Do Redaktora: Buprenorfina w postaci podjęzykowej jest częściowym agonistą opiatowym, który został zatwierdzony w różnych krajach do leczenia uzależnienia od opioidów. Nielegalne przekierowanie buprenorfiny, w wyniku którego jest ona wstrzykiwana pozajelitowo, oraz następstwa medyczne zostały zgłoszone przez różnych autorów. 1 , 2

Widzieliśmy kilka przypadków pacjentów, którzy nadużywali buprenorfiny podawanej dożylnie i dotętniczo, a my przedstawiamy jeden taki przypadek. Jest to kobieta w połowie lat czterdziestych, która zgłosiła się do przyjęcia, skarżąc się na niewyraźne widzenie po sesji nadużywania buprenorfiny przez wstrzyknięcie do naczyń szyjnych. W przeszłości, od 17 roku życia, kobieta nadużywała opioidów i była od nich uzależniona, głównie od heroiny podawanej dożylnie. Okresy abstynencji występowały tylko wtedy, gdy była w rezydenckich programach leczenia narkotyków. W 2003 r. lekarz rodzinny rozpoczął u niej leczenie buprenorfiną podjęzykową (Subutex®). Szybko jednak zaczęła używać Subutexu® dożylnie, aby osiągnąć haj. Opisała zmielenie 1-3 tabletek Subutex® na receptę do postaci proszku, zmieszanie go z gorącą wodą, a następnie wstrzyknięcie go dożylnie. Zaprzeczyła dodawaniu innych substancji do mieszaniny. Kiedy napotkała trudności z dostępem żylnym, zaczęła używać lewej tętnicy promieniowej. Dwa miesiące przed przyjęciem do szpitala zaczęła zlecać znajomemu wstrzyknięcia do naczyń szyjnych, zarówno do żyły szyjnej, jak i tętnicy szyjnej. Miało to miejsce ponad 10 razy, ostatnio kilka dni przed przyjęciem do szpitala. Następnie zgłosiła początek niewyraźnego widzenia, które zmieniało się i słabło.

Jej inne problemy medyczne obejmowały historię podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Nie miała historii nadciśnienia, cukrzycy ani poprzednich udarów. Badanie neurologiczne przy przyjęciu było w granicach normy. Została oceniona przez okulistę, który nie wykrył żadnych nieprawidłowości. Wywiad psychiatryczny ujawnił historię zgodną z uzależnieniem od opioidów, ale bez innych jawnych zaburzeń psychicznych. Jednak pacjentka doświadczała objawów odstawienia opioidów i głodu narkotykowego i była stosunkowo mniej zaniepokojona swoimi problemami. Mini-Mental State Examination (MMSE) wynosiło 25/30. Przeprowadzono Montrealską Ocenę Poznawczą (Montreal Cognitive Assessment, 3), która okazała się czuła w badaniach przesiewowych w kierunku łagodnych zaburzeń poznawczych. Wynik 24/30 jest zgodny z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi. W szczególności, miała trudności z kopiowaniem rysunku kostki i zegara ( Rysunek 1 ), co sugeruje zaangażowanie systemu wizualno-przestrzennego. Inne obszary funkcjonowania poznawczego, w tym pamięć, były w dużej mierze nienaruszone.

MRI wykazał kilka ognisk hiperintensywności T 2 i FLAIR w płatach skroniowych i ciemieniowych obustronnie, a także w prawym płacie czołowym. Istniała odpowiednia hiperintensywność tych ognisk na obrazowaniu ważonym dyfuzją, które były zgodne z wielokrotnymi zawałami zatorowymi ( Figura 2 i Figura 3 ).

Zaburzenia widzenia, opisane jako niewyraźne i zmienne trudności w widzeniu, ustąpiły podczas pobytu w szpitalu. Została wypisana na podstawie obserwacji z udziałem osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych i neuropsychiatrii.

Komentarz

Nadużywanie leków dożylnych wiąże się z wieloma problemami medycznymi; pozajelitowe (zarówno dożylne, jak i dotętnicze) wstrzyknięcia do tętnicy szyjnej mogą bezpośrednio i pośrednio prowadzić do uszkodzenia naczyń i miąższu mózgu. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie znaleźliśmy informacji o zjawisku zatorowym związanym z podawaniem parenteralnym burprenorfiny. Bardzo interesujące jest również spostrzeżenie, że tak poważne wyniki badań radiologicznych nie korelowały współmiernie z istotnymi, jawnymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Zamiast tego objawy kliniczne wydawały się ustępować z czasem.

Wielokrotne zawały zatorowe w mózgu były związane z miażdżycą łuku aorty, migotaniem przedsionków, śluzakiem i tętniakiem przedsionka, kardiomiopatią, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, tętnicy szyjnej i procedurami kardiochirurgicznymi. 4 Obraz zawału zależy od obciążenia zatorowego, rodzaju, składu i wielkości cząstek. Do takich cząstek należą pęcherzyki powietrza, cząstki zwapniałe, tkanka fibroelastomiczna i płytkowe cząstki fibryny. 5 Stąd można wnioskować, że wielkość cząstek i składniki zmielonej buprenorfiny oraz użyta woda mogą mieć wpływ na zawał zatorowy. Można sobie wyobrazić, że duże wstrzyknięcie sproszkowanego leku może spowodować deszcz cząstek zatorowych w mózgu.

Nie zawsze byłoby możliwe rozróżnienie, czy zjawisko zatorowe jest spowodowane przez lub związane z podostrym zapaleniem wsierdzia tego pacjenta lub parenteralną buprenorfiną lub obiema tymi substancjami, co, naszym zdaniem, jest najbardziej prawdopodobne w tym przypadku. Ponadto, czasowo jest prawdopodobne, że wielokrotne epizody wystąpiły w ciągu kilku miesięcy, a następstwa neuropsychiatryczne i radiologiczne były spowodowane kumulacją wielu kolejnych urazów. Potrzebne są dalsze badania, aby zrozumieć etiologię, patofizjologię i leczenie zatorowości wielocząsteczkowej spowodowanej wewnątrznaczyniowym wstrzykiwaniem substancji. Zalecamy również, aby pacjenci, którzy nadużywają substancji pozajelitowo i prezentują objawy neuropsychiatryczne, przeszli szczegółową ocenę neuropsychiatryczną, w tym odpowiednie badania obrazowe.

.