Głównymi objawami fibromialgii są bóle mięśni, sztywność i zmęczenie mięśni. W 1981 roku, kiedy rozpoczynaliśmy nasze badania nad fibromialgią, mieliśmy w naszej klinice wielu pacjentów z takimi objawami. Żaden z nich nie miał zapalenia stawów ani laboratoryjnych oznak stanu zapalnego, co jest kluczem otwierającym drzwi do oddziału reumatologicznego. Pacjenci z fibromialgią w badaniach własnych wszyscy byli diagnozowani według kryteriów Yunusa w latach 1981-1990 i według kryteriów ACR od 1990 roku .

Pierwsze pytania, które powinny być zadane to: Kiedy odczuwamy ból w mięśniach? Jakie zmiany w tkance mięśniowej wywołują ból? Czy istnieją jakiekolwiek dowody na istnienie takich zmian w mięśniach w fibromialgii?

Włókna mięśniowe nie są zaopatrzone w nocyceptory . Przewlekłe zwyrodnieniowe zaburzenia mięśniowe nie są bolesne. Stan zapalny może powodować uwrażliwienie receptorów bólowych, ale z drugiej strony zapalenie wielomięśniowe może istnieć bez bólu. Hipoksja w połączeniu z pracą mięśni powoduje ból, jak również wyczerpanie energii.

W późnych latach 80-tych przeprowadziliśmy kilka badań, aby dowiedzieć się, czy istnieje jakikolwiek obwodowy wkład w ból fibromialgii. U chorych zakładano cewnik zewnątrzoponowy. Zgodnie z metodą wprowadzoną przez Cherry’ego i wsp. pacjentom dwukrotnie podawano sól fizjologiczną, następnie opioid, dożylnie nalokson, a na koniec znieczulenie miejscowe (lidokaina). Dziewięciu pacjentów umieszczono na ergometrze rowerowym i poproszono o wykonanie ćwiczeń o intensywności 40 i 80% maksymalnego poboru tlenu. Badania te wykazały, że pacjenci nie zareagowali na placebo, byli w stanie pracować bez wzrostu bólu podczas podawania opioidu, a kiedy podano im znieczulenie miejscowe, wszyscy byli wolni od bólu. Wniosek był taki, że prawdopodobnie istnieje komponent obwodowy w fibromialgii.

Ponieważ główne objawy w fibromialgii (ból, sztywność i zmęczenie) są zlokalizowane w mięśniach – przynajmniej według pacjentów – biopsje mięśni, głównie z mięśnia trapezowego, były badane. Pobrano również biopsje z mięśnia deltoidalnego, ramienno-łopatkowego, piszczelowego przedniego i czworogłowego. Przeprowadzono badania pod mikroskopem świetlnym, histochemiczne i mikroskopem elektronowym, jak również specyficzne analizy, np. zawartości substancji P w biopsjach mięśni, która jest podwyższona w mięśniach fibromialgii. Serotonina została zmierzona za pomocą mikrodializy w mięśniu żwacza i stwierdzono, że jest wyższa u pacjentów z fibromialgią niż w grupie kontrolnej.

Badania biopsji mięśni zostały wykonane przez naszą grupę, jak również przez Yunus et al. , Bartels i Danneskiold-Samsoe , Kalyan Raman et al. , Pongratz i Spath oraz Drewes et al. Drewes i wsp. badali mięsień czworoboczny za pomocą mikroskopii elektronowej i w większości przypadków stwierdzili puste rękawy błony podstawnej, uszkodzenia komórkowe objawiające się inkluzjami lipofuscyny oraz mitochondria z nieregularnymi wzorami cristae. Badania pod mikroskopem elektronowym zostały również przeprowadzone przez Kalyan Raman i wsp. , Fassbender i Wegner , Yunus i wsp. oraz Lindman i wsp. i badania te wykazały niewielkie nieprawidłowości mitochondrialne.

Ogólnie nie stwierdzono oznak degeneracji, regeneracji lub zapalenia. Atrofia włókien typu 2 została zgłoszona w kilku badaniach. Częstości włókien typu 1 i typu 2 zostały określone u pacjentów i w grupie kontrolnej, podobnie jak średnia powierzchnia przekroju poprzecznego włókien, i nie stwierdzono różnic. Większość badań została przeprowadzona w górnej części mięśnia trapezowego. Badania nad prawidłowym mięśniem trapezowym wskazują na stosunkowo słabe zaopatrzenie w naczynia włosowate, a także niską gęstość objętości mitochondriów w porównaniu z mięśniami kończyn. W normalnym mięśniu trapezowym istnieją pewne różnice pomiędzy mężczyznami i kobietami, przy czym kobiety mają mniejsze powierzchnie przekroju poprzecznego zarówno włókien typu-1 jak i typu-2. Ponieważ gęstość objętości mitochondriów mięśnia jest bezpośrednio związana z jego zdolnością wytrzymałościową, nasze wyniki mogą wskazywać na stosunkowo niską pojemność oksydacyjną włókien mięśniowych, a tym samym niewielką zdolność do pracy wytrzymałościowej.

Występowanie włókien zżartych przez mole i poszarpanych wskazuje na nierównomierne rozmieszczenie i proliferację mitochondriów. Nagromadzenie mitochondriów jest widoczne w barwieniu chromem trójbarwnym Gomoriego, a to daje poszarpany wygląd. Proliferacja mitochondriów może być zjawiskiem kompensacyjnym w zaburzeniach lub stanach patofizjologicznych wpływających na metabolizm oksydacyjny. Poszarpane czerwone włókna wydają się być związane z niewystarczającą podażą krwi, jak wykazano przez Heffner i Barron w 1978 roku .

Poszarpane czerwone i moth-eaten włókna nie są specyficzne dla fibromyalgii, ale są często widoczne w przewlekłych zaburzeniach nerwowo-mięśniowych. Zostały one również znalezione w kontrolach. Poszarpane czerwone włókna znajdują się również w zlokalizowanym przewlekłym bólu barku, głównie po bolesnej stronie i jeśli pacjent był narażony na statyczne obciążenie. Można je również znaleźć w polimialgii reumatycznej, chorobach mitochondrialnych i doświadczalnym niedokrwieniu.

Mikrokrążenie mięśniowe może być mierzone na różne sposoby. Lund i wsp. użyli tlenowej elektrody wielopunktowej na powierzchni mięśnia u 10 pacjentów i ośmiu osób z grupy kontrolnej. Badano mięśnie trapezius i brachioradial. Stwierdzono patologiczny rozkład wartości ciśnienia tlenu w tkankach u wszystkich pacjentów, ale tylko u jednej osoby z grupy kontrolnej. Wyniki te wskazują na zaburzenia mikrokrążenia kapilarnego, przynajmniej w okolicy punktu czucia. Przepływ krwi w obszarze punktu czułości był również badany przy użyciu domięśniowej elektrody igłowej i stwierdzono niższe wartości u pacjentów.

Gęstość kapilar była badana w mięśniu trapezowym u 10 pacjentów i dziewięciu osób z grupy kontrolnej i nie stwierdzono różnic między obiema grupami . Lindh i wsp. badali mięsień obszerny boczny i stwierdzili mniejszą gęstość kapilar (liczba kapilar na włókno i na mm2) u pacjentów z fibromialgią. Lindman i wsp. stwierdzili większą grubość śródbłonka naczyń włosowatych u chorych z fibromialgią. Podobne zmiany zaobserwowali Fassbender i Wegner w 1973 roku. Zmiany te są spowodowane przez lub są przyczyną zlokalizowanego niedotlenienia. Wyniki te są podobne do wyników badań Gidlöfa i wsp., którzy obserwowali zmiany w kapilarach mięśni kończyn po niedokrwieniu wywołanym opaską uciskową. Zmiany śródbłonkowe występowały również w grupie kontrolnej, ale były częstsze w fibromialgii. Przepływ krwi w mięśniach był również badany przez Bennett i wsp. przy użyciu klirensu ksenonu 133 i stwierdzono niższe wartości w fibromialgii.

Mikrokrążenie w mięśniach jest kontrolowane przez lokalnie wytwarzane metabolity, współczulny układ nerwowy i czynniki humoralne. Kiedy ośmiu pacjentów otrzymało blokadę zwoju gwiaździstego z miejscowym środkiem znieczulającym bupiwakainą, pacjenci z całkowitą blokadą współczulną byli wolni od bólu i punktów tkliwych w ramieniu. Blokada pozorowana nie dawała takiego efektu. Larsson i wsp. badali przepływ krwi za pomocą laserowej techniki Dopplera w mięśniu trapezowym u pacjentów z bólem barku tylko po jednej stronie. Po stronie wolnej od bólu obserwowano wzrost przepływu krwi wraz ze wzrostem obciążenia. Natomiast po stronie bolesnej przepływ krwi nie wzrastał przy zwiększaniu obciążenia. Wskazuje to również na zaburzoną lokalną regulację mikrokrążenia.

Poziomy ATP i fosfokreatyny analizowano w biopsjach mięśniowych z mięśnia trapezowego i piszczelowego przedniego u pacjentów z fibromialgią oraz w mięśniu trapezowym zdrowych osób kontrolnych i stwierdzono niższe wartości u pacjentów niż u osób kontrolnych.

Badania z zastosowaniem spektroskopii rezonansu magnetycznego (MRS) dały wyniki odmienne od badań biopsji mięśniowych. Badania MRS zostały przeprowadzone w różnych okolicznościach i w różnych mięśni.

W naszej klinice, fibromyalgia pacjentów i kontroli były badane w czasie odpoczynku i pod różnymi obciążeniami pracy. W spoczynku i przy obciążeniu submaksymalnym nie było różnic między obiema grupami, ale przy obciążeniu maksymalnym pacjenci wykonywali tylko o połowę więcej pracy niż osoby z grupy kontrolnej (A. Bengtsson et al., złożone do publikacji). Obniżenie pH było takie samo u osób z grupy kontrolnej i pacjentów, co stwierdzili na przykład Vestergaard-Poulsen i wsp. Pacjenci osiągnęli więc poziom obniżenia pH, przy którym ból i zmęczenie hamują pracę, po znacznie krótszym czasie i przy mniejszym obciążeniu pracą w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Park i wsp. stwierdzili niższe wartości ATP w spoczynku u pacjentów z fibromialgią . Enzymy oksydacyjne były badane przez Lindh i wsp. , którzy stwierdzili, że dehydrogenaza 3-hydroksy CoA i syntaza cytrynianowa były niższe u pacjentów niż w grupie kontrolnej.

Maksymalny skurcz dobrowolny był badany w fibromialgii w kilku badaniach i wszystkie z nich wykazały zmniejszenie siły mięśniowej, ale gdy mięsień był stymulowany elektrycznie stwierdzono normalne wartości. Jacobsen i wsp. stwierdzili znaczne obniżenie siły izometrycznej i izokinetycznej w mięśniu czworogłowym. Mengshoel i wsp. badali siłę chwytu w dominującej ręce i stwierdzili znaczące zmniejszenie wytrzymałości mięśniowej, badanej przez powtarzany maksymalny nacisk na chwyt, dynamiczną pracę wytrzymałościową i statyczną pracę wytrzymałościową.

Bäckman i wsp. przedstawili dowody, że zmniejszona siła wynikała z upośledzonej centralnej aktywacji jednostek motorycznych. W jednym z badań przeprowadzonych przez Elert i wsp. pacjenci i osoby z grupy kontrolnej zostali poproszeni o wykonanie 100 powtarzających się zgięć ramion. EMG było kontrolowane jednocześnie. Ból i percepcja wysiłku nie były rejestrowane. Jednakże, badanie to wykazało, że pacjenci z fibromialgią mieli aktywność EMG pomiędzy skurczami mięśni. Jedna z hipotez mówi, że było to spowodowane wydłużonym czasem relaksacji odnotowanym w fibromialgii. Kiedy mięsień nie jest zrelaksowany pomiędzy skurczami, mikrokrążenie mięśnia może być naruszone.

Gdy mikrokrążenie i metabolizm mięśnia są naruszone, ból mięśni może powstać w pracy, ale pacjenci z fibromialgią mają ból w spoczynku, jak również rozległe bóle i allodynię, które nie mogą być wyjaśnione przez wyniki biopsji mięśni. Ból nie może być wyjaśnione przez ustalenia biopsji mięśni, jeśli stan centralnej sensytyzacji nie istnieje .

Farmakologiczne analizy bólu w fibromialgii wykazały, że pacjenci byli wszyscy wolni od bólu po blokadzie zewnątrzoponowej . Ból spoczynkowy ustąpił, podobnie jak punkty tkliwe.

Wpływ dożylnego wlewu morfiny, lidokainy, ketaminy i placebo analizowano u 18 pacjentów. Tylko dwóch pacjentów zareagowało na placebo. Trzynastu zareagowało na jeden lub kilka leków, ale nie na placebo. Tylko trzech pacjentów nie zareagowało na żaden lek ani na placebo. Trzynastu pacjentów zareagowało na ketaminę, która blokuje receptory NMDA (N-metylo-d-asparaginian). Wskazuje to na centralną sensytyzację jako ważny czynnik w fibromialgii i prawdopodobieństwo, że różni pacjenci z fibromialgią prawdopodobnie mają różne mechanizmy bólowe .

Sörensen i wsp. badali eksperymentalnie wywołany ból mięśni przez infuzję hipertonicznej soli fizjologicznej i wykazali, że hiperalgezja w fibromialgii jest obecna w mięśniach fibromialgii bez bólu. W płynie mózgowym stężenie substancji P jest wyższe u chorych na fibromialgię niż w grupie kontrolnej, a wyniki te zostały potwierdzone przez Russella .

Badania biopsji mięśni wykazują, że nie ma specyficznych zmian rozstrzygających o fibromialgii. Jednak włókna zjedzone przez mole, poszarpane czerwone włókna i atrofia włókien typu 2 wskazują, że mięśnie są zaangażowane w patogenezę fibromialgii. Wspomniane badania wskazują, że regulacja mikrokrążenia jest zaburzona w fibromialgii w sposób, który może prowadzić do sensytyzacji nocyceptorów śródmięśniowych. Mój wniosek z badań nad metabolizmem mięśni w fibromialgii jest taki, że istnieje defekt, który nie jest widoczny w spoczynku i kiedy pacjent pracuje z submaksymalnym obciążeniem, ale jest widoczny przy maksymalnym obciążeniu i przy statycznym skurczu.

Mechanizmy bólu nie są takie same u wszystkich pacjentów z fibromialgią. Być może to nas wszystkich dezorientuje, ponieważ różni pacjenci z fibromialgią są widziani w zależności od tego, czy pracujemy na oddziale reumatologii, w praktyce ogólnej czy w klinice psychiatrycznej.

Jednakże u większości pacjentów występuje stan centralnej sensytyzacji. U tych pacjentów zmiany w mięśniach, takie jak zmiany mitochondrialne, zmiany w mikrokrążeniu i/lub zmiany w metabolizmie mięśni, mogą uwrażliwiać nocyceptory mięśniowe i w ten sposób powodować ból, zmęczenie i osłabienie mięśni.

Ważne jest, abyśmy zrozumieli wpływ innych mechanizmów bólu przewlekłego, takich jak szlaki hamujące i ułatwiające ból oraz korowe i podkorowe procesy zaangażowane w powstawanie bólu przewlekłego. Badania zarówno czynników obwodowych jak i centralnych będą konieczne zanim osiągniemy pełne zrozumienie bólu w fibromialgii.