Abstract

Progresywne ograniczenie wzrostu płodu (FGR) jest często wskazaniem do porodu. W ciąży bliźniaczej dichorionicznej (DD), w której ograniczenie wzrastania dotyczy tylko jednego płodu (selective fetal growth restriction: sFGR), prawidłowe bliźnięta są również poronione przedwcześnie. Nadal nie ma wystarczających danych na temat optymalnego czasu porodu dla bliźniąt DD z sFGR w zależności od dysonansu i wieku ciążowego. Przedstawiamy trzy zestawy bliźniąt DD z sFGR (prawie całkowite zatrzymanie wzrostu jednego z płodów na ≥2 tygodnie) przed 30 tygodniem ciąży. Okres od zatrzymania wzrostu do porodu wynosił 21-24 dni, a niezgodność 33,7-49,8%. W dużym badaniu nie wykazano różnicy w śmiertelności ogólnej ani w długoterminowych wynikach między natychmiastowym a opóźnionym porodem z powodu FGR, natomiast w wielu badaniach stwierdzono ryzyko opóźnienia rozwoju po porodzie płodu o prawidłowym wzroście przed 32 tygodniem. Dlatego też poród bliźniąt DD z sFGR powinien być opóźniony, jeśli stan płodu z sFGR na to pozwala, w celu wydłużenia wieku ciążowego płodu o prawidłowym wzroście.

1. Wprowadzenie

Gdy ograniczenie wzrastania płodu (FGR) ma charakter postępujący, przy braku wzrostu szacowanej masy ciała płodu (EFW) i pogorszeniu parametrów przepływu dopplerowskiego mierzonego na tętnicy pępowinowej i przewodzie żylnym, konieczny jest poród. Nie ma jednak zgodności co do optymalnego czasu porodu. Wczesny poród nie niesie ze sobą ryzyka związanego z wcześniactwem, ale opóźnienie może zwiększyć uszkodzenie hipoksyjne. W bliźniętach jednojajowych jeden płód może wykazywać ograniczenie wzrostu, podczas gdy wzrost drugiego płodu jest prawidłowy. Jest to tzw. selektywne ograniczenie wzrastania płodu (sFGR), a częstość jego występowania wynosi 10-15%. Nie ma jednak doniesień na temat postępowania w ciąży bliźniaczej dichorionicznej (DD) z sFGR. W ciągu ostatnich kilku dekad częstość występowania ciąż bliźniaczych wzrosła o prawie 70% z powodu powszechnego stosowania technik wspomaganego rozrodu, co oznacza, że wzrasta również częstość występowania ciąż bliźniaczych DD. Inde i wsp. donoszą, że 32,9% pacjentów, którzy mieli bliźnięta DD otrzymali zapłodnienie in vitro. W związku z tym dokonaliśmy przeglądu naszych przypadków i literatury, aby zbadać zarządzanie i czas porodu u bliźniąt DD z sFGR i prawie całkowitym ograniczeniem wzrostu.

2. Opisy przypadków

Przeszukaliśmy dokumentację kliniczną naszego szpitala od stycznia 2009 r. do grudnia 2013 r. dla bliźniąt DD z sFGR zdiagnozowanych przed 30 tygodniem ciąży. Bliźnięta były kwalifikowane, gdy EFW jednego z nich było poniżej 10 percentyla i występowało prawie całkowite ograniczenie wzrostu przez ponad dwa tygodnie, podczas gdy EFW drugiego bliźniaka mieściło się w normalnym zakresie na podstawie nomogramu wagowego. Wykluczyliśmy przypadki, w których płód z FGR miał nieprawidłowy kariotyp. Zidentyfikowano trzy ciąże bliźniacze, które spełniały te kryteria. Dla tych płodów zbadaliśmy okres pomiędzy rozpoznaniem ograniczenia wzrostu a porodem w odniesieniu do rokowania dla obu bliźniąt. We wszystkich ciążach potwierdzono wiek ciążowy oraz oceniono kosmówkowość i amnioniczność przed 12 tygodniem. Wiek ciążowy określono na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-biodrowej. EFW bliźniąt z sIUGR określano w badaniu ultrasonograficznym raz lub dwa razy w tygodniu za pomocą aparatu Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

W przypadku postępowania w przypadku sFGR u bliźniąt DD, matka była hospitalizowana. Codziennie wykonywano monitorowanie CTG, a EFW oceniano ultrasonograficznie, przy czym zarówno EFW, jak i badanie dopplerowskie wykonywano dwa razy w tygodniu. W przypadku stwierdzenia późnej deceleracji lub zmniejszonej zmienności krótkoterminowej, nieprawidłowego wskaźnika pulsacyjności UA (ponad 2 SD powyżej prawidłowej średniej referencyjnej) lub braku przepływu końcoworozkurczowego w UA, rozważano poród, jeśli wiek ciążowy był większy niż 32 tygodnie. Jeśli wiek ciążowy był krótszy niż 32 tygodnie, zwiększaliśmy monitorowanie CTG do dwóch lub trzech razy dziennie i wykonywaliśmy codzienne badanie ultrasonograficzne. W przypadku wykrycia późnej deceleracji, braku krótkotrwałej zmienności lub odwrócenia przepływu końcoworozkurczowego (RED) rozważano poród.

Dane szczegółowe trzech przypadków sFGR przedstawiono w tabeli 1. Wiek ciążowy w momencie wykrycia prawie całkowitego ograniczenia wzrostu utrzymującego się przez ≥2 tygodnie wynosił 27-29 tygodni, a niezgodność masy urodzeniowej 33,7-49,8% (tab. 1). Badanie przyczyny ograniczenia wzrastania wykazało różnicę w powierzchni łożyska między bliźniakiem z FGR i normalnym w przypadku 1 (Rycina 1(a)), ale nie było istotnej różnicy w przypadkach 2 i 3 (Ryciny 1(b) i 1(c)). W przypadku 2 płód FGR wykazywał heterotaksję, ale kariotyp był prawidłowy. W przypadku 3, pomimo badań prenatalnych i postnatalnych, nie udało się ustalić przyczyny zahamowania wzrostu. We wszystkich trzech przypadkach poród odbył się drogą cięcia cesarskiego. Chociaż dążyliśmy do tego, aby poród nastąpił po 32 tygodniu ciąży, udało się to tylko w przypadku 1. W przypadku 2 stwierdzono obecność RED w tętnicy pępowinowej w 30 tygodniu ciąży, a cięcie cesarskie wykonano trzy dni po pojawieniu się RED. W przypadku 3 poród rozpoczął się w 29 tygodniu mimo zastosowania tokolizy. W związku z tym cięcie cesarskie wykonano w 29-32 tygodniu ciąży, a odstęp czasu od stwierdzenia zatrzymania wzrostu do wykonania cięcia cesarskiego wynosił 21-24 dni (mediana: 22,7 dnia) (tab. I). Masa urodzeniowa bliźniaka z FGR wynosiła 778-884 g, a bliźniaka prawidłowego 1174-1760 g (tab. I). Po obserwacji niemowląt z sFGR przez rok do czterech lat od urodzenia nie stwierdzono żadnych istotnych zaburzeń poza heterotaksją w przypadku 2. Wśród niemowląt o prawidłowym wzroście, u bliźniaka o prawidłowej masie ciała z przypadku 2 w 4 dniu po urodzeniu wykryto wylew krwi do mózgu i dziecko to wymaga stałego leczenia.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

3. Dyskusja

Gdy sFGR występuje u bliźniąt DD, naszym celem jest osiągnięcie jak najlepszego wyniku dla obu płodów. Czas porodu jest na ogół głównym problemem w ciężkim FGR, a polityka dotycząca porodu jest bardzo zróżnicowana. Duże prospektywne badanie wykazało, że iloraz rozwoju był znacząco niższy w wieku skorygowanym 2 lat po przedwczesnym porodzie płodów o prawidłowym wzroście między 22 a 32 tygodniem ciąży. Nie ma zgodności co do postępowania w przypadku sFGR u bliźniąt DD, w tym czasu porodu. W związku z tym dokonaliśmy przeglądu opublikowanych raportów na temat postępowania w przypadku sFGR i zbadaliśmy czas porodu w odniesieniu do ciężkości dysonansu, aby określić, czy dysonans wpłynął na normalne bliźnięta, ponieważ niekorzystne zdarzenie wystąpiło u jednego z naszych bliźniąt o prawidłowym wzroście. Zbadaliśmy również czas dostawy w odniesieniu do parametrów przepływu w tętnicy pępowinowej Dopplera u płodu sFGR, ponieważ w jednym z naszych przypadków stwierdzono RED.

W odniesieniu do czasu dostawy w stosunku do ciężkości dysonansu stwierdziliśmy, że dysonans przekroczył 30% u wszystkich 3 naszych bliźniąt DD. W większości badań za wartość odcięcia przyjmuje się 15%-25%, a ryzyko zachorowalności i śmiertelności wzrasta, gdy dyskordancja przekracza tę wartość. Niestety, nie ma doniesień koncentrujących się na związku między dysharmonią a rokowaniem u bliźniąt z DD, ale w niektórych badaniach badano wpływ płci. U bliźniąt tej samej płci Demissie i wsp. wykazali, że większa niezgodność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego zarówno dla mniejszego, jak i większego bliźniaka, natomiast zgon wewnątrzmaciczny i rokowanie większego bliźniaka nie są związane z niezgodnością, gdy bliźnięta są różnej płci. Bliźnięta tej samej płci w tych doniesieniach obejmowały zarówno bliźnięta DD, jak i bliźnięta jednojajowe, podczas gdy bliźnięta różnej płci byłyby tylko bliźniętami DD. Jednak autorzy nie rozróżniali między bliźniętami DD tej samej i DD różnej płci, a chorioniczność i amnioniczność są również niejasne, ponieważ badania opierały się na danych dotyczących narodzin bliźniąt ze Stanów Zjednoczonych . Uznaliśmy jednak, że dane dla bliźniąt różnej płci odpowiadają ustaleniom dla bliźniąt DD.

Kilka prospektywnych badań wieloośrodkowych zajęło się terminem porodu na podstawie parametrów przepływu Dopplera w tętnicy pępkowej płodu FGR. W badaniu Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) badano czas porodu w przypadku FGR. Kobiety ciężarne pomiędzy 24 a 36 tygodniem ciąży z FGR zostały losowo przydzielone do natychmiastowego () lub opóźnionego () porodu, jeśli położnik nie był pewien, kiedy płód FGR powinien być dostarczony na podstawie parametrów dopplerowskich UA. W rezultacie nie stwierdzono różnicy w śmiertelności ogólnej między obiema grupami. Ponadto, 2-letnie i 6-letnie badania kontrolne wykazały, że nie było istotnych różnic między obiema grupami w odniesieniu do wskaźników zgonu lub niepełnosprawności. Chociaż badanie GRIT nie może dostarczyć nam standardowych kryteriów do określenia czasu porodu, brak różnicy w ogólnej śmiertelności i długoterminowych wynikach płodu z FGR pomiędzy natychmiastowym i opóźnionym porodem sugeruje, że może być ważne dla rodziców lub położników, aby rozważyć wydłużenie czasu in utero dla normalnego bliźniaka DD z sFGR, nawet na krótki okres.

Kiedy ponownie oceniliśmy nasze 3 przypadki na podstawie przeglądu literatury, uznaliśmy, że termin porodu nie powinien być ustalany na podstawie dysonansu (nawet jeśli przekraczał 30% we wszystkich naszych przypadkach), ponieważ nie ma dowodów na związek między wartością odcięcia dla dysonansu a ryzykiem zachorowalności lub śmiertelności u bliźniąt dichorionicznych. Chociaż dążyliśmy do porodu po 32 tygodniach ciąży, w 2 przypadkach poród nastąpił wcześniej niż 32 tygodnie z powodu odpowiednio RED i spontanicznego początku porodu, a u jednego z prawidłowo rozwijających się bliźniąt po przedwczesnym porodzie wystąpił krwotok mózgowy. Podsumowując, nadal nie ma wystarczających dowodów na temat optymalnego czasu porodu dla bliźniąt DD z sFGR w odniesieniu do dysonansu i wieku ciążowego, ale dane z badania GRIT sugerują, że poród powinien być opóźniony, jeśli stan płodu z sFGR na to pozwala, aby zwiększyć wiek ciążowy płodu o prawidłowym wzroście.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów.

Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów.