisu.
Część IX. Pełnomocnik sukcesyjny
(17) Pełnomocnik sukcesyjny #1. Jako opcję zapobiegawczą, Mocodawca może nadal wymieniać dwie dodatkowe Strony. Jest to Agent, który może przejąć rolę Agenta Opieki Zdrowotnej Illinois Zleceniodawcy w przypadku, gdy osoba wymieniona w Części I ustąpi z tej roli, zostanie odwołana lub nie będzie mogła działać w imieniu Zleceniodawcy. Taki Agent Następca nie będzie mógł sprawować władzy nad Mocodawcą do czasu, gdy Agent Opieki Zdrowotnej nie będzie pełnił tej roli. Aby uruchomić ten środek ostrożności, należy podać imię i nazwisko, adres i numer telefonu Agenta Zastępczego, którego Zleceniodawca chce na to stanowisko.
(18) Agent Zastępczy nr 2. Oprócz Agenta Zastępczego nr 1, Zleceniodawca może ustanowić drugą stronę, która przejmie rolę Agenta Opieki Zdrowotnej w Illinois na wypadek, gdyby zarówno Agent Opieki Zdrowotnej w Illinois, jak i Agent Zastępczy nr 1 nie byli w stanie działać w swoich wyznaczonych rolach.
.