1.3. Nefrektomia

Ta opcja leczenia rzadko jest procedurą z wyboru i jest stosowana tylko wtedy, gdy nerka dotknięta chorobą jest niefunkcjonująca, pacjent ma objawy, a inne opcje leczenia nie są preferowane .

Pyeloplastyka jest obecnie standardowym sposobem leczenia większości przypadków UPJO. Odsetek powodzeń przy zastosowaniu technik endourologicznych jest niższy i okazał się nieporównywalny z odsetkiem powodzeń przy zastosowaniu pyeloplastyki.

Tradycyjnie zabieg chirurgiczny był wykonywany jako otwarta pyeloplastyka, ale od czasu rozwoju minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych standardem jest obecnie wykonywanie zabiegu laparoskopowo.

Europejskie Towarzystwo Urologiczne zaleciło w swoich wytycznych, że standardową opcją leczenia powinna być pyeloplastyka wykonywana metodą laparoskopową.

W 2015 roku w Danii wykonano łącznie 120 przypadków pyeloplastyki, pierwotnie jako operacji małoinwazyjnej.

Celem pracy jest ocena objawów subiektywnych i obiektywnego wyniku u pacjentów z UPJO poddanych laparoskopowej pyeloplastyce w naszym ośrodku.

2. Pacjenci i metody

Badanie przeprowadzono jako retrospektywną analizę raportów medycznych pacjentów z UPJO leczonych laparoskopową pyeloplastyką z użyciem techniki rozczłonkowanej Andersona-Hynesa lub techniki bez rozczłonkowania jako Y-V lub flap-plastyki. Wszystkie raporty medyczne zostały zebrane z naszego ośrodka: Department of Urology, Aalborg University Hospital, w latach 2004-2011.

Oceniono wszystkich pacjentów z UPJO i tylko pacjenci, którzy przeszli pyeloplastykę ( = 56) zostali włączeni do tego badania. Wykluczono pacjentów, u których wykonano otwartą operację, co dało w sumie 47 pacjentów.

Wszyscy włączeni pacjenci mieli UPJO, które rozpoznawano głównie na podstawie objawów podmiotowych, takich jak ból w dole brzucha, przewlekłe zakażenie dróg moczowych i kamica moczowa, a rozpoznanie potwierdzano za pomocą dożylnej ureterografii.

Wskazaniem do operacji było objawowe UPJO, takie jak ból w dole brzucha, zakażenie dróg moczowych, upośledzona czynność nerek i/lub pogorszenie czynności nerek w czasie monitorowane na diuretycznym skanowaniu nerek.

Wszyscy pacjenci, którzy przedoperacyjnie mieli objawy, zostali poddani operacji z cystoskopowym wprowadzeniem stentu podwójnego J. Jeśli stent wykazywał korzystny wpływ na objawy, pacjenci byli rozważani do operacji.

Wszyscy pacjenci mieli operację laparoskopową z pyeloplastyką albo jako konwencjonalną laparoskopię albo jako procedurę wspomaganą przez robota. Wybór techniki chirurgicznej zależał od chirurga, jednak generalnie wszyscy pacjenci z aberrantnym naczyniem mieli wykonaną pyeloplastykę techniką Andersona-Hynesa. Pozostali pacjenci bez aberrantnych naczyń mieli albo Anderson-Hynes, Y-V, lub flap-plastykę, w zależności od wielkości i etologii niedrożności i chirurga.

Podczas operacji stent podwójny-J był rutynowo zakładany u wszystkich pacjentów; stent był usuwany w czasie obserwacji.

W czasie obserwacji oceniano subiektywne objawy pacjentów, jak również obiektywne wyniki, które monitorowano za pomocą ureterografii i skanowania nerek.

3. Wyniki

Przeanalizowano raporty medyczne łącznie 56 pacjentów, którzy przeszli pyeloplastykę; 9 pacjentów zostało wykluczonych z powodu zabiegu otwartego, pozostawiając 47 pacjentów dostępnych do oceny, 24 kobiety i 23 mężczyzn. Wszystkich 47 pacjentów charakteryzowała płeć, wiek i średni czas pobytu w szpitalu (tab. 1). W momencie operacji wiek pacjentów wahał się od 15 do 73 lat; średni wiek wynosił 36 lat.

Średni pobyt w szpitalu wynosił 3,6 dnia, wahając się od 2 do 8 dni.

W celu oceny wyniku po pyeloplastyce zidentyfikowano objawy pooperacyjne i obiektywne wyniki badań (Rycina 2).

79% chorych miało objawy podmiotowe przed operacją zdominowane przez ból w dole brzucha. U 98% chorych rozpoznano wodonercze w przedoperacyjnych badaniach obrazowych. U 64% chorych czynność nerki w renografii przekraczała 45% nerki objętej procesem chorobowym, a czynność poniżej 40% stwierdzono u 40% chorych. Upośledzony drenaż nerki stwierdzono u 49% chorych.

Średni czas do obserwacji wynosił 45,5 dnia z zakresem od 18 do 151 dni.

Wyniki po operacji przedstawiono na rycinie 3.

Pooperacyjną istotną poprawę w zakresie oceny bólu i drenażu nerek stwierdzono odpowiednio u 92% i 47% pacjentów. Pooperacyjne badania obrazowe wykazały poprawę u 65% chorych.

Poprawę funkcji nerek o więcej niż 10% zaobserwowano u 11 chorych (23%); funkcja pozostała stabilna u 31 chorych (66%), a pogorszyła się o 10% u 5 chorych (11%).

Nie stwierdziliśmy korelacji między płcią i wiekiem a wynikiem operacji.

Jeden chory wymagał powtórnej pyeloplastyki z powodu reobstrukcji. Ponadto jeden pacjent przeszedł reoperację z powodu silnego bólu pooperacyjnego.

4. Dyskusja

W niniejszym badaniu wykazaliśmy, że laparoskopowa pyeloplastyka jest skuteczną metodą leczenia UPJO, z istotną poprawą w zakresie bólu i drenażu nerek odpowiednio u 92% i 47% pacjentów.

89% pacjentów miało ustabilizowaną funkcję nerek lub nawet poprawiło ją o ponad 10%. Wynik ten należy wziąć pod uwagę, że badana populacja była dość mała i liczyła tylko 47 pacjentów.

Badanie to zostało przeprowadzone jako analiza retrospektywna na podstawie raportów medycznych, co ma swoje ograniczenia. Nie przeprowadzono standaryzacji w zakresie objawów podmiotowych i przedmiotowych. Pacjenci nie przestrzegali standardowego programu badań przedoperacyjnych ani obserwacji pooperacyjnej.

Użycie walidowanych kwestionariuszy do oceny objawów subiektywnych, takich jak ból, wzmocniłoby nasze badanie.

Urografia była wykonywana i opisywana przez różnych radiologów i nie było standardu ani pomiaru stopnia wodonercza.

W naszej badanej populacji nie było rozróżnienia pomiędzy pacjentami, którzy mieli konwencjonalną procedurę laparoskopową lub procedurę wspomaganą robotem (robot Da Vinci). Ponadto nie było różnic w etiologii powodującej UPJO i zastosowanej techniki chirurgicznej.

Nasze wyniki są zgodne z ostatnią metaanalizą przeprowadzoną przez Wang et al., która wykazała ogólny efekt laparoskopowej pyeloplastyki u 88% pacjentów.

Późniejsze badania wykazały podobne wyniki i brak statystycznie istotnej różnicy w ogólnym wskaźniku powodzenia porównując tradycyjnie otwartą technikę chirurgiczną z chirurgią minimalnie inwazyjną.

Wiele badań wykazało, że u dorosłych z UPJO leczonych za pomocą pyeloplastyki jako operacji minimalnie inwazyjnej występuje mniejsze ryzyko powikłań, transfuzji, przedłużonego pobytu w szpitalu i wyników kosmetycznych oraz ogólnie mniejsza zachorowalność w porównaniu z pacjentami, u których wykonano operację otwartą.

W przeciwieństwie do tego, pyeloplastyka wymaga bardziej znaczących umiejętności operatora do wykonania węzła międzykoronowego, co wydłuża czas operacji.

Systematyczny przegląd i metaanaliza 12 badań dokonana przez Wang i wsp. pokazuje, że pyeloplastyka wspomagana robotem osiąga równoważne wyniki w porównaniu z pyeloplastyką laparoskopową, ale procedura wspomagana robotem ma kilka zalet poprzez krótszy czas szycia i krótszy czas pobytu w szpitalu. Co więcej, procedura wspomagana przez robota ma lepszą ergonomię dla chirurga, co poprawia wskaźnik powodzenia zszycia zespolenia dzięki większej swobodzie ruchów. W 2008 roku w naszym ośrodku wprowadzono procedurę wspomaganą przez robota za pomocą systemu Da Vinci, a liczba minimalnie inwazyjnych procedur wspomaganych przez robota tylko wzrosła. Najnowszy raport Sociatas Urologica Denica 2015 pokazuje, że 87% pyeloplastyk w Danii jest wykonywanych z asystą robota .

Potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie, aby porównać wskaźnik powodzenia naszych procedur laparoskopowych wykonywanych tradycyjnie w porównaniu z procedurami wspomaganymi przez robota. Dalsze badania powinny być prowadzone w standaryzowanych warunkach, z lepszymi pomiarami objawów subiektywnych i wyników obiektywnych, jednocześnie z dłuższą obserwacją, w celu oceny wyników długoterminowych.

5. Wnioski

Laparoskopowa pyeloplastyka z powodu UPJO prowadzi do złagodzenia objawów subiektywnych, takich jak ból u większości pacjentów. W odniesieniu do wyników obiektywnych czynność nerek była w większości przypadków zachowana lub poprawiona. Drenowanie nerek wykazało znaczącą poprawę. Wskaźniki powodzenia są porównywalne z wynikami z innych ośrodków.

Ogółem laparoskopowa pyeloplastyka jest skuteczną metodą leczenia UPJO.

Ujawnienie

Wcześniejsza wersja tej pracy została przedstawiona jako plakat na Kongresie Skandynawskiego Stowarzyszenia Urologii i Pielęgniarek Urologicznych, 2013.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.

.