Limity roczne to całkowite świadczenia, jakie firma ubezpieczeniowa wypłaci w ciągu roku, gdy dana osoba jest zapisana na dany plan ubezpieczenia zdrowotnego.
Od 2014 roku ustawa Affordable Care Act zakazuje stosowania rocznych limitów dolarowych. Do tego czasu roczne limity są ograniczone na mocy przepisów Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych (HHS) opublikowanych w czerwcu 2010 r.
Dla lat planowych rozpoczynających się między 23 września 2010 r. a 22 września 2011 r., plany nie mogą ograniczać rocznego pokrycia istotnych świadczeń, takich jak świadczenia szpitalne, lekarskie i apteczne, do kwoty niższej niż 750 000 USD. Ograniczony roczny limit będzie wynosił 1,25 miliona dolarów w przypadku planów rozpoczynających się 23 września 2011 r. lub później oraz 2 miliony dolarów w przypadku planów rozpoczynających się między 23 września 2012 r. a 1 stycznia 2014 r. Dla planów wydanych lub odnowionych począwszy od 1 stycznia 2014 r., wszystkie roczne limity dolarowe na pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych będą zabronione.
Ochrona pokrycia dla pracowników
Niewielka liczba pracowników i osób fizycznych ma dostęp tylko do ograniczonych świadczeń, lub „mini-med”, planów z niższymi limitami rocznymi niż są ogólnie dozwolone przez prawo i które mogą zapewnić bardzo ograniczoną ochronę przed wysokimi kosztami opieki zdrowotnej. Pracodawcy i ubezpieczyciele oszacowali, że wymaganie, aby plany mini-med były zgodne z nowymi zasadami może spowodować znaczny wzrost składek na mini-med, zmuszając pracodawców do rezygnacji z pokrycia i pozostawiając niektórych pracowników bez nawet minimalnej ochrony ubezpieczeniowej, którą posiadają obecnie.
W celu ochrony pokrycia dla pracowników w planach mini-med do czasu, gdy bardziej przystępne cenowo i bardziej wartościowe pokrycie będzie dostępne w 2014 roku, ustawa i przepisy wydane w sprawie rocznych limitów pozwalają Departamentowi Zdrowia i Usług Społecznych (HHS) na przyznanie tymczasowych zwolnień z tego jednego przepisu ustawy, który stopniuje roczne limity, jeśli zgodność spowodowałaby znaczne zmniejszenie dostępu do świadczeń lub znaczny wzrost składek. Plany, które otrzymują zwolnienia muszą być zgodne z wszystkimi innymi przepisami ustawy i muszą ostrzegać konsumentów, że plan ma restrykcyjny zakres i zawiera niskie limity roczne. Dodatkowo, te zwolnienia są tymczasowe i po 2014 r., żadne zwolnienia z rocznego przepisu limitu są dozwolone.
Na 17 czerwca 2011 r., Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) wprowadziła proces dla planów, które już otrzymały zwolnienia i chcą odnowić te zwolnienia dla planu lub lat polisy rozpoczynających się przed 1 stycznia 2014 r. Nowe wytyczne przedłużają okres obowiązywania zwolnień, które zostały przyznane do 2013 roku, jeśli wnioskodawcy przedłożą roczne informacje o swoich planach i spełnią wymagania, aby zapewnić, że ich uczestnicy rozumieją ograniczenia ich pokrycia. Istniejący beneficjenci zwolnień muszą złożyć wniosek o przedłużenie swojego obecnego zwolnienia, a wszystkie wnioski muszą zostać złożone do 22 września 2011 r.; po tym terminie wnioski o przedłużenie nie będą już rozpatrywane. Wszelkie plany, które jeszcze nie złożyły wniosku o zwolnienie również muszą złożyć wniosek do 22 września 2011 r.
Więcej, CCIIO wydało wskazówki dotyczące stosowania istniejących kryteriów zwolnienia z rocznego limitu do porozumień w sprawie zwrotu kosztów leczenia („HRAs”). CCIIO opublikowało dodatkowe wskazówki w dniu 19 sierpnia 2011 roku, które zwalniają HRA, które podlegają ograniczonym limitom rocznym jako klasa, z konieczności indywidualnego ubiegania się o zwolnienie z rocznego limitu. HRA obowiązujące przed 23 września 2010 roku są zwolnione z ubiegania się o zwolnienie z rocznego limitu dla lat planowych rozpoczynających się 23 września 2010 roku lub później, ale przed 1 stycznia 2014 roku. Te HRA nadal muszą spełniać wymagania dotyczące przechowywania dokumentacji i corocznych powiadomień dla uczestników i subskrybentów określone w dodatkowych wytycznych wydanych 17 czerwca 2011 roku. CCIIO dostosowało model zawiadomienia do wyjątkowych okoliczności związanych z HRAs.
.