Przegląd

Termin przepuklina krążka opisuje stan, w którym krążek międzykręgowy ulega uszkodzeniu, a jego zawartość jest wypukła lub wystaje do kanału kręgowego. Terminy takie jak: ześlizgniety krążek, pęknięty krążek, wybrzuszenie krążka, wypukłość krążka i wyrzucony krążek oznaczają przepuklinę jądra miażdżystego, co jest właściwym terminem medycznym. Chociaż urazy dysków i zmiany zwyrodnieniowe (zmiany związane ze zużyciem w procesie starzenia się) występują niemal w równym stopniu w kręgosłupie szyjnym i lędźwiowym, urazy w odcinku szyjnym znacznie rzadziej wymagają leczenia operacyjnego. Jednak pacjenci z ciężką przepukliną jądra miażdżystego w odcinku szyjnym są zagrożeni uszkodzeniem rdzenia kręgowego i wymagają starannego postępowania.

Przyczyny

Najczęstszą przyczyną przepukliny jądra miażdżystego w odcinku szyjnym jest stopniowa degeneracja dysku, osłabienie tylnego pierścienia włóknistego, a następnie wypchnięcie jądra miażdżystego do kanału kręgowego powodujące ucisk korzenia nerwowego. Czasami do uszkodzenia dysku dochodzi nagle, w wyniku wypadku lub urazu. Najczęściej jednak przepuklina dysku w odcinku szyjnym powstaje z czasem, a pacjenci zwracają na nią uwagę, gdy objawy bólu szyi i/lub radikulopatia (promieniujący ból ramienia, drętwienie i/lub osłabienie) stają się znaczne. Chociaż istnieje obszerna lista czynników ryzyka dla rozwoju bólu szyi (i problemów z dyskiem), uszkodzenie dysku może wystąpić u prawie każdej osoby. Uszkodzenie dysku szyjnego występuje najczęściej u osób powyżej 40 roku życia i dotyczy w równym stopniu mężczyzn i kobiet. Konkretną przyczynę urazu przepukliny dysku w odcinku szyjnym można często zidentyfikować, jeżeli bezpośrednio po wypadku lub urazie wystąpi silny ból szyi i radikulopatia. Jednak większość osób zgłaszających się z urazem dysku nie pamięta konkretnego zdarzenia, które wywołało ból, a jego rzeczywista przyczyna jest nieokreślona. U osób, które wykonują ciężką pracę (i stosują odpowiednie techniki podnoszenia) lub uprawiają sport, częstość występowania urazów jest prawie taka sama jak u osób, które tego nie robią.

Objawy

Pacjenci mogą zgłaszać się z izolowanym bólem szyi lub ramienia, ale zazwyczaj są to oba rodzaje bólu, gdy uszkodzenie dysku jest znaczne. Radikulopatia (ból ramienia, drętwienie, i/lub osłabienie) jest zwykle obecna tylko w jednym ramieniu, ale czasami w obu. Objawy ze strony ramienia mogą objawiać się jako strzelający ból elektryczny przechodzący przez bark, ramię, do dłoni i palców. Ból promieniujący może mieć również składnik drętwienia, mrowienia (parastezja), i / lub osłabienie. Pacjenci mogą mieć trudności z obracaniem głowy i zginaniem szyi, ponieważ może to prowokować objawy bólu promieniującego. Czasami, pacjenci będą mieli tylko znaczne osłabienie i drętwienie ramion, ale nie mają żadnego bólu szyi lub ramion. W rzadkich przypadkach bardzo duży przepuklina dysku może spowodować paraplegię i/lub nietrzymanie stolca/pęcherza i jest uważana za nagły przypadek chirurgiczny.

Zdarzenia fizyczne

Zdarzenia fizyczne u pacjentów z przepukliną dysku w odcinku szyjnym często obejmują tkliwość szyi i skurcze, a także zmniejszony zakres ruchu w odcinku szyjnym. Pacjenci zazwyczaj odczuwają większy ból, jeśli szyja jest zgięta w dół i w kierunku strony przepukliny dysku. Jeżeli ucisk nerwu rdzeniowego jest silny, może powodować znaczne drętwienie (utratę czucia) ramienia i ręki oraz osłabienie niektórych mięśni ramienia i/lub ręki. Pacjenci z długotrwałym uciskiem nerwu i osłabieniem mięśni mogą wykazywać atrofię (zmniejszenie rozmiarów) dotkniętego mięśnia (mięśni), co może być dość widoczne przy porównywaniu go z ramieniem przeciwległym. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub nieobecne dla danego nerwu rdzeniowego, który jest dotknięty chorobą.

Badania obrazowe

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa nie wykaże przepukliny dysku, ponieważ na zdjęciu rentgenowskim widać tylko struktury kostne, a nie chrzęstny dysk lub nerwy rdzeniowe. Badanie rezonansu magnetycznego (MRI) kręgosłupa szyjnego jest niezbędne do wyraźnego określenia uszkodzenia dysku, a ponadto jest nieinwazyjne (nie wymaga użycia igieł ani wstrzykiwania barwnika). Przed wynalezieniem rezonansu magnetycznego, aby potwierdzić rozpoznanie przepukliny jądra miażdżystego, pacjenci musieli mieć wykonaną tomografię komputerową, mielogram lub tomografię komputerową. Badanie MRI jest obecnie znacznie łatwiejsze do wykonania i na ogół zapewnia lepszą wizualizację uszkodzenia dysku. Jednak niektórzy pacjenci nie mogą mieć wykonanego rezonansu magnetycznego, np. pacjenci z rozrusznikiem serca, i muszą mieć wykonane jedno z innych opisanych badań obrazowych.

Badania laboratoryjne

Nie ma badań laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym. Czasami zleca się wykonanie określonych badań w celu wykluczenia infekcji lub innych przyczyn bólu szyi i/lub radikulopatii.

Badania specjalne

Elektromiografia i badania szybkości przewodzenia nerwów (EMG/NCV) są przydatne do określenia, który nerw jest uszkodzony i jak bardzo jest on uszkodzony lub podrażniony. Badanie często wyjaśnia, gdzie nerw jest faktycznie uciskany – czy jest to szyja, bark, łokieć czy nadgarstek. Na przykład, może rozróżnić, czy drętwienie dłoni i palców jest spowodowane urazem dysku w szyi, czy zespołem cieśni nadgarstka (ucisk nerwu pośrodkowego w nadgarstku).

Diagnoza

Diagnoza przepukliny jądra miażdżystego w odcinku szyjnym jest dość prosta u większości pacjentów. Może być skomplikowana, gdy objawy lub wyniki badań fizycznych są nietypowe. Pacjenci z izolowanym bólem szyi mogą być błędnie zdiagnozowani jako zwykłe skręcenie lub nadwyrężenie szyi. Niektórzy pacjenci skarżą się na izolowany ból barku, ból ramienia lub drętwienie ręki i są oceniani i leczeni raczej z powodu problemów z kończynami niż z szyją. Ważne jest, aby klinicysta przeprowadził dokładny wywiad i badanie kliniczne przed postawieniem diagnozy, aby nie zdiagnozować tego stanu w sposób błędny. Badania obrazowe (i czasami badania laboratoryjne) muszą być wykorzystane do wyjaśnienia rozpoznania.

Możliwości leczenia

Leczenie przepukliny dysku w odcinku szyjnym prawie zawsze rozpoczyna się od próby leczenia zachowawczego, które często jest skuteczne. Podstawowym powodem do rozważenia wczesnego lub natychmiastowego leczenia operacyjnego jest sytuacja, w której u pacjenta występuje głęboki ucisk rdzenia kręgowego przez duży przepuklinowy dysk oraz kliniczne objawy mielopatii i/lub uszkodzenia rdzenia kręgowego. Historia naturalna przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym jest dość korzystna, co oznacza, że u większości pacjentów następuje poprawa i nie wymagają oni leczenia operacyjnego. W 1996 r. Saal opublikował wyniki badania, w którym wykazał, że u prawie 90% pacjentów z przepukliną dysku w odcinku szyjnym nastąpiła znaczna poprawa dzięki leczeniu nieoperacyjnemu. Dostępne metody leczenia zachowawczego obejmują odpoczynek, lód, ciepło, chiropraktykę lub fizykoterapię, leki, usztywnienie szyi lub miękki kołnierz, trakcję szyjną i akupunkturę. Najczęściej przepisywane leki to doustne leki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe. Leki zwiotczające mięśnie powinny być stosowane do silnego bólu i skurcze mięśni, i tylko na krótki czas u starszych pacjentów. Powikłania wtórne do leków są częstsze u osób starszych, a wszystkie leki powinny być ściśle monitorowane przez lekarza przepisującego. Fizykoterapia i metody mogą być również wykorzystywane, głównie w celu poprawy siły, wytrzymałości i poziomu funkcjonowania pacjenta. Manipulacje i chiropraktyka powinny być stosowane ostrożnie i mogą być przeciwwskazane u pacjentów z dużym uszkodzeniem dysku. Zewnątrzoponowe zastrzyki sterydowe i blokady nerwów mogą przynieść krótkotrwałą poprawę objawów bólowych. Zastrzyki do kręgosłupa są rozważane natychmiast u pacjentów z silnym, obezwładniającym bólem lub u pacjentów, którzy osiągnęli plateau w leczeniu zachowawczym, ale nadal odczuwają umiarkowany lub silny ból. Interwencja chirurgiczna jest rozważana w przypadku, gdy u pacjenta z przepukliną jądra miażdżystego kręgosłupa szyjnego utrzymuje się ból, osłabienie i/lub drętwienie, a leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. Celem zabiegu operacyjnego jest usunięcie ucisku na rdzeń kręgowy i/lub nerwy rdzeniowe oraz poprawa dolegliwości bólowych i poziomu funkcjonowania pacjenta. Preferowanym sposobem leczenia chirurgicznego jest przednia (z przodu szyi) dyscektomia szyjna (usunięcie dysku) i zespolenie (połączenie kości kręgosłupa). Ogólnie rzecz biorąc, zespolenie kręgosłupa szyjnego będzie zawsze wymagane i zalecane jako uzupełnienie komponentu dekompresyjnego, ponieważ prawie cały dysk zostanie usunięty podczas tej procedury. Pomiędzy dwoma kośćmi kręgosłupa, z których usunięto dysk, zwykle umieszcza się niewielki przeszczep kostny, aby przywrócić prawidłową wysokość przestrzeni między dyskami i ułatwić zespolenie. Można również zastosować instrumentarium kręgosłupa (mała metalowa płytka ze śrubami) w celu nadania natychmiastowej stabilności i zwiększenia tempa zrostu (gojenia i zrastania się kości). W niektórych przypadkach pacjenci mogą być kandydatami do mikroskopowej tylnej (z tyłu szyi) foraminotomii szyjnej, która może być wykonana techniką małoinwazyjną i nie wymaga zespolenia kości kręgosłupa. Zabieg ten wykonuje się zazwyczaj, gdy uszkodzenie dysku jest niewielkie, a ucisk nerwu spowodowany jest głównie zwężeniem otworu międzykręgowego. Niezależnie od techniki operacyjnej, wyniki są na ogół doskonałe, a okres rekonwalescencji krótki. Pacjenci często uzyskują szybkie ustąpienie objawów po operacji i powracają do pracy oraz normalnej aktywności w ciągu jednego do trzech tygodni.

Wybrana Bibliografia

Aldrich F. Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical disc sequestration. J Neurosurg 1990;72:370.

DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL, Hammond NL III. The natural history of severe cervical disc degeneration. Acta Orthop Scand 1972;43:392.

Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs. a review of one hundred forty-six patients. Spine 1984;9:667.

Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP, et al. Anterior discectomy without fusion for treatment of cervical lateral soft disc extrusion: a follow-up of 120 cases. Neurosurgery 1989;24:853.

Herkowitz H, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical soft disc herniation: a comparison between the anterior and posterior approach. Spine 1990;15:1026.

Krieger AJ, Maniker AH. MRI-documented regression of a herniated cervical nucleus pulposus: a case report. Surg Neurol 1992;37:457.

Kumano K, Umeyama T. Cervical disc injuries in athletes. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:223.

Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ 1963;2:2607.

Lunsford LD, Bissonette DB, Jannetta PJ, et al. Anterior surgery for cervical disc disease. Part I: Treatment of lateral cervical disc herniation. J Neurosurg 1980;53:1.

Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperative treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine 1994;19:189.

Manabe S, Tateishi A. Epidural migration of extruded cervical disc and its surgical treatment. Spine 1986;11:873.

Murphy MG, Gado M. Anterior cervical discectomy without interbody bone graft. J Neurosurg 1972;37:71.

Palit M, Schofferman J, Goldthwaite N, et al.: Anterior discectomy and fusion for the management of neck pain. Spine 1999;24:2224.

Robertson JT, Johnson SD. Anterior cervical discectomy without fusion: Long-term results. Clin Neurosurg 1980;27:440.

White AA, III, Southwick WO, Deponte RJ, et al. Relief of pain by anterior cervical-spine fusion for spondylosis. A report of sixty-five patients. J Bone Joint Surg 1973;55:525.

.