J.G. jest prawnikiem po trzydziestce. Szybko mówi i ma szczupłą, krępą budowę ciała jak biegacz długodystansowy. Jego wybór zawodu wydaje się przesądzony, ponieważ mówi w pełni ukształtowanymi akapitami, a jego myśli są uporządkowane w zdania tematyczne. J.G. zaczął pić w wieku 15 lat, kiedy wraz z przyjacielem eksperymentował w szafce z alkoholami rodziców. Preferował gin i whiskey, ale pił wszystko, co wydawało mu się, że jego rodzice będą najmniej tęsknić. Odkrył też piwo i uwielbiał jego ziemisty, gorzki smak na języku, gdy brał pierwszy zimny łyk.

Jego picie wzrosło w college’u i na studiach prawniczych. Mógł, i czasami to robił, wycofać się, odstawiając alkohol na kilka tygodni. Ale nic nie uspokajało jego niespokojnego umysłu tak jak gorzałka, a kiedy nie pił, nie spał. Po czterech lub sześciu tygodniach bez picia, wracał do sklepu monopolowego.

Do czasu, gdy był praktykującym obrońcą, J.G. (który prosił o identyfikację tylko poprzez inicjały) czasami wypijał prawie litr Jamesona w ciągu dnia. Często zaczynał pić po pierwszym porannym wystąpieniu w sądzie i mówi, że chętnie wypiłby jeszcze więcej, gdyby pozwalał mu na to jego grafik. Bronił klientów, którzy zostali oskarżeni o jazdę w stanie nietrzeźwym, i kupił własny alkomat, aby samemu nie wylądować w sądzie pod zarzutem jazdy po pijanemu.

Wiosną 2012 roku J.G. postanowił poszukać pomocy. Mieszkał w Minnesocie – Krainie 10 000 Rehabów, jak lubią mówić tamtejsi ludzie – i wiedział, co zrobić: zgłosić się do ośrodka. Spędził miesiąc w ośrodku, w którym leczenie polegało jedynie na uczestnictwie w spotkaniach Anonimowych Alkoholików. Próbował poświęcić się programowi, mimo że jako ateista był zniechęcony opartym na wierze podejściem do 12 kroków, z których pięć wspomina o Bogu. Wszyscy tam ostrzegali go, że cierpi na przewlekłą, postępującą chorobę i że jeśli posłucha podstępnego wewnętrznego podszeptu obiecującego, że może wypić tylko jednego drinka, wpadnie w popłoch.

More Stories

J.G. mówi, że to właśnie to przesłanie – że nie ma drobnych błędów, a jeden drink może równie dobrze oznaczać 100 – wprowadziło go w cykl nałogów i abstynencji. Wrócił na odwyk po raz kolejny, a później szukał pomocy w ośrodku ambulatoryjnym. Za każdym razem, gdy wytrzeźwiał, spędzał miesiące, kurczowo trzymając się swoich dni w sądzie i nocy w domu. Gdy zapadał wieczór, jego serce przyspieszało, gdy myślał o kolejnej nieprzespanej nocy. „Wypijałem jednego drinka” – mówi – „i pierwsze, co przychodziło mi do głowy, to: Teraz czuję się lepiej, ale mam przechlapane. Wracam do punktu wyjścia. Równie dobrze mogę pić tak dużo, jak to tylko możliwe przez następne trzy dni.”

Czuł się całkowicie pokonany. I zgodnie z doktryną AA, porażka była tylko jego. Kiedy 12 kroków nie działa dla kogoś takiego jak J.G., Anonimowi Alkoholicy mówią, że ta osoba musi być głęboko wadliwa. The Big Book, biblia AA, stwierdza:

Rzadko widzimy osobę, która zawiodła, a która dokładnie podążała naszą ścieżką. Ci, którzy nie wracają do zdrowia, to ludzie, którzy nie mogą lub nie chcą całkowicie oddać się temu prostemu programowi, zazwyczaj mężczyźni i kobiety, którzy są konstytucjonalnie niezdolni do bycia uczciwymi wobec siebie. Są tacy nieszczęśnicy. Oni nie są winni; wydaje się, że tacy się urodzili.

Rozpacz J.G. potęgował tylko jego pozorny brak opcji. „Każda osoba, z którą rozmawiałem, mówiła mi, że nie ma innej drogi”, mówi.

Dwanaście kroków jest tak głęboko zakorzenione w Stanach Zjednoczonych, że wielu ludzi, w tym lekarze i terapeuci, wierzą, że uczęszczanie na spotkania, zdobywanie żetonów trzeźwości i nie branie kolejnych łyków alkoholu jest jedynym sposobem na wyzdrowienie. Szpitale, przychodnie i ośrodki odwykowe stosują 12 kroków jako podstawę leczenia. Ale choć niewiele osób zdaje sobie z tego sprawę, istnieją alternatywy, w tym leki na receptę i terapie, które mają na celu pomóc pacjentom nauczyć się pić z umiarem. W przeciwieństwie do Anonimowych Alkoholików, metody te opierają się na współczesnej nauce i zostały udowodnione, w randomizowanych, kontrolowanych badaniach, do pracy.

Dla J.G., to trwało lata próbuje „pracować program”, ciągnąc się z powrotem na wagon tylko spaść ponownie, zanim w końcu zrozumiał, że Anonimowi Alkoholicy nie był jego jedynym, a nawet jego najlepszy, nadzieja na powrót do zdrowia. Ale w pewnym sensie, miał szczęście: wielu innych nigdy nie zrobić, że odkrycie w ogóle.

Dyskusja na temat skuteczności programów 12 kroków został cicho bulgocze przez dziesięciolecia wśród specjalistów uzależnień. Ale nabrała ona nowego pilnego charakteru wraz z przejściem ustawy Affordable Care Act, która wymaga od wszystkich ubezpieczycieli i stanowych programów Medicaid płacenia za leczenie uzależnienia od alkoholu i substancji, rozszerzając pokrycie dla 32 milionów Amerykanów, którzy wcześniej go nie mieli i zapewniając wyższy poziom pokrycia dla dodatkowych 30 milionów.

Nigdzie w dziedzinie medycyny leczenie nie jest mniej ugruntowane w nowoczesnej nauce. W raporcie z 2012 roku National Center on Addiction and Substance Abuse na Uniwersytecie Columbia porównano obecny stan medycyny uzależnień do medycyny ogólnej z początku XX wieku, kiedy to znachorzy pracowali u boku absolwentów wiodących szkół medycznych. American Medical Association szacuje, że spośród prawie 1 miliona lekarzy w Stanach Zjednoczonych, tylko 582 identyfikuje się jako specjaliści od uzależnień. (Raport Columbia zauważa, że mogą istnieć dodatkowi lekarze, którzy posiadają podspecjalizację w dziedzinie uzależnień). Większość osób zajmujących się leczeniem nosi uprawnienia doradcy ds. uzależnień lub doradcy ds. nadużywania substancji, do czego wiele stanów wymaga niewiele więcej niż dyplom ukończenia szkoły średniej lub GED. Wielu doradców jest w trakcie odwyku. W raporcie stwierdzono: „Ogromna większość osób potrzebujących leczenia uzależnień nie otrzymuje niczego, co zbliża się do opieki opartej na dowodach.”

Anonimowi Alkoholicy zostali założeni w 1935 roku, kiedy wiedza o mózgu była w powijakach. Oferuje on jedną drogę do wyzdrowienia: dożywotnią abstynencję od alkoholu. Program instruuje członków do poddania się ich ego, zaakceptować, że są „bezsilni” nad gorzałką, zadośćuczynić tym, których skrzywdzili, i modlić.

Anonimowi Alkoholicy jest słynne trudne do zbadania. Z konieczności nie prowadzi żadnych rejestrów, kto uczęszcza na spotkania; członkowie przychodzą i odchodzą i są, oczywiście, anonimowi. Nie ma jednoznacznych danych na temat tego, jak dobrze działa. W 2006 roku Cochrane Collaboration, grupa badawcza zajmująca się opieką zdrowotną, dokonała przeglądu badań sięgających lat 60. i stwierdziła, że „żadne badania eksperymentalne nie wykazały jednoznacznie skuteczności AA lub podejścia do zmniejszania uzależnienia od alkoholu lub problemów alkoholowych.”

Wielka Księga zawiera twierdzenie, które po raz pierwszy pojawiło się w drugim wydaniu, opublikowanym w 1955 roku: że AA zadziałało w przypadku 75 procent ludzi, którzy chodzili na spotkania i „naprawdę próbowali”. Mówi, że 50 procent otrzeźwiało od razu, a kolejne 25 procent zmagało się z tym przez jakiś czas, ale w końcu wyzdrowiało. Według AA, liczby te są oparte na doświadczeniach członków.

W swojej ostatniej książce, The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry, Lance Dodes, emerytowany profesor psychiatrii z Harvard Medical School, spojrzał na Anonimowych Alkoholików wskaźników retencji wraz z badaniami na trzeźwość i stawki aktywnego zaangażowania (uczestnicząc w spotkaniach regularnie i pracy programu) wśród członków AA. W oparciu o te dane, on umieścić rzeczywisty wskaźnik sukcesu AA gdzieś między 5 i 8 procent. To tylko przybliżone szacunki, ale najbardziej precyzyjne, jakie udało mi się znaleźć.

Spędziłam trzy lata na badaniach nad książką o kobietach i alkoholu, Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, która ukazała się w 2013 roku. W tym czasie spotkałem się z niedowierzaniem lekarzy i psychiatrów za każdym razem, gdy wspomniałem, że wskaźnik sukcesu Anonimowych Alkoholików wydaje się unosić w pojedynczych cyfrach. Tak bardzo przyzwyczailiśmy się do świadectw od tych, którzy twierdzą, że AA uratowało im życie, że przyjmujemy skuteczność programu jako artykuł wiary. Rzadko słyszymy od tych, dla których leczenie 12 kroków nie działa. Ale pomyśl o tym: Ilu celebrytów możesz wymienić, którzy wchodzili i wychodzili z odwyku, ale nigdy nie wyzdrowieli? Dlaczego zakładamy, że zawiedli program, a nie że program zawiódł ich?

Kiedy wyszła moja książka, dziesiątki członków Anonimowych Alkoholików powiedziały, że ponieważ podważyłem twierdzenie AA o 75-procentowym wskaźniku sukcesu, skrzywdziłbym lub nawet zabił ludzi, zniechęcając do uczestnictwa w spotkaniach. Kilku upierało się, że muszę być „alkoholikiem w zaprzeczeniu”. Ale większość ludzi, od których usłyszałem, była zdesperowana, by opowiedzieć mi o swoich doświadczeniach w amerykańskim przemyśle terapeutycznym. Amy Lee Coy, autorka pamiętnika From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, opowiedziała mi o swoich ośmiu wyjazdach na odwyk, począwszy od 13 roku życia. „To tak, jakby dostać ten sam antybiotyk na oporną infekcję – osiem razy”, powiedziała mi. „Czy to ma sens?”

Ona i niezliczone inne osoby pokładały wiarę w system, o którym sądzono, że jest skuteczny – mimo że znalezienie wskaźników sukcesu ośrodków leczenia jest prawie niemożliwe: placówki rzadko publikują swoje dane, a nawet śledzą swoich pacjentów po ich wypisaniu. „Wiele ośrodków powie ci, że ci, którzy kończą program, mają 'wielki wskaźnik sukcesu’, co oznacza, że większość z nich powstrzymuje się od narkotyków i alkoholu, gdy są tam zapisani” – mówi Bankole Johnson, badacz alkoholu i przewodniczący wydziału psychiatrii na University of Maryland School of Medicine. „Cóż, nie żartuję.”

Anonimowi Alkoholicy mają ponad 2 miliony członków na całym świecie, a struktura i wsparcie, jakie oferuje, pomogły wielu ludziom. Ale to nie jest wystarczające dla wszystkich. Historia AA jest historia, jak jedno podejście do leczenia zakorzeniła się, zanim inne opcje istniały, wpisując się w świadomości narodowej i wypierając dziesiątki nowszych metod, które od tego czasu okazały się działać lepiej.

Szczegółowa analiza zabiegów, opublikowane ponad dekadę temu w Podręczniku leczenia alkoholizmu podejść, ale nadal uważany za jeden z najbardziej kompleksowych porównań, plasuje AA 38th z 48 metod. Na szczycie listy są krótkie interwencje przez lekarza; wzmocnienie motywacji, forma doradztwa, która ma na celu pomóc ludziom zobaczyć potrzebę zmiany; i acamprosate, lek, który łagodzi pragnienia. (Często cytowane badanie z 1996 roku wykazało, że facylitacja 12 kroków – forma terapii indywidualnej, której celem jest skłonienie pacjenta do uczestnictwa w spotkaniach AA – jest równie skuteczna jak terapia poznawczo-behawioralna i rozmowa motywacyjna. Ale to badanie, zwane Projekt Match, zostało szeroko skrytykowane za błędy naukowe, w tym brak grupy kontrolnej.)

Jako organizacja, Anonimowi Alkoholicy nie mają prawdziwej władzy centralnej – każde spotkanie AA funkcjonuje mniej lub bardziej autonomicznie – i odmawia zajmowania stanowiska w sprawach wykraczających poza zakres 12 kroków. (Kiedy poprosiłem o rozmowę z kimś z General Service Office, administracyjnej centrali AA, na temat stanowiska AA w sprawie innych metod leczenia, otrzymałem e-mail stwierdzający: „Anonimowi Alkoholicy ani nie popierają, ani nie sprzeciwiają się innym podejściom, a my szeroko współpracujemy z profesją medyczną”. Biuro odmówiło również komentarza na temat tego, czy skuteczność AA została udowodniona). Ale wielu w AA i przemysł odwykowy nalegać 12 kroków są jedyną odpowiedzią i marszczyć na użyciu leków na receptę, które okazały się pomóc ludziom zmniejszyć ich drinking.

Ludzie z problemami alkoholowymi również cierpią z wyższych niż normalne stawek psychicznych problemów zdrowotnych, a badania wykazały, że leczenie depresji i lęku z lekami może zmniejszyć picie. Ale AA nie jest wyposażony, aby zająć się tymi problemami – jest to grupa wsparcia, której liderzy nie mają profesjonalnego szkolenia – a niektóre spotkania są bardziej akceptowalne niż inne z myślą, że członkowie mogą potrzebować terapii i / lub leków w uzupełnieniu do pomocy grupy.

A truizmy AA tak przeniknęły do naszej kultury, że wielu ludzi wierzy, że ciężkich pijących nie może odzyskać zanim „uderzy w dno”. Naukowcy, z którymi rozmawiałem, twierdzą, że to tak, jakby oferować antydepresanty tylko tym, którzy próbowali popełnić samobójstwo, albo przepisywać insulinę dopiero wtedy, gdy pacjent zapadnie w śpiączkę cukrzycową. „Równie dobrze można powiedzieć facetowi, który waży 250 funtów, ma nieleczone nadciśnienie i cholesterol na poziomie 300, 'Nie ćwicz, jedz dalej fast foody, a my zrobimy ci potrójny bypass, kiedy będziesz miał atak serca'” – powiedział mi Mark Willenbring, psychiatra z St. Paul i były dyrektor ds. badań nad leczeniem i powrotem do zdrowia w National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Wyrzucił w górę ręce. „Absurd.”

Częścią problemu jest nasze podejście typu „jeden rozmiar dla wszystkich”. Anonimowi Alkoholicy był pierwotnie przeznaczony dla chronicznych, ciężkich pijących – tych, którzy mogą, rzeczywiście, być bezsilni wobec alkoholu – ale jego program od tego czasu został zastosowany znacznie szerzej. Dziś, na przykład, sędziowie rutynowo wymaga ludzi do udziału w spotkaniach po aresztowaniu DUI; w pełni 12 procent członków AA są tam z nakazu sądowego.

Whereas AA uczy, że alkoholizm jest postępującą chorobą, która podąża nieuchronną trajektorię, dane z federalnie finansowanego badania o nazwie National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions pokazują, że prawie jedna piąta tych, którzy mieli uzależnienie od alkoholu przejść na picie na poziomie niskiego ryzyka bez objawów nadużywania. A ostatnie badanie przeprowadzone przez Centers for Disease Control and Prevention wśród prawie 140 000 dorosłych wykazało, że dziewięć na dziesięć osób pijących dużo nie jest uzależnionych od alkoholu i z pomocą krótkiej interwencji lekarza może zmienić niezdrowe nawyki.

Kiedyś myśleliśmy o problemach z alkoholem w kategoriach binarnych – albo miałeś kontrolę, albo nie; byłeś alkoholikiem albo nie – ale eksperci opisują teraz spektrum. Szacuje się, że około 18 milionów Amerykanów cierpi na zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu, jak nazywa je DSM-5, najnowsze wydanie podręcznika diagnostycznego Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. (Nowy termin zastępuje starszy termin nadużywanie alkoholu i znacznie bardziej przestarzały alkoholizm, który od dziesięcioleci nie cieszy się popularnością wśród badaczy). Tylko około 15 procent osób z zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu jest w ciężkim stadium. Reszta mieści się w przedziale od łagodnego do umiarkowanego, ale badacze i klinicyści w dużej mierze ich ignorują. Obie grupy – hard-core abusers i bardziej umiarkowane overdrinkers – potrzebują bardziej zindywidualizowanych opcji leczenia.

Stany Zjednoczone już wydają około 35 miliardów dolarów rocznie na leczenie uzależnienia od alkoholu i substancji, a mimo to ciężkie picie powoduje 88 000 zgonów rocznie – w tym zgony z powodu wypadków samochodowych i chorób związanych z alkoholem. Według CDC kosztuje to kraj setki miliardów dolarów wydatków związanych z opieką zdrowotną, wymiarem sprawiedliwości w sprawach karnych, wypadkami samochodowymi i utratą produktywności w miejscu pracy. Wraz z rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia przez Affordable Care Act, nadszedł czas, aby zadać kilka ważnych pytań: Za jakie metody leczenia powinniśmy być gotowi zapłacić? Czy ich skuteczność została udowodniona? I dla kogo – tylko dla tych, którzy znajdują się na skrajnym końcu spektrum? Czy także dla tych, którzy znajdują się w rozległym, długo pomijanym środku?

Aby zobaczyć, jak leczenie działa gdzie indziej, pojechałem do Finlandii, kraju, który dzieli ze Stanami Zjednoczonymi historię prohibicji (zainspirowani amerykańskim ruchem umiarkowanym Finowie zdelegalizowali alkohol w latach 1919-1932) i kulturę ciężkiego picia.

Finlandzki model leczenia opiera się w dużej mierze na pracy amerykańskiego neurobiologa Johna Davida Sinclaira. Spotkałem się z Sinclairem w Helsinkach na początku lipca. Walczył z rakiem prostaty w późnym stadium, a jego gęste, białe włosy były krótko ścięte w ramach przygotowań do chemioterapii. Sinclair badał wpływ alkoholu na mózg od czasów studiów licencjackich na Uniwersytecie Cincinnati, gdzie eksperymentował ze szczurami, którym podawano alkohol przez dłuższy czas. Sinclair spodziewał się, że po kilku tygodniach bez alkoholu, szczury stracą na niego ochotę. Zamiast tego, kiedy ponownie podał im alkohol, poszły na tygodniowe popijawy, pijąc o wiele więcej niż kiedykolwiek wcześniej – więcej, jak twierdzi, niż jakikolwiek szczur kiedykolwiek był w stanie wypić.

Sinclair nazwał to efektem deprywacji alkoholowej, a jego wyniki laboratoryjne, które od tego czasu zostały potwierdzone przez wiele innych badań, zasugerowały fundamentalną wadę leczenia opartego na abstynencji: przejście na zimny indyk tylko wzmaga głód. Odkrycie to pomogło wyjaśnić, dlaczego nawroty choroby są powszechne. Sinclair opublikował swoje odkrycia w kilku czasopismach, a na początku lat 70-tych przeniósł się do Finlandii, zachęcony możliwością pracy w najlepszym, jego zdaniem, laboratorium badań nad alkoholem na świecie, wyposażonym w specjalne szczury, które hodowano tak, by wolały alkohol od wody. Następną dekadę spędził na badaniach nad alkoholem i mózgiem.

Sinclair doszedł do przekonania, że ludzie rozwijają problemy z piciem poprzez proces chemiczny: za każdym razem, gdy piją, endorfiny uwalniane w mózgu wzmacniają pewne synapsy. Im silniejsze są te synapsy, tym bardziej prawdopodobne jest, że dana osoba będzie myśleć o alkoholu, a w końcu zapragnie go – aż prawie wszystko może wywołać pragnienie alkoholu, a picie staje się kompulsywne.

Sinclair teoretyzował, że jeśli można powstrzymać endorfiny przed dotarciem do celu, czyli receptorów opiatów w mózgu, można stopniowo osłabić synapsy, a pragnienie ustąpi. Aby przetestować tę hipotezę, podał antagonistów opioidów – leki, które blokują receptory opiatów – specjalnie wyhodowanym szczurom kochającym alkohol. Odkrył, że jeśli szczury przyjmowały lek za każdym razem, gdy podawano im alkohol, stopniowo piły coraz mniej. Swoje odkrycia opublikował w recenzowanych czasopismach na początku lat 80-tych.

Późniejsze badania wykazały, że antagonista opioidów o nazwie naltrekson był bezpieczny i skuteczny dla ludzi, a Sinclair rozpoczął współpracę z klinicystami w Finlandii. Zasugerował przepisywanie pacjentom naltreksonu, który mieli przyjmować na godzinę przed piciem. Gdy ich pragnienie ustępowało, mogli nauczyć się kontrolować swoje spożycie. Liczne badania kliniczne potwierdziły skuteczność tej metody, a w 2001 roku Sinclair opublikował w czasopiśmie „Alcohol and Alcoholism” pracę, w której wykazał 78-procentowy wskaźnik skuteczności w pomaganiu pacjentom w ograniczeniu picia do około 10 drinków tygodniowo. Niektórzy przestali pić całkowicie.

Odwiedziłem jeden z trzech prywatnych ośrodków leczenia, zwanych Contral Clinics, które Sinclair współzałożył w Finlandii. (W ciągu ostatnich 18 lat ponad 5 tysięcy Finów zgłosiło się do Contral Clinics po pomoc w walce z problemem alkoholowym. Siedemdziesiąt pięć procent z nich odniosło sukces w ograniczeniu spożycia do bezpiecznego poziomu.

Finowie są znani z tego, że są prywatni, więc musiałem udać się wcześnie rano, przed przybyciem jakichkolwiek pacjentów, aby spotkać się z Jukką Keski-Pukkila, dyrektorem generalnym. Nalał mi kawy i oprowadził po klinice w centrum Helsinek. Najczęstszy kurs leczenia obejmuje sześciomiesięczną terapię poznawczo-behawioralną, formę terapii zorientowaną na cel, prowadzoną przez psychologa klinicznego. Leczenie zazwyczaj obejmuje również badanie fizykalne, badanie krwi oraz wypisanie recepty na naltrekson lub nalmefen, nowszy lek z grupy antagonistów opioidów, zatwierdzony w ponad dwóch tuzinach krajów. Kiedy zapytałem, ile to wszystko kosztuje, Keski-Pukkila wyglądał na zakłopotanego. „Cóż,” powiedział mi, „to 2,000 euro.” To około 2,500 dolarów – ułamek kosztów stacjonarnego odwyku w Stanach Zjednoczonych, który rutynowo wynosi dziesiątki tysięcy dolarów za 28-dniowy pobyt.

Kiedy powiedziałem to Keski-Pukkila, jego oczy zrobiły się szerokie. „Co oni robią za te pieniądze?” – zapytał. Wymieniłem niektóre z zabiegów oferowanych w najlepszych ośrodkach odwykowych: terapia konna, terapia sztuką, labirynty mindfulness na pustyni. „To nie brzmi naukowo” – powiedział zakłopotany. Nie wspomniałem, że niektóre ośrodki typu bare-bones pobierają nawet 40 000 dolarów miesięcznie i nie oferują żadnego leczenia poza sesjami AA prowadzonymi przez minimalnie wykwalifikowanych doradców.

Podczas badań nad tym artykułem zastanawiałem się, jak by to było spróbować naltreksonu, który Amerykańska Agencja Żywności i Leków zatwierdziła do leczenia uzależnienia od alkoholu w 1994 roku. Poprosiłem mojego lekarza, czy wypisałby mi receptę. Nic dziwnego, że potrząsnął głową – nie. Nie mam problemu z piciem, a on powiedział, że nie może zaoferować leków do „eksperymentu”. Pozostał więc Internet, co było dość łatwe. Zamówiłem trochę naltreksonu online i otrzymałem zapakowany w folię pakiet 10 tabletek około tygodnia później. Koszt wyniósł $39.

Pierwszej nocy, wziąłem tabletkę o 6:30. Godzinę później wypiłem kieliszek wina i nie poczułem prawie nic – żadnego efektu uspokajającego, żadnego ciepłego zadowolenia, które zwykle sygnalizuje koniec dnia pracy i początek relaksującego wieczoru. Skończyłam kieliszek i nalałam sobie drugi. Pod koniec kolacji spojrzałem w górę i zobaczyłem, że ledwie go dotknąłem. Nigdy wcześniej wino nie było dla mnie tak nieinteresujące. Czy był to efekt placebo? Być może. Ale tak się stało. Trzeciego wieczoru, w restauracji, gdzie wraz z mężem podzieliliśmy się butelką wina, kelnerka przyszła napełnić jego kieliszek dwa razy; mój ani razu. To się nigdy wcześniej nie zdarzyło, chyba że wtedy, gdy byłam w ciąży. Pod koniec 10 dni stwierdziłam, że już nie cieszę się na lampkę wina do obiadu. (Co ciekawe, czułam się najedzona znacznie szybciej niż zwykle i straciłam dwa kilogramy. W Europie testuje się antagonistę opioidów na osobach objadających się.)

Byłem n z jednego, oczywiście. Mój eksperyment był napędzany przez osobistą ciekawość, a nie naukowe dochodzenie. Ale z pewnością czułem się tak, jakbym się czegoś oduczył – przyjemności płynącej z tego pierwszego kieliszka? Pragnienia? Jedno i drugie? Nie potrafię powiedzieć.

Pacjenci na naltreksonie muszą być zmotywowani, aby kontynuować przyjmowanie pigułki. Ale Sari Castrén, psycholog z kliniki Contral, którą odwiedziłam w Helsinkach, powiedziała mi, że kiedy pacjenci zgłaszają się na leczenie, są zdesperowani, aby zmienić rolę, jaką alkohol odgrywał w ich życiu. Próbowali już nie pić i kontrolować swoje picie, ale bezskutecznie – ich pragnienie jest zbyt silne. Ale dzięki naltreksonowi lub nalmefenowi są w stanie pić mniej, a korzyści szybko stają się widoczne: lepiej śpią. Mają więcej energii i mniej poczucia winy. Czują się dumni. Są w stanie czytać, oglądać filmy lub bawić się z dziećmi w czasie, kiedy by pili.

W sesjach terapeutycznych Castrén prosi pacjentów, aby zważyli przyjemność picia z przyjemnością wykonywania tych nowych czynności, co pomaga im dostrzec wartość zmiany. Mimo to połączenie naltreksonu i terapii nie sprawdza się u wszystkich. Niektórzy pacjenci decydują się na przyjmowanie Antabuse, leku, który w połączeniu z piciem wywołuje mdłości, zawroty głowy i inne nieprzyjemne reakcje. Niektórzy pacjenci nie są w stanie nauczyć się, jak pić bez utraty kontroli. W takich przypadkach (około 10 procent pacjentów) Castrén zaleca całkowitą abstynencję od alkoholu, ale pozostawia ten wybór pacjentom. „Trzeźwość to ich decyzja, oparta na ich własnym odkryciu”, powiedziała mi.

Claudia Christian, aktorka mieszkająca w Los Angeles (jest najbardziej znana z występów w serialu science-fiction Babylon 5 z lat 90-tych), odkryła naltrekson, kiedy natknęła się na ulotkę Vivitrolu, wstrzykiwanej formy leku, w ośrodku detoksykacyjnym w Kalifornii w 2009 roku. Wcześniej bezskutecznie próbowała Anonimowych Alkoholików i tradycyjnego odwyku. Poszukała leku w internecie, dostała receptę od lekarza i zaczęła brać dawkę na godzinę przed planowanym piciem, tak jak zaleca Sinclair. Mówi, że efekt był jak przestawienie przełącznika. Po raz pierwszy od wielu lat była w stanie wypić jednego drinka, a potem przestać. Planuje brać naltrekson bezterminowo i stała się orędowniczką metody Sinclaira: założyła organizację non-profit dla ludzi szukających informacji na ten temat i nakręciła film dokumentalny One Little Pill.

W Stanach Zjednoczonych lekarze zazwyczaj przepisują naltrekson do codziennego użytku i mówią pacjentom, żeby unikali alkoholu, zamiast instruować ich, żeby brali lek zawsze, kiedy planują pić, jak radzi Sinclair. Wśród ekspertów nie ma zgody co do tego, które podejście jest lepsze – Sinclair jest nieugięty, że amerykańskim lekarzom brakuje pełnego potencjału leku – ale oba wydają się działać: stwierdzono, że naltrekson ogranicza picie w ponad tuzinie badań klinicznych, w tym w zakrojonym na szeroką skalę badaniu finansowanym przez National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, które zostało opublikowane w JAMA w 2006 roku. Wyniki te zostały w dużej mierze przeoczone. Mniej niż 1 procent osób leczonych na problemy alkoholowe w Stanach Zjednoczonych przepisuje się naltrekson lub inny lek, który pomaga kontrolować picie.

Aby zrozumieć dlaczego, trzeba najpierw zrozumieć historię.

Amerykańskie podejście do leczenia problemów z alkoholem ma korzenie w długoletniej miłości-nienawiści kraju do alkoholu. Pierwsi osadnicy przybyli z wielkim pragnieniem whiskey i twardego cydru, a we wczesnych dniach republiki alkohol był jednym z niewielu napojów, które były niezawodnie bezpieczne od zanieczyszczeń. (Historyk W. J. Rorabaugh oszacował, że w latach 1770-1830 przeciętny Amerykanin w wieku powyżej 15 lat wypijał co najmniej pięć galonów czystego alkoholu rocznie, co odpowiadało trzem łykom mocnego trunku dziennie.

Religijny zapał, wspomagany przez wprowadzenie publicznych systemów filtrowania wody, przyczynił się do ożywienia ruchu wstrzemięźliwości, którego kulminacją była prohibicja w 1920 roku. Eksperyment ten zakończył się po 14 latach, ale kultura picia, której sprzyjał – tajemnica i szaleńcze popijanie – przetrwała.

W 1934 roku, tuż po uchyleniu prohibicji, nieudany makler giełdowy Bill Wilson zataczał się w szpitalu na Manhattanie. Wilson był znany z picia dwóch kwart whisky dziennie, nałogu, z którego próbował się wielokrotnie wyzwolić. Podano mu halucynogen belladonnę, eksperymentalną metodę leczenia uzależnień, a on sam ze szpitalnego łóżka wołał do Boga, by ten rozluźnił uścisk alkoholu. Zgłosił, że zobaczył błysk światła i poczuł spokój, którego nigdy wcześniej nie doświadczył. Rzucił gorzałkę na dobre. W następnym roku, był współzałożycielem Anonimowych Alkoholików. Oparł swoje zasady na wierzeniach ewangelickiej Oxford Group, który nauczał, że ludzie są grzesznikami, którzy, poprzez spowiedź i pomoc Bożą, może prawo ich paths.

AA wypełnił próżnię w świecie medycznym, który w tym czasie miał niewiele odpowiedzi dla ciężkich pijaków. W 1956 roku, American Medical Association nazwał alkoholizm chorobą, ale lekarze nadal oferują niewiele poza standardowego leczenia, które były wokół przez dziesięciolecia: detoksykacji w państwowych oddziałów psychiatrycznych lub prywatnych sanatoriów. Wraz z rozwojem Anonimowych Alkoholików, szpitale zaczęły tworzyć „oddziały leczenia alkoholizmu”, gdzie pacjenci przechodzili detoksykację, ale nie otrzymywali innego leczenia. Zamiast tego członkowie AA – którzy w ramach 12 kroków zobowiązują się do pomocy innym alkoholikom – pojawiali się przy łóżkach i zapraszali nowo wytrzeźwiałych na spotkania.

Specjalista od public relations i wczesny członek AA, Marty Mann, pracował nad rozpowszechnianiem głównego dogmatu grupy: że alkoholicy mają chorobę, która czyni ich bezsilnymi wobec alkoholu. Innymi słowy, ich picie było chorobą, a nie wadą moralną. Paradoksalnie, receptą na ten stan chorobowy był zestaw duchowych kroków, które wymagały zaakceptowania siły wyższej, dokonania „nieustraszonej moralnej inwentaryzacji”, przyznania się do „dokładnej natury naszych krzywd” i poproszenia Boga o usunięcie wszystkich wad charakteru.

Mann pomógł zapewnić, że te idee trafiły do Hollywood. W „Straconym weekendzie” z 1945 roku, zmagający się z problemami powieściopisarz próbuje rozładować swoją blokadę pisarską za pomocą alkoholu, z druzgocącym skutkiem. W filmie „Dni wina i róż” z 1962 roku Jack Lemmon popada w alkoholizm, podobnie jak jego żona, grana przez Lee Remicka. On znajduje pomoc poprzez AA, ale ona odrzuca grupę i traci rodzinę.

Mann współpracował również z fizjologiem o nazwisku E. M. Jellinek. Mann był chętny do wzmocnienia naukowych roszczeń za AA, i Jellinek chciał zrobić nazwisko dla siebie w rosnącej dziedzinie badań alkoholu. W 1946 r. Jellinek opublikował wyniki ankiety rozesłanej do 1600 członków AA. Tylko 158 zostało zwróconych. Jellinek i Mann wyrzucili 45, które zostały nieprawidłowo wypełnione i kolejne 15 wypełnionych przez kobiety, których odpowiedzi były tak niepodobne do odpowiedzi mężczyzn, że ryzykowały komplikowanie wyników. Z tej niewielkiej próby – 98 mężczyzn – Jellinek wyciągnął daleko idące wnioski na temat „faz alkoholizmu”, które obejmowały nieuniknioną sekwencję napadów, prowadzących do utraty przytomności, „nieokreślonych lęków” i sięgnięcia dna. Chociaż papier był pełen zastrzeżeń o jego braku rygoru naukowego, to stało AA gospel.

Jellinek, jednak później starał się zdystansować się od tej pracy, a od Anonimowych Alkoholików. Jego idee zostały zilustrowane przez wykres pokazujący, jak alkoholicy postępowali od okazjonalnego picia dla ulgi, do podkradania drinków, do poczucia winy, i tak dalej, aż trafili na dno („całkowita porażka przyznana”), a następnie wyzdrowieli. Jeśli potrafiłeś się znaleźć nawet we wczesnym stadium trajektorii spadkowej na tej krzywej, mogłeś zobaczyć, w jakim kierunku zmierza twoje picie. W 1952 roku Jellinek zauważył, że słowo alkoholik przyjęło się na określenie każdego, kto pił nadmiernie. Ostrzegł, że nadużywanie tego słowa podważyłoby koncepcję choroby. Później błagał AA, aby nie wchodzili w drogę naukowcom próbującym prowadzić obiektywne badania.

Ale zwolennicy AA pracowali, aby upewnić się, że ich podejście pozostało w centrum uwagi. Marty Mann dołączył do wybitnych Amerykanów, w tym Susan Anthony, wnuczka Susan B. Anthony; Jan Clayton, mama z Lassie; i odznaczeni oficerowie wojskowi w zeznaniach przed Kongresem. John D. Rockefeller Jr, dożywotni teetotaler, był wczesnym zwolennikiem grupy.

W 1970 roku senator Harold Hughes z Iowa, członek AA, przekonał Kongres do uchwalenia ustawy o kompleksowej profilaktyce, leczeniu i rehabilitacji nadużywania alkoholu i alkoholizmu. Wzywała ona do utworzenia Narodowego Instytutu ds. Nadużywania Alkoholu i Alkoholizmu oraz przeznaczyła fundusze na badania i leczenie alkoholizmu. NIAAA, z kolei, sfinansował Marty Mann’s non-profit grupy rzecznictwa, National Council on Alcoholism, aby edukować społeczeństwo. The nonprofit stał się rzecznikiem przekonań AA, zwłaszcza znaczenie abstynencji, i czasami pracował, aby stłumić badania, które kwestionują te przekonania.

W 1976 roku, na przykład, Rand Corporation wydany badania ponad 2000 mężczyzn, którzy byli pacjentami w 44 różnych NIAAA finansowanych ośrodków leczenia. W raporcie zauważono, że 18 miesięcy po leczeniu, 22 procent mężczyzn piło umiarkowanie. Autorzy doszli do wniosku, że możliwe jest, aby niektórzy uzależnieni od alkoholu mężczyźni powrócili do kontrolowanego picia. Naukowcy z National Council on Alcoholism zarzucili, że wiadomość ta doprowadzi alkoholików do fałszywego przekonania, że mogą pić bezpiecznie. NIAAA, która sfinansowała te badania, odrzuciła je. Rand powtórzył badanie, tym razem patrząc przez okres czterech lat. Wyniki były podobne.

Po uchwaleniu ustawy Hughesa, ubezpieczyciele zaczęli uznawać alkoholizm za chorobę i płacić za leczenie. W całym kraju zaczęły powstawać ośrodki odwykowe nastawione na zysk, co stało się początkiem przemysłu wartego wiele miliardów dolarów. (Hughes, po przejściu na emeryturę z Senatu, sam został przedsiębiorcą zajmującym się leczeniem). Jeśli Betty Ford i Elizabeth Taylor mogły oświadczyć, że są alkoholiczkami i szukać pomocy, tak samo mogli to zrobić zwykli ludzie, którzy zmagali się z piciem. Obecnie w Stanach Zjednoczonych istnieje ponad 13 000 placówek odwykowych, a 70-80% z nich trzyma się 12 kroków, według Anne M. Fletcher, autorki Inside Rehab, książki z 2013 roku badającej przemysł leczenia.

Problem polega na tym, że nic w podejściu 12 kroków nie czerpie z nowoczesnej nauki: ani budowanie charakteru, ani twarda miłość, ani nawet standardowy 28-dniowy pobyt na odwyku.

Marvin D. Seppala, dyrektor medyczny w Hazelden Betty Ford Foundation w Minnesocie, jednej z najstarszych placówek odwykowych w kraju, opisał mi, jak 28 dni stało się normą: „W 1949 roku założyciele stwierdzili, że potrzeba około tygodnia na detoksykację, kolejnego tygodnia, aby dojść do siebie, więc wiedzieli, do czego dążą, a po kilku tygodniach mieli się dobrze i stabilnie. Tak oto okazało się, że to było 28 dni. Nie ma w tym żadnej magii.”

Tom McLellan, profesor psychologii na University of Pennsylvania School of Medicine, który służył jako zastępca U.S. Narkotyków i jest doradcą Światowej Organizacji Zdrowia, mówi, że podczas gdy AA i inne programy, które koncentrują się na zmianie zachowań mają wartość, nie odnoszą się do tego, co teraz wiemy o biologii picia.

Alkohol działa na wiele części mózgu, co czyni go pod pewnymi względami bardziej złożonym niż narkotyki takie jak kokaina i heroina, które celują tylko w jeden obszar mózgu. Wśród innych efektów, alkohol zwiększa ilość GABA (kwasu gamma-aminomasłowego), substancji chemicznej, która spowalnia aktywność w układzie nerwowym, i zmniejsza przepływ glutaminianu, który aktywuje układ nerwowy. (To właśnie dlatego picie może sprawić, że się zrelaksujesz, pozbędziesz się zahamowań i zapomnisz o zmartwieniach). Alkohol skłania również mózg do uwalniania dopaminy, substancji chemicznej związanej z przyjemnością.

Z czasem jednak mózg osoby nadużywającej alkoholu dostosowuje się do stałego przepływu alkoholu, wytwarzając mniej GABA, a więcej glutaminianu, co powoduje niepokój i drażliwość. Produkcja dopaminy również spowalnia, a osoba dostaje mniej przyjemności z codziennych rzeczy. W połączeniu te zmiany stopniowo prowadzą do zasadniczej zmiany: zamiast pić, aby czuć się dobrze, osoba zaczyna pić, aby uniknąć złego samopoczucia. Alkohol uszkadza również korę przedczołową, która jest odpowiedzialna za ocenę ryzyka i regulację zachowania – to jeden z powodów, dla których niektórzy ludzie nie przestają pić, nawet gdy zdają sobie sprawę, że nałóg niszczy ich życie. Dobrą wiadomością jest to, że szkody mogą być cofnięte, jeśli są one w stanie uzyskać ich konsumpcji pod kontrolą.

Badania bliźniąt i adoptowanych dzieci sugerują, że około połowa podatności osoby na zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu jest dziedziczna, i że lęk, depresja i środowisko – wszystkie uważane za „zewnętrzne problemy” przez wielu w Anonimowych Alkoholików i przemysłu odwykowego – również odgrywają rolę. Mimo to, nauka nie może jeszcze w pełni wyjaśnić, dlaczego niektóre osoby pijące duże ilości alkoholu stają się fizjologicznie zależne od alkoholu, a inne nie, lub dlaczego niektórzy wracają do zdrowia, podczas gdy inni mają problemy. Nie wiemy, ile trzeba wypić, by spowodować poważne zmiany w mózgu, ani czy mózgi osób uzależnionych od alkoholu różnią się w jakiś sposób od mózgów „normalnych”. To co wiemy, McLellan mówi, to że „mózgi osób uzależnionych od alkoholu nie są podobne do mózgów osób nieuzależnionych od alkoholu.”

Bill Wilson, ojciec założyciel AA, miał rację, kiedy 80 lat temu nalegał, że uzależnienie od alkoholu jest chorobą, a nie wadą moralną. Dlaczego więc tak rzadko traktujemy ją medycznie? Jest to pytanie, które wielokrotnie słyszałem od naukowców i klinicystów. „Zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu i innych substancji to domena medycyny” – mówi McLellan. „To nie jest sfera księży.”

Kiedy ośrodek leczenia Hazelden został otwarty w 1949 roku, propagował pięć celów dla swoich pacjentów: zachowuj się odpowiedzialnie, uczęszczaj na wykłady o 12 krokach, ściel swoje łóżko, pozostań trzeźwy i rozmawiaj z innymi pacjentami. Nawet dzisiaj, strona internetowa Hazelden stwierdza:

Ludzie uzależnieni od alkoholu mogą być skryci, egocentryczni i pełni pretensji. W odpowiedzi na to, założyciele Hazelden nalegali, aby pacjenci zajmowali się szczegółami codziennego życia, opowiadali swoje historie i słuchali siebie nawzajem … Doprowadziło to do wzruszającego odkrycia, które stało się kamieniem węgielnym Modelu Minnesota: Alkoholicy i uzależnieni mogą sobie nawzajem pomagać.

To może być pokrzepiające, ale to nie jest nauka. Gdy przemysł odwykowy zaczął się rozwijać w latach 70-tych, jego motywy zysku ładnie współgrały z poglądem AA, że poradnictwo może być świadczone przez ludzi, którzy sami zmagali się z uzależnieniem, a nie przez wysoko wykwalifikowanych (i wysoko opłacanych) lekarzy i specjalistów od zdrowia psychicznego. Żadna inna dziedzina medycyny czy poradnictwa nie daje takich uprawnień.

Nie ma obowiązkowego krajowego egzaminu certyfikacyjnego dla doradców ds. uzależnień. Raport Uniwersytetu Columbia z 2012 r. na temat medycyny uzależnień wykazał, że tylko sześć stanów wymagało od doradców ds. nadużywania alkoholu i substancji co najmniej stopnia licencjata, a tylko jeden stan, Vermont, wymagał stopnia magistra. Czternaście stanów nie miało żadnych wymagań licencyjnych – nawet GED lub wstępny kurs szkoleniowy był konieczny – a jednak doradcy są często wzywani przez system sądowniczy i komisje lekarskie do wydawania ekspertyz na temat perspektyw swoich klientów na wyzdrowienie.

Mark Willenbring, psychiatra z St. Paul, zmartwiał, kiedy o tym wspomniałem. „Co jest nie tak”, zapytał mnie retorycznie, „z ludźmi bez kwalifikacji lub talentów – poza tym, że są alkoholikami-being licencjonowane jako profesjonalistów z władzy podejmowania decyzji, czy jesteś uwięziony lub stracić swoją licencję medyczną?

„Historia i obecny stan-jest naprawdę, naprawdę ponury,” Willenbring said.

Może nawet gorsze jest tempo badań nad lekami w leczeniu zaburzeń alkoholowych. FDA zatwierdziło tylko trzy: Antabuse, lek, który wywołuje mdłości i zawroty głowy, gdy jest przyjmowany z alkoholem; acamprosate, który okazał się pomocny w tłumieniu głodu; oraz naltrekson. (Istnieje również Vivitrol, wstrzykiwana forma naltreksonu.)

Reid K. Hester, psycholog i dyrektor ds. badań w Behavior Therapy Associates, organizacji psychologów w Albuquerque, mówi, że w Stanach Zjednoczonych od dawna istniał opór wobec idei, że zaburzenia związane z używaniem alkoholu mogą być leczone lekami. Przez krótki okres, DuPont, który posiadał patent na naltrekson, kiedy FDA zatwierdziła go do leczenia uzależnienia od alkoholu w 1994 roku, płacił Hesterowi za mówienie o leku na konferencjach medycznych. „Reakcja była zawsze 'Jak możesz dawać alkoholikom narkotyki? ” wspomina.

Hester mówi, że to nastawienie pochodzi z lat 50-tych i 60-tych, kiedy psychiatrzy regularnie przepisywali ciężko pijącym Valium i inne środki uspokajające z dużym potencjałem do nadużywania. Wielu pacjentów uzależniło się zarówno od alkoholu, jak i benzodiazepin. „Patrzyli na mnie, jakbym promował Valley of the Dolls 2.0”, mówi Hester.

Nastąpił pewien postęp: ośrodek Hazelden zaczął przepisywać pacjentom naltrekson i akamprozat w 2003 roku. Ale to sprawia, że Hazelden jest pionierem wśród ośrodków odwykowych. „Każdy ma jakieś uprzedzenia” – powiedział mi Marvin Seppala, główny dyrektor medyczny. „Szczerze mówiąc myślałem, że AA to jedyny sposób, w jaki ktokolwiek może kiedykolwiek wytrzeźwieć, ale dowiedziałem się, że się myliłem.”

Stephanie O’Malley, badaczka kliniczna w psychiatrii w Yale, która studiowała stosowanie naltreksonu i innych leków na zaburzenia związane z używaniem alkoholu przez ponad dwie dekady, mówi, że ograniczone zastosowanie naltreksonu jest „zadziwiające.”

„Nigdy nie było żadnej kampanii na rzecz tego leku, która mówiła, 'Zapytaj swojego lekarza,'” mówi. „Nigdy nie było żadnej próby dotarcia do konsumentów”. Niewielu lekarzy zaakceptowało, że możliwe było leczenie zaburzeń związanych z używaniem alkoholu za pomocą pigułki. A teraz, gdy naltrekson jest dostępny w niedrogiej formie generycznej, firmy farmaceutyczne mają niewielką motywację do promowania go.

W jednym z ostatnich badań O’Malley stwierdził, że naltrekson jest skuteczny w ograniczaniu spożycia wśród osób pijących w wieku studenckim. Lek pomógł badanym utrzymać się z przekroczenia prawnego progu dla odurzenia, zawartości alkoholu we krwi 0,08 procent. Naltrekson nie jest jednak srebrną kulą. Nie wiemy jeszcze, dla kogo działa najlepiej. Inne leki mogą pomóc w uzupełnieniu braków. O’Malley i inni badacze odkryli na przykład, że lek zapobiegający paleniu – wareniklina – wykazał obiecujące działanie w ograniczaniu picia. Podobnie jest z topirymatem, lekiem na drgawki, i baklofenem, środkiem zwiotczającym mięśnie. „Niektóre z tych leków powinny być rozważane w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej” – mówi O’Malley. „A one po prostu nie są.”

Pod koniec sierpnia odwiedziłem Alltyr, klinikę, którą Willenbring założył w St. Paul. To tutaj J.G. w końcu znalazł pomoc.

Po pobycie na odwyku, J.G. wciąż szukał alternatyw dla programów 12 kroków. Czytał o baklofenie i o tym, jak może on złagodzić zarówno lęki, jak i głód alkoholu, ale jego lekarz nie chciał go przepisać. W desperacji J.G. zwrócił się do psychiatry z Chicago, który wypisał mu receptę na baklofen bez spotkania z nim osobiście i w końcu zawiesił jego licencję. Następnie, pod koniec 2013 roku, żona J.G. natknęła się na stronę internetową Alltyra i odkryła, 20 minut od jego kancelarii, znanego w kraju eksperta w leczeniu zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu i substancji.

J.G. widuje się teraz z Willenbringiem raz na 12 tygodni. Podczas tych spotkań Willenbring sprawdza rytm snu J.G. i uzupełnia jego receptę na baklofen (Willenbring znał badania nad baklofenem i alkoholem i zgodził się, że jest to realna opcja leczenia), a od czasu do czasu przepisuje mu Valium na lęki. J.G. obecnie w ogóle nie pije, chociaż nie wyklucza możliwości wypicia piwa od czasu do czasu w przyszłości.

Rozmawiałem również z innym pacjentem Alltyr, Jean, projektantką kwiatów z Minnesoty po pięćdziesiątce, która w tym czasie spotykała się z Willenbringiem trzy lub cztery razy w miesiącu, ale od tego czasu ograniczyła się do wizyt raz na kilka miesięcy. „Właściwie nie mogę się doczekać, kiedy tam pójdę” – powiedziała mi. W wieku 50 lat, Jean (która prosiła, by używać jej drugiego imienia) przeszła przez trudną przeprowadzkę i zmianę kariery, i zaczęła łagodzić swoje żale butelką czerwonego wina dziennie. Kiedy w zeszłym roku Jean zwierzyła się swojemu lekarzowi ze swojego nałogu, została skierowana do doradcy ds. uzależnień. Pod koniec pierwszej sesji doradca postawił Jean diagnozę: „Jest pani pijana”, powiedział jej i zasugerował, żeby wzięła udział w AA.

Cały ten pomysł sprawił, że Jean poczuła się nieswojo. W jaki sposób ludzie mieliby się poprawić, opowiadając nieznajomym o najgorszych momentach swojego życia? Mimo to, poszła. Każda historia członka grupy wydawała się gorsza od poprzedniej: Jeden mężczyzna rozbił swój samochód o słup telefoniczny. Inny opowiadał o swoich nałogowych zanikach pamięci. Pewna kobieta nosiła w sobie poczucie winy za urodzenie dziecka z alkoholowym zespołem płodowym. „Wszyscy mówili o swoim 'mózgu alkoholika’ i o tym, jak ich 'choroba’ zmusza ich do działania” – powiedziała mi Jean. Ona nie potrafiła tego zrozumieć. Nie wierzyła, że jej zamiłowanie do pinot noir jest chorobą i wzdrygała się na wersy czytane z Wielkiej Księgi: „Myśleliśmy, że możemy znaleźć łagodniejszą, łatwiejszą drogę” – recytowali. „Ale nie mogliśmy.”

Na pewno, myślała Jean, współczesna medycyna musiała zaoferować bardziej aktualną formę pomocy.

Wtedy znalazła Willenbringa. Podczas sesji z nim opowiada o niepokojących wspomnieniach, które jej zdaniem przyczyniły się do zwiększenia jej picia. Od czasu do czasu wypija drinka; Willenbring nazywa to „badaniem”, a nie „nawrotem”. „Nie ma umniejszania, nie ma etykiet, nie ma osądu, nie ma książki do noszenia przy sobie, nie ma odbierania ci 'medalu'”, mówi Jean, nawiązując do żetonów, które członkowie AA zdobywają, gdy osiągają pewne kamienie milowe trzeźwości.

W swoim leczeniu Willenbring stosuje mieszankę podejść behawioralnych i leków. Umiarkowane picie nie jest możliwe dla każdego pacjenta, a on waży wiele czynników przy podejmowaniu decyzji, czy zalecić dożywotnią abstynencję. Jest mało prawdopodobne, aby uważał umiarkowane picie za cel dla pacjentów z poważnymi zaburzeniami używania alkoholu. (Według DSM-5 pacjenci z ciężkim zaburzeniem mają sześć lub więcej objawów tego zaburzenia, takich jak częste picie więcej niż zamierzano, zwiększona tolerancja, nieudane próby ograniczenia picia, głód, opuszczanie obowiązków z powodu picia i kontynuowanie picia pomimo negatywnych konsekwencji osobistych lub społecznych). Nie jest też skłonny sugerować umiaru pacjentom z zaburzeniami nastroju, lękowymi lub osobowości, z przewlekłym bólem lub brakiem wsparcia społecznego. „Możemy zapewnić leczenie w oparciu o etap, na którym znajdują się pacjenci” – powiedział Willenbring. Jest to radykalne odejście od wydawania tej samej recepty dla wszystkich.

Trudność w określeniu, którzy pacjenci są dobrymi kandydatami do umiarkowanego picia jest ważną uwagą ostrzegawczą. Ale promowanie abstynencji jako jedynego słusznego celu leczenia prawdopodobnie odstrasza ludzi z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu od szukania pomocy. Perspektywa nie wzięcia kolejnego łyka jest, delikatnie mówiąc, zniechęcająca. Wiąże się z kosztami społecznymi i może być nawet gorsza dla zdrowia niż umiarkowane picie: badania wykazały, że wypicie jednego lub dwóch drinków dziennie może zmniejszyć ryzyko chorób serca, demencji i cukrzycy.

Dla wielu jednak pomysł powrotu do zdrowia bez abstynencji jest anatemą.

Nikt nie wie tego lepiej niż Mark i Linda Sobell, którzy są psychologami. W latach 70-tych para ta przeprowadziła badania na grupie 20 pacjentów z południowej Kalifornii, u których zdiagnozowano uzależnienie od alkoholu. W ciągu 17 sesji uczyli pacjentów, jak rozpoznawać czynniki wyzwalające, jak odmawiać picia i innych strategii, które miały im pomóc w bezpiecznym piciu. W badaniu kontrolnym dwa lata później, pacjenci mieli mniej dni intensywnego picia i więcej dni niepicia, niż grupa 20 pacjentów uzależnionych od alkoholu, którym kazano całkowicie powstrzymać się od picia. (Obie grupy otrzymały standardowe leczenie szpitalne, które obejmowało terapię grupową, spotkania AA i leki). Sobellowie opublikowali swoje wyniki w recenzowanych czasopismach.

W 1980 roku Uniwersytet w Toronto zatrudnił parę do prowadzenia badań w swojej prestiżowej Fundacji Badań nad Uzależnieniami. „Nie chcieliśmy podważać tradycji” – powiedział mi Mark Sobell. „Po prostu chcieliśmy zrobić dobre badania”. Nie wszyscy widzieli to w ten sposób. W 1982 roku zwolennicy abstynencji zaatakowali Sobellów w czasopiśmie Science; jeden z autorów, psycholog z UCLA o nazwisku Irving Maltzman, oskarżył ich później o fałszowanie wyników. Artykuł w Science spotkał się z szerokim zainteresowaniem, łącznie z artykułem w The New York Times i odcinkiem w 60 Minutes.

W ciągu następnych kilku lat cztery panele badaczy w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie oczyściły parę z zarzutów. Ich badania były dokładne. Ale uniewinnienia miały niewielki wpływ, powiedział Mark Sobell: „Może akapit na stronie 14” gazety.

Zmarły G. Alan Marlatt, szanowany badacz uzależnień na Uniwersytecie w Waszyngtonie, skomentował kontrowersje w artykule z 1983 roku w American Psychologist. „Pomimo faktu, że podstawowe założenia modelu choroby nie zostały jeszcze zweryfikowane naukowo,” napisał Marlatt, „zwolennicy modelu choroby nadal upierają się, że alkoholizm jest jednostkowym zaburzeniem, postępującą chorobą, która może być tylko tymczasowo zatrzymana przez całkowitą abstynencję.”

Co jest oszałamiające, 32 lata później, to jak niewiele się zmieniło.

Sobellowie wrócili do Stanów Zjednoczonych w połowie lat 90-tych, aby nauczać i prowadzić badania na Nova Southeastern University, w Fort Lauderdale na Florydzie. Prowadzą również klinikę. Podobnie jak Willenbring w Minnesocie, są wśród niewielkiej liczby naukowców i klinicystów, głównie w dużych miastach, którzy pomagają niektórym pacjentom nauczyć się pić z umiarem.

„Trzymamy się tej jednej, pasującej do wszystkiego teorii, nawet jeśli dana osoba ma niewielki problem” – powiedział mi Mark Sobell. „Pomysł jest taki: 'Cóż, to może być osoba, którą jesteś teraz, ale to jest to, dokąd to zmierza, i jest tylko jeden sposób, aby to naprawić’. ” Sobell zrobił pauzę. „Ale mamy 50 lat badań mówiących, że szanse są, że to nie jest droga, którą to zmierza. Możemy zmienić kurs.”

Podczas mojej wizyty w Finlandii przeprowadziłam wywiad z P., byłym pacjentem Contral Clinic, który poprosił mnie, abym użyła tylko jego inicjału nazwiska w celu ochrony jego prywatności. Powiedział mi, że przez lata pił w nadmiarze, czasami wypijając nawet 20 drinków na raz. 38-letni lekarz i pracownik naukowy uniwersytetu, opisał siebie jako osobę o łagodnym usposobieniu, gdy był trzeźwy. Jednak kiedy był pijany, „to było tak, jakby jakiś prymitywny człowiek przejął kontrolę”

Jego żona znalazła w Internecie klinikę Contral i P. zgodził się pójść. Od pierwszej dawki naltreksonu czuł się inaczej – po raz pierwszy kontrolował swoje spożycie. P. planuje stosować naltrekson do końca życia. Pije dwa, może trzy razy w miesiącu. Według amerykańskich standardów, te epizody liczą się jako binges, ponieważ czasami wypija więcej niż pięć drinków za jednym posiedzeniem. Ale to znaczny spadek w stosunku do 80 drinków miesięcznie, które wypijał przed rozpoczęciem leczenia – a w oczach Finów to sukces.

Sari Castrén, psycholog, którą spotkałem w Contralu, mówi, że takie trajektorie są regułą wśród jej pacjentów. „Pomaganie im w odnalezieniu tej ścieżki jest bardzo satysfakcjonujące” – mówi. „To łagodniejszy sposób patrzenia na uzależnienie. To nie musi być tak czarno-białe.”

J.G. zgadza się z tym. Jak twierdzi, czuje się o wiele bardziej pewny siebie i stabilny niż wtedy, gdy pił. Od czasu do czasu udaje mu się pić z umiarem, bez utraty kontroli czy chęci spożycia większej ilości następnego dnia. Ale na razie jest zadowolony z tego, że nie pije. „Czuje, że to duże ryzyko” – mówi. I ma więcej na szali teraz – jego córka urodziła się w czerwcu 2013 roku, około sześć miesięcy przed znalazł Willenbring.

Czy Affordable Care Act rozszerzenie pokrycia skłoni nas do ponownego przemyślenia, jak traktujemy zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu? To się dopiero okaże. Departament Zdrowia i Usług Społecznych, główny administrator ustawy, obecnie ocenia sposoby leczenia. Jednak przepisy nie określają procesu podejmowania decyzji, które metody powinny zostać zatwierdzone, więc stany i firmy ubezpieczeniowe ustalają własne zasady. W jaki sposób będą podejmować te decyzje, to kwestia trwającej dyskusji.

Wciąż wielu liderów w tej dziedzinie jest pełnych nadziei – w tym Tom McLellan, psycholog z Uniwersytetu Pensylwanii. Jego optymizm jest szczególnie przejmujący: w 2008 r. stracił syna z powodu przedawkowania narkotyków. „Jeśli ja nie wiedziałbym, co zrobić dla mojego dziecka, skoro znam się na tym i jestem otoczony ekspertami, to skąd, do cholery, miałby wiedzieć nauczyciel czy pracownik budowlany? Amerykanie muszą zażądać czegoś lepszego, mówi McLellan, tak jak zrobili to z rakiem piersi, HIV i chorobami psychicznymi. „To będzie obowiązkowe świadczenie, a firmy ubezpieczeniowe będą chciały płacić za rzeczy, które działają”, mówi. „Zmiana jest w zasięgu ręki.”

.